MODULO PER DISPONIBILITÀ IN QUALITÀ DI PRESIDENTE O COMMISSARIO ESAMI DI STATO CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE
SECONDARIA SUPERIORE NELLE SCUOLE STATALI E NON STATALI – A.S. 2013/2014 Al Dirigente dell’Ufficio Scolastico Provinciale Ufficio XII Ambito Territoriale per la Provincia di …...……… Ufficio Esami di Stato
Il/La sottoscritto/a______________________________________________________________________
Nato/a a_______________________________________ (_______) il ____________________________
Residente a ________________________Via________________________________________________
Tel._________________________Cell.____________________________________________________
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CHIEDE
Di essere nominato/a Presidente / Commissario nei prossimi Esami di Stato in sostituzione di componenti di nomina ministeriali per le seguenti classi di concorso:_____________________________
DICHIARA
- Di non aver subito condanne penali,ne avere procedimenti penali in corso;
- Di non aver subito provvedimenti disciplinari, né averne in corso;
- Di essere in possesso del Diploma di Laurea in ______________________________________________
conseguito il __________presso l’Università degli Studi di______________________con voti ________
- Di essere in possesso dell’Abilitazione all’insegnamento per la/le classi di concorso _________________
conseguita/e con:
Concorso Ordinario________________________- Concorso riservato ____________________________
SISS- SILSIS – COBASLID_________________ - D.M.85/2005
____________T.F.A._______________
Con votazione___________data di conseguimento____________presso___________________________
- Di prestare e/o aver prestato servizio di insegnamento nel corrente anno scolastico presso Istituti di istruzione secondari di 2^ grado e precisamente:
Istituto Statale/Paritario _________________________materia di insegnamento ____________________
Classi terminali_______classi non terminali_______supplenze annuali________Suppl. temp.__________
- Di avere prestato servizio di insegnamento nell’ A.S. 2012/2013 Ist.Istr. sec. di 2^ grado e precisamente:
Istituto Statale/Paritario__________________________materia di insegnamento____________________
- Di avere prestato servizio di insegnamento nell’ A.S. 2011/2012 Ist.Istr. sec. di 2^ grado e precisamente.
Istituto Statale/ Paritario__________________________materia di insegnamento___________________
- Eventuali precedenti incarichi nelle Commissioni esami di stato:
A.S._____________________Presidente_____Commissario _____ presso_________________________
A.S. ____________________ Presidente_____Commissario______presso_________________________
A.S._____________________Presidente_____ Commissario_____ presso_________________________
Il/La sottoscritta _____________________________________________dichiara inoltre di essere a conoscenza delle vigenti disposizioni relative alle indennità e ai compensi spettanti in merito alla nomina eventualmente conferita, dichiara altresì di conoscere le nuove disposizioni che regolano lo svolgimento dell’esame di stato C.M. n° 29 del 13/02/2014 e ulteriori modificazioni e integrazioni.
Data_____________ Firma___________________________
* Obbligatorio indicare il numero di telefono o cellulare.
