La dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello viene resa ai sensi e con le forme di cui agli artt.46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, e deve essere corredata, a pena di esclusione, da copia di documento d’identità in corso di validità, del sottoscrittore. Si applicano a tal fine, l’art. 35 e l’art. 45, comma 3, del D.P.R. 445/2000.
Essa deve essere compilata e sottoscritta dal legale rappresentante in caso di concorrente singolo; nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi deve essere resa da ciascun concorrente che costituisce o che costituirà il raggruppamento temporaneo di imprese di cui all'art. 34, comma 1, lett. d).
AL COMUNE DI BELSITO PIAZZA MUNICIPIO 13 87030 BELSITO CS
OGGETTO: Richiesta di partecipazione gara affidamento servizio di riscossione volontaria e coattiva ICI, TARSU, Proventi servizio idrico e coattiva sanzioni amministrative, ivi comprese sanzioni violazione codice della strada
Il sottoscritto ______________________________________________________________ nato a _________________________, il _______________________, residente nel Comune di __________________________, Provincia _______________, Stato __________________, Via/Piazza ____________________________________________________________, in qualità di (barrare la casella che interessa)
Titolare
rappresentante legale
procuratore
della Ditta ______________________________________________________________________, con sede nel Comune di ______________________, Provincia ____________________, Stato_____________________________, Via/Piazza ____________________________, con codice fiscale numero ______________________________ e con partita I.V.A.
numero_________________________, telefono ___________________, fax _________;
Posizione INAIL________________________________________________________
Posizione INPS ___________________________________________________________
Codice di attività (relativamente all’attività principale) _____________________________
CHIEDE
1. di partecipare alla gara in oggetto come (indicare la tipologia di impresa):
concorrente singolo;
capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art. 34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.;
mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese di cui alla lettera d) dell’art.
34, comma 1, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.;
operatore economico, ai sensi dell'art. 3, comma 22, del D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________
2. di essere ammesso alla gara di cui all'oggetto e, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m. e i., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste,
DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i:
1. di essere iscritto nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di _________________________________________________, per attività inerenti il tipo del servizio in appalto ed attesta i seguenti dati:
_ numero d’iscrizione:...
_ data d’iscrizione:...
_ durata della Ditta / data termine: ...
_ forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa):
ditta individuale
società in nome collettivo
società in accomandita semplice
società per azioni
società in accomandita per azioni
società a responsabilità limitata
società cooperativa a responsabilità limitata
società cooperativa a responsabilità illimitata
consorzio di cooperative
consorzio stabile
altro _____________________________________________________________;
- organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, esatte generalità, nonché poteri loro conferiti
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________;
- indicare anche, se presenti, i soggetti cessati dalla carica negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del bando di gara e la data della loro cessazione:
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
o ________________________________________________________________
ovvero,
nel caso di operatore economico, ai sensi dell'art. 3, comma 22, del D.Lgs. n. 163/2006, stabilito in altro Stato membro, costituito conformemente alla legislazione vigente nel proprio Paese, di essere
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________
2. che possiede l'iscrizione all'Albo Ministeriale dei soggetti abilitati ad effettuare attività di liquidazione e di accertamento dei tributi e quelle di riscossione delle entrate degli Enti Locali, previsto dall'art. 53 del D. Lgs. 446/1997 come disciplinato dal D.M. 289/2000 e s.m.i. e dalla legge 28/01/2009 n. 2 e s.m.i.;
3. che ha un capitale sociale di € __________________________adeguato alla normativa vigente;
4. di non trovarsi in nessuna delle cause di esclusione previste dall’art.38, comma 1, del D.Lgs.
n.163/2006 e s.m.i ed in particolare;
5) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
6) di non aver commesso infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio oppure
____ di aver commesso le seguenti infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio
(indicare la fattispecie)_____________________________________________________
Nota bene: ai fini dell’esclusione del concorrente la valutazione della gravità dell’infrazione accertata spetta alla stazione appaltante ai sensi dell’art. 38 d.lgs. 163/2006;
7) l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;
8) di non aver reso false dichiarazioni, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito al possesso dei requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
9) ___ di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti
oppure
____ di aver commesso le seguenti violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nota bene: la valutazione della gravità della violazione accertata spetta alla stazione appaltante ai sensi dell’art. 38 d.lgs. 163/2006;
10) di essere in regola con quanto previsto dalla legge 68/99 (norme per il diritto al lavoro dei disabili) e in particolare (barrare l’ipotesi che interessa):
(nel caso l’impresa abbia meno di 15 dipendenti), dichiara che il numero complessivo di dipendenti è __________________________;
(nel caso l’impresa occupi da 15 fino a 35 dipendenti e non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), dichiara che il numero complessivo di dipendenti è _________________________ e di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta legge;
(nel caso l’impresa occupi più di 35 dipendenti oppure abbia da 15 a 35 dipendenti ed abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000), dichiara di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla predetta legge ed allega apposita certificazione rilasciata dagli uffici competenti in data non anteriore a sei mesi dalla data di presentazione dell’offerta;
ovvero
dichiara che persiste immodificata la situazione relativa agli obblighi di cui alla legge 68/1999, a suo tempo certificata dalla originaria attestazione dell’ufficio competente;
11) di non aver subito sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4/7/2006, n. 223, convertito con modificazioni, con la legge 4/8/2006 n. 248;
12) ___ di non essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203
oppure,
____ che, pur essendo stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13/05/1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/07/1991, n. 203, ha denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24/11/1981, n. 689;
14)di non trovarsi in situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con nessuna impresa partecipante alla presente procedura
oppure
_____ di trovarsi in situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile con la/e seguente/i impresa/e ________________________________ partecipante/i alla presente procedura e di aver formulato autonomamente l’offerta;
Nota bene: la dichiarazione deve essere corredata da documenti, inseriti in separata busta chiusa, utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta.
16. di accettare tutte le condizioni relative al servizio in oggetto e alla svolgimento della relativa gara, indicate nel bando di gara e nel capitolato speciale d'appalto;
17. di applicare pienamente e integralmente ai propri addetti i contenuti economico – normativi della contrattazione nazionale del settore e dei contratti integrativi vigenti, con particolare riferimento al rispetto dei salari minimi contrattuali derivanti dalla stessa;
18. di essere in regola con la normativa in tema di sicurezza per la tutela della vita e della salute dei lavoratori ai sensi del D. Lgs. 81/2008 ed in particolare di aver effettuato il censimento dei rischi, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza, inoltre che la propria organizzazione è adeguata per le prestazioni previste;
19. di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001;
ovvero
___ di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001, ma che il periodo di emersione si è concluso;
20. di non partecipare alla gara in più di una raggruppamento temporaneo o soggetto di cui all’art.
34, comma 1, lettere d), del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., ovvero di non partecipare simultaneamente in forma individuale ed in raggruppamento temporaneo di imprese;
21. di non essere incorsa in disdette e/o decadenze di contratti da parte della stazione appaltante o di altri enti pubblici a causa di inadempienze contrattuali nel triennio antecedente la pubblicazione del presente bando;
22. di possedere la certificazione di qualità ISO 9001:2000 per l'accertamento e la riscossione dei tributi locali oggetto di gara;
23. dichiara di avere svolto nel triennio 2007-2009 e per l’intero triennio, i servizi di riscossione volontaria e coattiva dell’I.C.I. e della T.A.R.S.U. almeno in 5 Comuni appartenenti alla Classe V di cui all’art. 2, c. 1, D.Lgs. n. 507/93 (fino a 10.000 abitanti);
24. di aver realizzato nel triennio 2007-2009 un volume di affari annuo per attività di riscossione non inferiore a €. 100.000,00);
25. dichiara di impegnarsi a corrispondere all’Ente una anticipazione pari almeno al 50% delle somme relative a ciascuna entrata volontaria riscossa nell’anno precedente, secondo le modalità di cui al capitolato.
FIRMA __________________________________
SOLO NEL CASO DI RAGGRUPPAMENTI D'IMPRESE DI CUI ALLA LETTERA D) DELL'ART. 34, COMMA 1, DEL D. LGS. N. 163/2006 S.M.I., AI SENSI DELL'ART. 37 DEL D.LGS. N. 163/2006 S.M.I.:
nel caso di R.T.I. non ancora costituite
_ che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti (indicare denominazione e sede legale)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
le quali si impegnano, ai sensi dell'art. 37, comma 8, del D. Lgs. 163/2006, in caso di aggiudicazione, a costituirsi in raggruppamento entro la data di stipula del contratto, ovvero nel caso di inizio del servizio anticipato entro la data di inizio della prestazione, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa qualificata come capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;
_ che il tipo di raggruppamento che si intende costituire è il seguente (indicare l’impresa mandataria e le mandanti, nonché le rispettive quote di partecipazione al raggruppamento):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_ che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del presente appalto saranno suddivise fra le imprese del raggruppamento, sulla base delle percentuali corrispondenti alle rispettive quote di partecipazione al raggruppamento stesso, nel seguente modo:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_ che vengono assicurati i requisiti minimi relativi alla capacità tecnico – professionale nel seguente modo :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
nel caso di R.T.I. già costituite
_ che la partecipazione alla gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti (indicare denominazione e sede legale)
________________________________________________________________________
come da contratto di mandato collettivo speciale e dalla procura di cui all'atto pubblico in data _______________________ n. ________ di repertorio ricevuto dal not. Dott.
________________ o da scrittura privata autenticata registrata a ____________________
il _______________ al n. _________
_ che, in caso di aggiudicazione, le prestazioni oggetto del presente appalto saranno suddivise fra le imprese del raggruppamento, sulla base delle percentuali corrispondenti alle rispettive quote di partecipazione al raggruppamento stesso, nel seguente modo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. che il numero di fax al quale la stazione appaltante potrà inviare tutte le comunicazioni
attinenti la procedura di gara in oggetto (compresa l'eventuale richiesta di cui all'art. 48 del D.Lgs.
n° 163/2006) è il seguente: _________________
Data ________________ FIRMA
___________________________________________
NB. Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità. In tale caso la firma non dovrà essere autenticata, ai sensi del D.P.R. n.445/2000.
