COMUNE di
CASTELFRANCO DI SOTTO
Provincia di Pisa
SETTORE ……Polizia Locale…………
SERVIZIO ……….
Oggetto: Autocertificazione per rilascio contrassegno per accesso nella Zona a Traffico Limitato.
Il/lasottoscritto/a_________________________________________________________________________________
_
prendendo atto che:
1. i dati contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente per finalità connesse al rilascio del permessi Z.T.L., ai sensi del Dlgs.
n°196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, e saranno archiviati ai fini del controllo e della gestione degli stessi;
2. il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini del rilascio dei permessi ed un eventuale rifiuto di conferire le informazioni richieste avrà l’effetto del non rilascio del permesso,
3. tali dati potranno comunque essere comunicati agli organi istituzionali di controllo;
4. l’interessato gode dei diritti conferitigli dagli artt. 7, 8, 9, 10 del Dlgs. n°196/2003 e successive modifiche ed integrazioni,
5. il titolare del trattamento è il Comune di Castelfranco di Sotto nella persona del suo legale rappresentante; il responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore V;
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n°445/2000
DICHIARA
di essere nato/a il________________a_________________________________________________ e di
essere residente
a______________________________________________________________________________________
in
Via/Piazza__________________________________________________________________________n°_________
e di aver diritto al rilascio del contrassegno previsto per il transito e/o la sosta all’interno della Zona a Traffico Limitato di Castelfranco di Sotto, come da Delibera G.M. n°159 del 29/12/2008 e ordinanza n°25 del 12.02.2009, per i seguenti motivi:
a) Nella sua qualità di residente all’interno della Z.T.L. di Castelfranco di Sotto, non avente la disponibilità, a qualsiasi titolo, di un’autorimessa o di un locale privato idoneo allo stazionamento dei veicoli (contrassegno di colore ROSSO);
b) Nella sua qualità di residente all’interno della Z.T.L. di Castelfranco di Sotto, avente la disponibilità di un’autorimessa o di un locale privato idoneo allo stazionamento dei veicoli ubicato in Via/Piazza__________________________________________________n°____ (contrassegno di colore VERDE);
c) Pur non residente all’interno della Z.T.L., per poter accedere all’autorimessa o ad un locale privato idoneo allo stazionamento dei veicoli di propria disponibilità, ubicato in Via/Piazza_________________________________________________________n°______ (contrassegno di colore VERDE);
d) In qualità di esercente attività commerciale o artigianale sita in Via/Piazza ________________________________________________________________________n°________
oppure presso terzi richiedenti le prestazioni (contrassegno di colore VERDE);
(spazio riservato all’UFF.PROTOCOLLO)
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e) per poter rifornire attività e/o esercizi commerciali mediante veicolo abilitato al trasporto di cose/promiscuo.
f) Per il recapito del lavoro a domicilio (contrassegno di colore VERDE) da effettuarsi presso:
- Il/La Sig/ra_____________________________________________________residente in Via/Piazza
________________________________________________________________________n°__________
;
- Il/La Sig/ra_____________________________________________________residente in Via/Piazza
________________________________________________________________________n°__________
.
Per tali motivi il/la sottoscritto/a dichiara di aver diritto al rilascio del corrispondente contrassegno per poter circolare e sostare all’interno della Zona a Traffico Limitato di Castelfranco di Sotto per l’anno ______________con i seguenti veicoli:
I. Tipo______________________________________targa_____________________________;
II. Tipo______________________________________targa_____________________________;
III. Tipo______________________________________targa_____________________________;
IV. Tipo______________________________________targa_____________________________;
V. Tipo______________________________________targa_____________________________.
Si allega alla presente richiesta:
marca da bollo da € 16,00
copia del documento di circolazione dei veicolo
copia di un documento di riconoscimento del richiedente .
Copia visura camerale (solo per le ipotesi di cui ai punti d), e) e f).
_____voltura precedente autorizzazione n°__________________________.
_____cambio targa rispetto alla precedente autorizzazione n°________________ (sostituisce targa _________________________.
Castelfranco di Sotto, lì __________________
Il/La richiedente _______________________
