TWM-Dati cartelle mediche
La cartella clinica consiste in un diario giornaliero nel quale gli operatori sanitari registrano tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute del paziente, la diagnosi, le terapie, le analisi e gli accertamenti strumentali cui esso viene sottoposto. Si tratta di un documento la cui responsabilità è affidata al medico
nel caso di un paziente ricoverato e che lo accompagna dal suo ingresso alla sua dimissione. Raccoglie gli esami primario del reparto ospedaliero
oggettivi, l'anamnesi del paziente e le attività diagnostico-terapeutiche praticate. La sua compilazione deve essere tempestiva e deve essere conforme alla realtà; un'aggiunta successiva di dati e una sua modificazione sono punibili giuridicamente. La rivelazione della cartella clinica segue i principi del segreto professionale. La conservazione della stessa è affidata al caposala e successivamente, dopo la dimissione del paziente, al direttore sanitario.
Dal menù Anagrafiche, cliccando su Dati cartelle mediche, si accede alla configurazione della cartella medica. La maschera è suddivisa in varie schede:
Modelli
Nella gestione delle cartelle mediche in cartella, oltre alla documentazione, possono essere inseriti a vario titolo o per obbligatorietà dei moduli specifici.
Tali moduli possono essere allegati alla cartella selezionata e posizionati in fondo ad essa ( consenso, privacy ) oppure non figurare in cartella, come la documentazione uso ufficio.
I modelli si possono importare dal proprio pc: cliccare sul tasto Sfoglia per individuare il file e successivamente su Carica file. Per eliminare un modello dalla lista cliccare sul pulsante di cancellazione.
Per ulteriori informazioni su come importare file vedi la sezione: Come caricare un file.
Schede cartella
La scheda Schede cartella consente di gestire le schede configurabili delle cartelle cliniche. Le schede configurabili possono essere inserite nell'indice della cartella clinica di un reparto, specificando come tipo di sezione Scheda personalizzata oppure Tabella. La funzionalità delle schede cartella configurabili viene solitamente utilizzata per configurare le schede di anamnesi e di esame obiettivo, ma può essere utilizzata per qualsiasi informazione relativa al ricovero che deve essere in cartella clinica.
Nella lista delle schede cartelle, per effettuare delle modifiche cliccare su Per cancellare una scheda cliccare sul pulsante di cancellazione
.
Per creare una nuova scheda cliccare su Crea nuova scheda ed inserire i dati richiesti dal sistema.
Codice: È un campo alfanumerico, serve per poter individuare in maniera univoca la scheda e serve inoltre per determinare l'ordinamento in presenza di altre schede .
Nome: È un campo alfanumerico dove la scheda viene nominata per essere riconosciuta quando si effettua la selezione per la ricerca con i menù a tendina ed è quello che comparirà nella cartella clinica medica (univoco)
Reparti: Campo obsoleto, il collegamento della cartella al reparto viene effettuato direttamente nella funzione Reparti del menù Anagrafiche, nella scheda Sezioni cartella. È mantenuto per avere compatibilità con le versioni dell'applicativo più datate presso alcune Organizzazioni.
Compilare entro (ore): Indica l'obbligatorietà della compilazione della cartella entro il numero di ore inserite nel campo (la procedura genera un alert in caso di mancata compilazione della scheda). Il campo può essere compilato se ci sono obblighi di legge che ne prescrivono l'obbligatorietà.
Compilare ogni (giorni): Indica l'obbligatorietà della compilazione della cartella ad intervalli di giorni, il cui numero è inserito nel campo (la procedura genera un alert in caso di mancata compilazione della scheda). Il campo può essere compilato se ci sono obblighi di legge che ne prescrivono l'obbligatorietà.
Formato: Permette di selezionare il tipo di scheda: scheda o tabella. I campi di ogni tabella possono essere configurati nella scheda Campi Cartella.
Intestazione: Permette di inserire un testo che apparirà in cima alla scheda. Possono essere inserite, per esempio, delle istruzioni di compilazione.
Questo testo non appare nella cartella clinica stampata.
Piè di pagina: Permette di inserire un testo che apparirà in fondo alla scheda. Si può inserire qui, per esempio, una legenda esplicativa del contenuto della scheda. Questo testo non appare nella cartella clinica stampata.
Una volta inseriti i dati necessari cliccare su Salva se si vuole confermare la nuova scheda oppure su Annulla se l'inserimento non è corretto.
Campi cartella
Una volta inserita la scheda occorre popolarla, e questo si può fare tramite la scheda Campi cartella. Questa scheda consente di gestire i campi che compaiono nelle schede cartella configurabili: aggiungere, modificare e/o cancellare.
Dal menu a tendina Schede e modelli selezionare la scheda che si vuole configurare. Se ci sono campi già creati vengono visualizzati nel formato elenco tutti quelli già inseriti. Per inserire nuovi campi cliccare su Aggiungi nuovo campo alla scheda.
La tabella che segue permette di gestire i campi che ne fatto parte. Ciascun campo ha un codice, un nome, un tipo ed un contenuto.
Codice: Il codice rappresenta il numero di campo progressivo dell'elemento della cartella. Il campo è di tipo alfanumerico e serve per l'ordinamento del campo nella scheda cartella. pertanto occorre prestare attenzione alla numerazione, in quanto poi sarà quasi impossibile riordinarli, per cui è consigliabile dare un intervallo di numerazione abbastanza capiente, ad esempio :
0001 (1° campo) 0005 (2° campo) 0010 (3° campo) …
Nome: Rappresenta il nome del campo ed è quello che verrà riportato in cartella clinica.
Tipo: permette di stabilire la modalità con la quale viene compilato il campo; è un campo fondamentale e la sua tipologia può essere selezionata tramite un menù a tendina. Per i dettagli si veda la Tabella 1 di sotto riportata.
Contenuto: Il contenuto rappresenta il valore da inserire ed è collegato al tipo di dato immesso. Ad esempio se il tipo di dato è casella di scelta multipla o singola, potrebbe contenere le opzioni di scelta.
A capo: Indica se il campo deve essere mostrato su una nuova riga. Se questa opzione non è selezionata, i campi vengono mostrati uno di seguito all'altro, fino alla larghezza dello schermo.
Obbligatorio: Indica l'obbligatorietà dell'elemento in fase di inserimento ( se non compilato in fase di controllo il sistema genera dei messaggi di mancata compilazione)
Non in Cartella: Se spuntata la casella di questa opzione significa che quel campo in fase di stampa della cartella clinica non deve comparire.
Esempio di alcuni campi caricati per la scheda ANAMNESI ANESTESIOLOGICA :
Per eliminare un campo esistente cliccare sul pulsante di cancellazione .
Una volta concluso l'inserimento dei dati cliccare su Salva per confermare o Annulla per annullare.
Il sistema permette di caricare i campi con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella scheda Campi. Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo Come importare i dati mediante foglio di Excel. È anche possibile scaricare i campi già inseriti cliccando su Esporta file Excel dei campi.
Tabella 1
Tipo di campo ( agg.30/11/2016 )
Cosa appare nella cartella Contenuto
Campo di testo Una casella in cui scrivere un breve testo Testo che viene mostrato come suggerimento Campo di testo
più largo
Una casella in cui scrivere un testo un po' più lungo Testo che viene mostrato come suggerimento
Campo di testo su più righe
Una casella in cui scrivere alcune brevi righe di testo Testo che viene mostrato come suggerimento
Campo di testo più largo e su più righe
Una casella in cui scrivere alcune righe di testo un po' più lunghe Testo che viene mostrato come suggerimento
Campo a crocetta Una testo fisso che riporta a fianco un quadratino che permette di mettere una crocetta
Testo che viene mostrato come suggerimento
Più campi a crocetta, a scelta multipla, in verticale
Alcune frasi di testo fisse, mostrate una sotto l'altra, ciascuna delle quali è selezionabile.
Le singole frasi di testo separate da un punto e virgola
Più campi a crocetta, a scelta multipla, in orizzontale
Alcune frasi di testo fisse, mostrate una di fianco all'altra, ciascuna delle quali è selezionabile.
Le singole frasi di testo separate da un punto e virgola
Più campi a crocetta, a scelta singola, in verticale
Alcune frasi di testo fisse, mostrate una sotto l'altra, tra le quali è possibile selezionare solo una frase alla volta.
Le singole frasi di testo separate da un punto e virgola
Più campi a crocetta, a scelta singola, in orizzontale
Alcune frasi di testo fisse, mostrate l'una di fianco all'altra, tra le quali è possibile selezionare solo una frase alla volta.
Le singole frasi di testo separate da un punto e virgola
Selezione singola da un elenco a tendina
Un lista di selezione che mostra alcune voci; è possibile selezionarne una sola
Le singole voci separate da un punto e virgola
Data Una data che si può scrivere nel formato gg/mm/aaaa oppure selezionare da un calendario
Testo che viene mostrato come suggerimento
Data e ora Una data e ora, che si può scrivere nel formato gg/mm/aaaa hh:
mm oppure selezionare da un calendario ed un elenco di ore.
Testo che viene mostrato come suggerimento
Numero intero Un numero senza la virgola Testo che viene mostrato come suggerimento
Numero con la virgola
Un numero decimale Testo che viene mostrato come suggerimento
Separatore tra gruppi di campi
Uno spazio di separazione. Questo tipo di campo non permette di scrivere nulla e viene solo usato per inserire una spaziatura tra i campi
Titolo in evidenza Un titolo. Questo tipo di campo non permette di scrivere nulla e viene solo usato per inserire un titolo in evidenza tra i campi
Testo che viene mostrato come suggerimento
Etichetta Una frase di testo. Questo tipo di campo non permette di scrivere nulla e viene solo usato per inserire una frase (per esempio un testo esplicativo o una legenda) tra i campi
Il testo scritto sotto l'etichetta.
Campo di testo con frasi suggerite
Una casella nella quale si può scrivere una riga di testo o selezionare una delle frasi suggerite. Le frasi suggerite selezionate possono essere modificate.
Le singole frasi suggerite separate da un punto e virgola
Firma Firma elettronica attraverso l'inserimento di un nome utente ed una password
Testo che viene mostrato come suggerimento
Immagine Mostra una immagine nella cartella. L'immagine deve essere stata precedentemente caricata sul server di TaleteWeb.
Percorso completo del file sul server di TaleteWeb. Se viene indicato solo il nome di file, l'immagine verrà cercata nella cartella /Images del server.
Data di avviso - alert
Una data che si può scrivere nel formato gg/mm/aaaa oppure selezionare da un calendario. Nel giorno impostato, all'apertura della cartella viene mostrato un messaggio di avviso
Testo che viene mostrato come suggerimento
Firma grafometrica
Usa la penna per firmare il documento digitale come sulla carta (ric hiede l'integrazione di TaleteWeb con un servizio di firma grafometrica, venduto separatamente)
Allegati Possibilità di caricare allegati alla cartella Testo che viene mostrato come suggerimento
Foto Possibilità di caricare una foto Testo che viene mostrato come suggerimento
Esempi di campi con varie tipologie :
Scale di valutazione
Le scale di valutazione sono l'insieme dei questionari necessari alla valutazione complessiva dell'assistito. Il sistema contiene un insieme di scale di valutazione pronte per l'utilizzo. Le scale di valutazione appariranno nella relativa cartella nella scheda Valutazioni. 'E possibile inserirne altre o modificare quelle esistenti.
Per selezionare una scala già presente in anagrafica cliccare sulla finestra a tendina Seleziona scala di valutazione, digitare parte del nome della scala, il sistema attiva una ricerca rapida degli elementi contenenti le lettere digitate; una volta individuata cliccare sulla scala richiesta.
Per modificare una scala di valutazione, una volta selezionata eseguire i cambiamenti necessari e alla fine salvarli cliccando sul tasto Salva. Attenzione: se non si completa l'operazione di salvataggio i dati inseriti e le modifiche andranno perse, accertarsi pertanto che compaia il messaggio e la scritta in verde "salvataggio effettuato".
Per eliminare del tutto una scala di valutazione, cliccare su Elimina. Attenzione: un messaggio avvisa, prima della cancellazione definitiva dell'impossibilità di recuperare i dati e chiede quindi la conferma del comando.
Inserimento di una nuova scala di valutazione.
Per inserire una nuova scala cliccare su Nuova.
Ogni scala ha una categoria, un codice, un nome, alcune impostazioni, e uno o più reparti in cui viene utilizzata. Il codice viene utilizzato solo ai fini dell'ordinamento. Il nome della scala è quello che comparirà nella cartella. Le valutazioni vengono mostrate raggruppate per categoria.
Per ciascuna scala è possibile indicare se la sua compilazione è obbligatoria, ed eventualmente una frequenza (in giorni): le scale la cui compilazione è obbligatoria e non sono state ancora compilate, oppure devono venire (in base alla frequenza indicata) compilate di nuovo, vengono segnalate nello scadenzario.
L'opzione punteggio crescente consente di indicare se un punteggio crescente nella scala è considerato un miglioramento o un peggioramento del paziente. Se un punteggio più alto indica un paziente migliorato, selezionare questa opzione; se un punteggio più alto indica un peggioramento del paziente, deselezionarla.
È anche possibile indicare se la compilazione è obbligatoria alla dimissione del paziente e se si deve ignorare il calcolo del punteggio totale.
A questo punto è necessario salvare per poter continuare a inserire ulteriori dati, cliccando sul tasto Salva.
È possibile caricare dei file allegati alla scala di valutazione: per esempio, il questionario stampabile (ai fini della compilazione manuale) o le istruzioni di compilazione. Questi allegati saranno disponibili per il download nella stessa maschera in cui si compila la scala. Per ulteriori dettagli su come caricare file allegati vedere la sezione: Come caricare un file.
Il passaggio successivo è l'inserimento delle singole voci della scala di valutazione.
La prima scheda DOMANDE permette di selezionare una delle domande o di aggiungere una nuova. La tabella che segue permette di gestire le voci della scala selezionata. Per aggiungere una nuova domanda cliccare su Aggiungi nuovo elemento.
Ciascuna domanda ha una categoria, un codice, un testo, le possibili risposte e l'opzione d'indicare se la risposta è obbligatoria. Le voci vengono mostrate raggruppate per categoria. Il codice viene utilizzato per stabilire l'ordinamento delle voci; il testo è quello che verrà riportato al momento della compilazione. Al termine dell'inserimento cliccare su Salva per confermare l'inserimento oppure su Annulla per cancellare le modifiche. A questo punto si apre una tabella che consente di inserire le possibili risposte.
Per ciascuna possibile risposta si indica un codice (utilizzato per l'ordinamento delle risposte), un testo, e il valore numerico della risposta; il valore può essere anche un numero decimale.
La scheda REPARTI permette di indicare in quali reparti viene utilizzata la scala, negli altri reparti la scheda non sarà visibile.
La scheda FASCE permette di definire fasce di punteggi attribuibili alla presente valutazione. Si inserisce un codice, un nome e i punteggi massimi e minimi.
La scheda PUNTEGGI permette di selezionare una serie di domande e assegnare un punteggio alla media o alla sommatoria del punteggio delle stesse.
Inserire un codice, un nome, una serie di domande da selezionare dal menù a tendina e l'indicazione di se si deve considerare la media o la sommatoria.
Il sistema permette di caricare le scale di valutazione con un altro metodo: scaricando il modello predefinito in Excel presente nella pagina Valutazioni.
Una volta completato è possibile caricarlo dalla stessa pagina secondo le indicazioni riportate nel capitolo: Come importare i dati mediante foglio di Excel E' possibile anche scaricare le scale di valutazione già inserite nel sistema sul proprio pc, cliccando Esporta file excel delle valutazioni.
Per cancellare qualsiasi dell voci presenti nelle schede di valutazione cliccare sul tasto Cancella
Una volta finito di inserire tutti gli elementi necessari, salvarli cliccando sul tasto Salva. Attenzione: se non si completa l'operazione di salvataggio i dati inseriti e le modifiche andranno perse, accertarsi pertanto che compaia il messaggio e la scritta in verde "salvataggio effettuato".
Misurazioni
Attraverso la scheda Misurazioni è possibile inserire nuovi parametri vitali da misurare, ad esempio pressione venosa centrale. Il sistema riporta i parametri vitali più frequentemente utilizzati. Per inserire un nuovo parametro cliccare Misurazioni, successivamente su Inserisci nuova misura. Ciascun a riga della tabella riporta un codice, il nome della misurazione, il tipo, ed i reparti in cui viene utilizzata. Il codice della misurazione viene usato per l'ordinamento; il nome della misurazione è quello che compare in cartella.
Il tipo della misurazione può essere Testo o Numero: nel primo caso si può scrivere a parole l'esito della misurazione, nel secondo caso verrà invece inserito un numero. Solo per i campi di tipo numero sarà possibile visualizzare il grafico con l'andamento delle misure. Se il campo è di tipo numero, si raccomanda di includere nel nome anche l'unità di misura.
Per ciascuna misurazione è possibile selezionare in quali reparti viene utilizzata; negli altri reparti la misurazione non sarà inseribile.
Il processo termina cliccando su Salva per confermare o su Annulla se il dato inserito è errato.
Testi suggeriti
I testi suggeriti sono delle frasi utilizzate con frequenza per descrivere dei processi in maniera standard e omogenea. Cliccare sul menù a tendina e selezionare una delle opzioni per visualizzare i testi suggeriti corrispondenti.
Per inserire un suggerimento cliccare sulla scritta Inserisci nuovo suggerimento, compilare il campo Testo e al termine dell'inserimento premere su Salv per confermare o se l'inserimento non è corretto.
a Annulla
Per effettuare delle modifiche cliccare su Modifica. Per cancellare dei testi suggeriti cliccare sul pulsante di cancellazione È possibile anche esportare i dati in formato Excel, Csv e Word cliccando sulle icone rispettive in alto a destra.
Allegati
La scheda Allegati consente di gestire gli allegati predefiniti della cartella. I file che sono caricati qui verranno inseriti come allegato, nella sezione corrispondente.
Dal menù a tendina selezionare la Sezione, cliccare sul tasto Sfoglia per individuare il file e successivamente su Carica file. Per eliminare un file dalla lista cliccare sul pulsante di cancellazione.
Per ulteriori informazioni su come importare file vedi la sezione: Come caricare un file.
Impossibile rendere {include} La pagina inclusa non è stata trovata.
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