Patologia di fegato, vie biliari, pancreas:
problematiche della radiologia interventistica
Dorico Righi, Maria Carla Cassinis, Valentina Virzì, Giovanni Gandini
Introduzione
Nei pazienti anziani, nei quali l’intervento chirurgico è spesso controindicato sia per l’età che per le condizioni cliniche, la radiologia interventistica assume un ruolo di rilievo sia a scopo terapeutico, come nella litiasi delle vie biliari, sia a scopo “palliativo” in caso di tumori primitivi delle vie biliari o lesioni estrinseche che comprimono o infiltrano le vie biliari.
Le principali indicazioni al trattamento percutaneo in caso di patologie coinvolgenti le vie biliari intra- ed extraepatiche sono[1]:
– assenza di indicazione o controindicazione al trattamento chirurgico;
– decompressione preoperatoria;
– impossibilità o fallimento dell’approccio endoscopico;
– rischio ponderato accettabile;
– effettivo prolungamento della spettanza di vita del paziente senza peggioramento della qualità di vita;
– urgenze (colangite, ascesso biliare, mezzo di contrasto - MDC - nella via biliare).
Sono invece da considerare controindicazioni relative:
– ascite importante;
– pazienti non collaboranti;
– pazienti con patologia neoplastica terminale nei quali non si otterrebbe significati- vo prolungamento della spettanza di vita;
– gravi disordini della coagulazione (rapporto internazionale normalizzato, INR > 2,5);
– neoplasie o malformazioni vascolari epatiche;
– anamnesi di gravi reazioni anafilattiche al MDC in pazienti non “preparati”;
– sostituzione epatica massiva.
Le controindicazioni assolute sono limitate a poche evenienze quali la presenza di ste- nosi epatiche multiple che non consentirebbero il drenaggio di una quota sufficiente di parenchima epatico.
Colangiografia percutanea transepatica (CPT)
La tecnica della CPT si esegue con approccio al di sotto della X-XI costa sulla linea ascellare media (accesso destro) o sotto-xifoidea (accesso sinistro), si esegue la puntu-
ra con ago sottile tipo Chiba (21-22 Gauge) sotto guida radioscopica (accesso destro) o eco- tomografica e/o radioscopica (accesso sinistro) e opacizzazione delle vie biliari [1, 2].
La CPT permette l’identificazione del livello e della natura dell’ostruzione delle vie biliari, confermando o chiarendo i reperti della diagnostica non invasiva; consente di evidenziare eventuali fistole biliari e rappresenta il primo tempo per qualsiasi tipo di procedura interventistica percutanea delle vie biliari.
Le complicanze sono rappresentate da sepsi (1,8%), leakage biliare (1,03%), emorragia (0,28%). Altre complicanze, più rare, e comunque di minore importanza, sono l’insor- genza di uno pneumotorace, la formazione di fistole artero-venose epatiche, la reazio- ne al MDC o reazioni vagali.
Drenaggio transepatico biliare esterno (DTBE) e colecistomia percutanea
Le indicazioni all’esecuzione di un drenaggio transepatico biliare (DTB) sono fonda- mentalmente costituite dalla presenza di:
– ostruzioni o stenosi biliari maligne con colestasi ingravescente;
– ostruzioni o stenosi biliari benigne a impronta colestatica;
– fistole post-chirurgiche con spandimento di bile in peritoneo o raccolte biliari.
Eseguita la CPT e ottenuta l’opacizzazione delle vie biliari si identifica un dotto peri- ferico che viene punto e impiegato per il cateterismo biliare con materiale di deriva- zione angiografica. Il catetere di drenaggio di solito ha diametro tra 7 e 10 F ed è muni- to di fori nella porzione distale.
Nella colecistostomia percutanea [3, 4] il catetere di drenaggio viene inserito nella colecisti per puntura diretta utilizzando la guida ecografia per la centratura: l’interpo- sizione di una minima quota di parenchima epatico garantisce da eventuali spandimenti di bile in peritoneo. L’indicazione principale è la decompressione della colecisti con idro- pe o empiema nei pazienti che non possono essere sottoposti a intervento chirurgico.
Drenaggio transepatico biliare esterno-interno (DTBEI)
In luogo del DTBE, qualora sia possibile valicare la stenosi delle vie biliari, si può posizionare d’emblée un drenaggio biliare esterno-interno. Il catetere di drenaggio è dotato nume- rosi fori (pre- e post-stenotici) nel suo tragitto lungo la via biliare sino in duodeno.
In presenza di bile limpida il drenaggio può essere chiuso all’esterno permettendo di ripristinare il fisiologico deflusso di bile. Le complicanze gravi dei drenaggi biliari, seppur molto rare, possono essere precoci o tardive e sono rappresentate da emobilia, colangite, ascessi e dislocazione del catetere.
Protesi
Trascorsi 7-10 giorni dal posizionamento di un DTB e risolta la sindrome da colestasi, si può inserire una protesi biliare interna (DTBI).
Le endoprotesi possono essere suddivise in plastiche o metalliche [5].
Le prime sono dei cateteri di differenti lunghezze e fogge, costituite da materiale ido- neo alla lunga permanenza (alta biocompatibilità) di calibro variabile tra 12 e 14 F e sono munite di fori laterali. Vengono inserite utilizzando una guida metallica sulla quale si fanno scorrere fino a giungere a cavallo della stenosi, sospinte da un catetere “vettore”.
Il periodo medio di pervietà è di 6-9 mesi: quando si ostruiscono possono essere recuperate per via endoscopica previa rimozione del bottone di ancoraggio sottocuta- neo e sostituite per via percutanea.
I vantaggi delle protesi plastiche possono essere così riassunti:
– consentono di trattare, mediante l’inserimento di due o più endoprotesi, anche ste- nosi alte o ilari con separazione dei dotti di destra e di sinistra;
– possono essere agevolmente rimosse in caso di ostruzione o intervento chirurgico;
– possono essere impiegate in tutti i tipi di stenosi;
– hanno un costo minore rispetto agli stent metallici.
Fra gli svantaggi devono essere ricordati:
– la minore maneggevolezza (posizionamento più difficoltoso) rispetto a quelle metalliche;
– la necessità di disporre di introduttori peel-away di grosso calibro (12 F);
– la maggior incidenza di ostruzione (minor calibro interno).
Le protesi metalliche, a differenza delle plastiche, hanno carattere permanente, tran- ne poche eccezioni. Sono costituite da una rete metallica con maglie molto strette e si suddividono in autoespandibili o espandibili su pallone. Gli stent vengono rilasciati a cavallo della stenosi; dopo averne verificato, mediante un controllo colangiografico, il corretto posizionamento, si rimuove il catetere di drenaggio.
La maggiore “facilità” di posizionamento, il minor traumatismo legato all’ utilizzo di introduttori di tipo angiografico di piccolo calibro (7 F) e il minor rischio di ostruzio- ne grazie a un adeguato calibro interno (7-12 mm) sono i maggiori vantaggi nei con- fronti delle protesi plastiche.
Rispetto a queste ultime sono però più costose, non possono essere rimosse quan- do si occludono e non sono utilizzabili per trattare stenosi alte.
Bilioplastica percutanea (BPT)
La bilioplastica percutanea [6] consiste nella dilatazione di un segmento stenotico della via biliare mediante l’impiego di cateteri a palloncino di Gräntzig che, scorrendo su un filo guida, vengono posizionati a cavallo della stenosi.
Quelli più comunemente utilizzati hanno diametro di 10-12 mm, una lunghezza di 2-4 cm e generalmente resistono a pressioni fino a 16-18 atmosfere; la dilatazione del segmento stenotico dura pochi secondi e può essere ripetuta sino a quando non si ottie- ne un risultato soddisfacente.
Litotripsia
La litotripsia percutanea consiste nella rimozione di calcoli biliari intra- ed extraepa- tici mediante manovre di tipo meccanico (sonde di Dormia, cateteri a palloncino da
occlusione, semplici lavaggi con soluzione fisiologica) o, in un numero limitato di casi, ricorrendo a procedure più complesse quali la frammentazione con litotrittore da con- tatto, la litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL) e la litolisi chimica dei calcoli cole- sterinici con metil ter-butil etere (MTBE) [7].
Patologia benigna delle vie biliari Flogosi acute
La colecistostomia percutanea è il trattamento di scelta dell’empiema della colecisti, in alternativa all’intervento chirurgico d’urgenza, soprattutto nei pazienti a elevato rischio operatorio; il catetere colecistostomico consente di drenare il pus all’esterno e di effettuare lavaggi con soluzione antibiotica ogni 8-12 ore, risolvendo lo stato di flogosi acuta.
Nella colangite acuta suppurativa, non infrequentemente associata a un’ostruzione biliare, il posizionamento di un DTBE ha la duplice finalità di detendere le vie biliari e di drenare all’esterno la bile purulenta.
Stenosi flogistiche croniche o cicatriziali delle vie biliari
La bilioplastica percutanea può essere eseguita nelle stenosi benigne delle vie biliari di natura cicatriziale (anche su anastomosi bilio-digestiva), iatrogena o flogistica cro- nica in sequele di colangite sclerosante primaria o secondaria.
I risultati a distanza (oltre due anni) della bilioplastica sono positivi in circa il 75%
dei casi.
Calcolosi
Nei pazienti anziani e defedati, a elevato rischio operatorio, l’approccio percutaneo è il trattamento di scelta in presenza di calcolosi intraepatica massiva; al contrario, nella cal- colosi della via biliare principale (VBP), anche residua o recidiva, rappresenta un’opzione terapeutica di seconda istanza in alternativa al fallimento del trattamento endoscopi- co; è invece sempre preferibile a quest’ultimo qualora si disponga di un accesso diret- to alle vie biliari (drenaggio chirurgico transcistico) (Fig. 1).
Nell’esperienza personale i risultati migliori si sono ottenuti nel trattamento della cal- colosi semplice della VBP (oltre 90% di risultati positivi a due anni), ma ottimi risulta- ti (oltre 80%) sono stati ottenuti anche nelle calcolosi intraepatiche massive. Le com- plicanze più frequenti nella nostra esperienza sono state: bilioma, ematoma, emobilia, pancreatite, ascesso epatico, fissurazione del coledoco, colangite [8].
Patologia maligna delle vie biliari
La terapia delle neoplasie maligne delle vie biliari è naturalmente chirurgica; tuttavia, quando il tumore è avanzato e non suscettibile di intervento radicale sono preferibili trat- tamenti alternativi quali il drenaggio retrogrado endoscopico o il drenaggio percuta- neo transepatico [5].
Fig. 1. Calcolosi residua della via biliare principale (VBP). La colangiografia eseguita attraverso il drenaggio transcistico dimostra la presenza di un piccolo calcolo residuo sovrapapillare (a). Sulla via del drenaggio chirurgico si fa discendere in duodeno una guida metallica (b) sulla quale si fa scorrere un catetere a palloncino di Grüntzig per l’esecuzione di una preventiva dilatazione pneumatica della papilla di Vater (c). I successivi lavaggi con soluzione fisiologica consentono di far discendere il calcolo residuo in duodeno (d)
a b
c d
Tumori del terzo superiore della VBP
Questo tipo di neoplasia può interessare la confluenza dei dotti epatici o il dotto epati- co comune. Lo stato itterico viene risolto posizionando un drenaggio biliare esterno qualora non si riesca a valicare la stenosi neoplastica. Talvolta, nel caso in cui sia presente la separazione dei due emisistemi biliari per infiltrazione della confluenza, si rende necessario il posizionamento di due drenaggi biliari, uno a destra e l’altro a sinistra.
Solitamente, dopo alcuni giorni si tenta di valicare la stenosi sostituendo il DTBE con un DTBEI o, qualora non sussista indicazione chirurgica, con una protesi interna (Fig. 2).
Tumori del terzo medio della VBP
Le lesioni neoplastiche situate a questo livello sono dovute a infiltrazione secondaria a carcinomi della colecisti o da adenopatie metastatiche del peduncolo epatico.
Dopo un preventivo DTBE o DTBEI, a distanza di 5-7 giorni, nei pazienti non ope- rabili, o a elevato rischio operatorio, si può posizionare una protesi biliare definitiva.
Tumori del terzo inferiore della VBP
Le neoplasie del terzo inferiore della VBP possono originare dal pancreas, dalla via biliare, dalla papilla di Vater o dal duodeno. La stenosi neoplastica può inoltre essere secondaria a linfoadenopatie locoregionali.
Fig. 2. Tumore di Klatskin. Con approccio intercostale destro e transepigastrico sinistro sono stati posizionati due cateteri di drenaggio biliare interno-esterno: la colangiografia dimostra un’am- pia infiltrazione ilare da tumore di Klatskin che separa i dotti di destra da quelli di sinistra (a).
Esclusa la possibilità di un intervento chirurgico radicale, trascorsi 6-7 giorni dal loro posiziona- mento i drenaggi biliari sono stati sostituiti con due protesi plastiche di Carey-Coons (b)
a b
Come per gli altri tipi di neoplasia della VBP, è indicato posizionare un drenaggio bilia- re per risolvere lo stato itterico e detendere le vie biliari. In questa sede è preferibile il posizionamento di un stent metallico anziché la protesi plastica, poiché non compro- mette un’eventuale correzione chirurgica.
Bibliografia
1. Castaneda-Zuniga WR, Todavarthy SM (1992) Interventional radiology. Biliary tract interven- tion, Vol 2 Williams and Wilkins, Baltimora, pp 1053-1217
2. Rossi P (1997) Biliary tract radiology. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, pp 271-278 3. Patel M, Miedema BW (2000) Percutaneous cholecystostomy in an effective treatment for high-
risk patients with acute cholecystitis. Am Surg 66:33-37
4. Garretti L, Righi D et al (1995) Colecistostomia percutanea IIIa Parte Speciale -Ecografia Inter- ventistica. In: Ecografia, Collana Monotematica diretta da Bazzocchi M. Idelson-Gnocchi, Napo- li, pp 75-82
5. Hii MWJ, Gibson RN (2004) Role of radiology in the treatment of malignant hilar biliary stic- tures 1: review of the literature. Australas Radiol 48:3-13
6. Garcia-Vila J, Redondo-Ibanez M, Diaz-Ramon C et al (2004) Balloon sphincteroplasty and transpapillary elimination of bile duct stones: 10 years’ experience. AJR Am J Roentegenol 182:1451-1458
7. Ferrucci J, Gandini G et al (1991) Changing concepts in biliary stones management: radiologic approaches. General Surgery 8:628-649
8. Gandini G, Cassinis MC, Fonio P et al (1997) Benign biliary disease: management of bile duct stones. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York, pp 177-202
