CITTA DI ERCOLANO CITTA METROPOLITANA D I N A P O L I SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI E SCOLASTICI

(1)

Ufficio Servizi Sociali Via Marconi n° 39 80056 Ercolano (NA) Tel. 081/7881473 –Telefax 081/7881468 C.F. 80017980634 – P.I. 01546501212

CITTA’ DI ERCOLANO

CITTA’ METROPOLITANA D I N A P O L I

SERVIZI SOCIO-ASSISTENZIALI E SCOLASTICI

All. B) Spettabile Ufficio di Piano Ambito N.29 Comune di Ercolano DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA LUDOTECA PER LA PRIMA INFANZIA

(COMPILARE LA DICHIARAZIONE IN CARATTERE STAMPATELLO) (barrare le voci che interessano)

IL /LA SOTTOSCRITTO/A

__________________________________________________________________________

(cognome e nome) In qualità di:

 genitore

 esercente la potestà genitoriale

FA RICHIESTA DI AMMISSIONE ALLA LUDOTECA PRIMA INFANZIA PER IL/LA BAMBINO/A

_________________________________________________________________________

(cognome e nome)

nato/a a___________________________________ il_______________________________

residente_____________________________via___________________________________

cittadinanza ___________________________

(2)

:DICHIARA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’

ai sensi degli artt. 46, 47 e dell’art.3 (qualora cittadino straniero UE o extra UE) del DPR 445/2000 “Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa”

DATI RELATIVI ALLA MADRE DATI RELATIVI AL PADRE

Cognome e Nome:___________________

nata a___________________________

il_____/______/______

residente a_______________________

in via_____________________________

tel:______________________________

mail:______________________________

C.F.________________________________

Cognome e Nome:___________________

nato a___________________________

il_____/______/______

residente a_______________________

in via_____________________________

tel:______________________________

mail:______________________________

C.F.________________________________

(3)

A) COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE

N.B. Per nucleo familiare si intende la famiglia anagrafica. Si deve fare riferimento alle persone che compongono il nucleo familiare del bambino alla data di scadenza del bando.

Cognome e Nome Data e luogo di nascita Ruolo (padre, madre ...)

A.1) SITUAZIONE FAMILIARE (barrare con una X)

 presenza di un solo genitore che si occupa del minore,

 genitori separati/divorziati,

 condizione di disagio socio-economico e familiare accertata dal Servizio Sociale territoriale.

A.2) FRATELLI (barrare con una X)

 n °______ figli a carico;

 presenza di gemelli.

(4)

B) SITUAZIONE LAVORATIVA DEI GENITORI

LAVORO MADRE LAVORO PADRE

 OCCUPATA a tempo pieno (dipendente pubblico o privato)

__________________________________

Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora __________________________________

Indirizzo sede di lavoro

________________________________

Tipo di lavoro svolto

__________________________________

 OCCUPATA a tempo parziale o precario (inferiore a 20 h sett.)

 STUDENTESSA iscritta a

___________________________________

 DISOCCUPATA

iscritta al Centro per l’Impiego di _____________

____________________dal________________

 OCCUPATO a tempo pieno (dipendente pubblico o privato)

__________________________________

Nome e indirizzo Ente o Ditta per cui lavora __________________________________

Indirizzo sede di lavoro

________________________________

Tipo di lavoro svolto

__________________________________

 OCCUPATO a tempo parziale o precario (inferiore a 20 h sett.)

 STUDENTE iscritto a

__________________________________

 DISOCCUPATO

iscritto al Centro per l’Impiego di _____________

____________________dal________________

(5)

C) SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE

ISEE (indicatore situazione economica equivalente) del nucleo familiare è pari a € _______________,

IL/LA SOTTOSCRITTO/A PADRE/MADRE IN CASO DI ASSEGNAZIONE DEL POSTO DICHIARA:

 di aver preso conoscenza delle norme che regolano il funzionamento del Servizio;

 di essere a conoscenza che in caso di assegnazione del posto, la mancata comunicazione entro gg.3 di accettazione del servizio, sarà considerata tacita rinuncia e comporta la cancellazione del nominativo dalla graduatoria;

 di impegnarsi a versare la retta mensile, se dovuta, nella misura prevista in base alla fascia reddituale di appartenenza, entro i primi dieci giorni lavorativi del mese presso la Tesoreria comunale del Comune di Ercolano;

 quanto affermato in ogni parte della presente domanda corrisponde al vero.

ED INOLTRE

 autorizza qualsiasi controllo su stati e fatti personali propri e di terzi dichiarati nella presente domanda;

 è consapevole della responsabilità penale che assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445 del 2000 per falsità in atti e dichiarazioni false e della possibilità di decadenza dall’assegnazione del servizio;

 si impegna a produrre i documenti eventualmente richiesti nell’ambito di tali verifiche.

Allega alla presente la seguente documentazione:

 attestazione ISEE in corso di validità,

 certificato relativo alle vaccinazioni d’obbligo,

 certificato di sana e robusta costituzione fisica del bambino/a.

Allega altresì, copia di un documento di identità in corso di validità.

Autorizzazione e informativa Trattamento dei Dati Personali

Lo scrivente autorizza l’utilizzo di foto o filmati effettuati durante le attività didattiche per eventuali iniziative.

Il richiedente è informato ed autorizza la raccolta dei dati della presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione, ai sensi della L. 196/2013.

Luogo e data In Fede (firma leggibile)

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