Immagini radiologiche delle malattie della pleura nell’anziano C 20

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Immagini radiologiche delle malattie della pleura nell’anziano

Mario Maffessanti, Luciano Cardinale

L’imaging delle malattie della pleura nell’anziano è sostanzialmente costituito dalle mani- festazioni delle neoplasie, primitive o secondarie, da quelle delle forme flogistiche, infetti- ve aspecifiche o tubercolari e dagli ispessimenti diffusi di tipo fibrotico che rappresentano l’evoluzione di fatti antichi esitati in fibrotorace. Un elemento che spesso concomita e talvolta si sovrappone in maniera preponderante ai processi sopra riportati è il versamento che può dominare la scena sia nelle alterazioni flogistiche che in quelle neoplastiche.

Patologia neoplastica Patologia secondaria

Nei pazienti con età superiore ai 50 anni, le metastasi pleuriche rappresentano la seconda causa di versamento dopo lo scompenso cardiaco. In una rassegna di 1.783 casi di versamenti maligni, i tumori primitivi più frequentemente in causa sono il carcinoma broncogeno (36%) e quello della mammella (25%) [1], ma in ordine di frequenza le metastasi possono essere secondarie anche a linfoma, carcinoma gastrointestinale, renale e ovarico. La colonizzazione della sierosa può avvenire per via ematogena, linfatica o per contiguità, a seconda della sede del tumore primitivo, con coinvolgimento sia del foglietto viscerale che di quello parietale, monolateralmente (come nelle forme secondarie a carcinoma broncogeno) o bilateralmente (come nei tumori in stadio avanzato che si associano spesso a concomitanti localizzazioni multiorgano) [2].

Il versamento è quasi sempre presente in relazione all’abnorme permeabilità dei capillari che alimentano il tessuto neoplastico, all’associazione di fenomeni infiammatori ed erosivi a carico dei foglietti pleurici e del tessuto sottopleurico e all’ostacolato drenaggio linfatico [3]. Nei soggetti anziani, il versamento ha un’origine neoplastica nel 25% dei casi e nel 90% è sostenuto da forme secondarie [2].

I segni diretti dell’interessamento neoplastico delle superfici pleuriche sono costituiti da ispessimento diffuso con nodularità oppure da masse focali (Fig. 1); le dimensioni delle lesioni non sono uniformi e la densitometrica può essere disomogenea. Le lesioni sono spesso multiple, di solito monolaterali (Fig. 2) [4].

La risonanza magnetica (RM) non presenta reperti significativamente diversi rispet- to alla tomografia computerizzata (TC) per quanto concerne il dato morfologico, ma ha dato interessanti risultati relativamente all’intensità del segnale che è elevata nelle sequenze T2 pesate in presenza di malignità con una sensibilità del 100% e una speci- ficità dell’87% [5].

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Anche la tomografia a emissione di positroni (PET) è un test accurato e non invasi- vo, utile per differenziare tra natura maligna o benigna dei versamenti pleurici. In uno studio condotto su 35 pazienti affetti da carcinoma broncogeno con sospette metastasi pleuriche, la PET è stata in grado di diagnosticare un coinvolgimento secondario della pleura in 16 su 18 pazienti con valori complessivi di sensibilità, specificità e accuratezza rispettivamente dell’88, 94 e 91% [6].

Patologia primitiva

La neoplasia primitiva della pleura per eccellenza è il mesotelioma. Il picco massimo di questa neoplasia viene riportato tra la sesta e l’ottava decade di vita, il che non stupi- sce se si considera che il periodo di latenza intercorrente tra inizio dell’esposizione e svi- luppo del mesotelioma è di circa 35-40 anni: la sua incidenza è dunque in continua ascesa nonostante la scomparsa dell’asbesto nell’uso commerciale [7] e sempre più, pertanto, sarà una neoplasia dell’anziano. Considerando le categorie di lavoratori coin- volti, ovviamente il sesso maschile presenta un’incidenza superiore rispetto a quello femminile con un rapporto di 3-6/1 [7].

All’esordio, il quadro radiologico può essere paucisintomatico, dominato da un ver- Fig. 1. Metastasi pleuriche (scansione sagittale in tomografia computerizzata. La limitante pleurica è ispessita in maniera irregolare con diverse focalità (frecce). Abbondante versa- mento (1) e consensuale collasso del lobo infe- riore destro (2)

Fig. 2. Metastasi pleuriche (immagine tridi- mensionale TC: il torace è visto da sotto). Si noti l’irregolarità della limitante toracica a destra (freccia) anche in comparazione con l’altro lato.

A destra, posteriormente, abbondante versamento pleurico

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samento modesto, ma più spesso quest’ultimo può diventare tanto abbondante da inte- ressare un intero emitorace, tanto da dislocare controlateralmente il mediastino. Altre volte, pure in presenza di versamento, il mediastino è in asse in relazione al “congela- mento” delle strutture pleuro-mediastiniche da parte delle alterazioni della pleura sot- tostante. Placche o calcificazioni che testimoniano una esposizione pregressa all’asbesto possono essere presenti nel 20% dei casi [8].

La lesione diretta è costituita da ispessimento delle limitanti pleuriche, di tipo diffuso. La sua superficie è liscia e lo spessore non uniforme; frequenti le nodularità (Fig. 3). Caratteristico è il coinvolgimento della limitante mediastinica (Fig. 4) che viceversa è raramente interessata nei versamenti su base flogistica (ispessimento circumferenziale).

La natura neoplastica di un ispessimento è dunque ipotizzabile in presenza di un’e- stensione circumferenziale (specificità 100%), di nodularità (specificità 94%), di uno spessore maggiore di 1 cm (specificità 94%), del coinvolgimento della limitante mediastinica (specificità 88%) [9, 10]. La sensibilità dei segni citati, purtroppo, è bassa e varia

Fig. 3. Mesotelioma pleurico (scansione assiale TC). Si riconosce un ispessimento irregolare delle limitanti pleuriche (frecce), anche di quel- la mediastinica; il mediastino è modicamente attratto verso destra

Fig. 4. Mesotelioma pleurico (scansione coro- nale TC). La coronale fa cogliere sinteticamente l’entità dell’interessamento della limitante mediastinica in questa malattia (frecce)

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dal 30 al 60% a seconda delle casistiche [10]; e infatti una pleura normale in TC non esclude la natura neoplastica del versamento [9]. È impossibile differenziare gli aspet- ti sopra riportati del mesotelioma da quelli di una metastatizzazione pleurica diffusa [4, 9]; alcuni autori hanno suggerito il criterio della presenza di linfoadenopatie come più probabile indicatore di malattia metastatica, ma non tutti lo condividono [10].

Con il progredire della malattia, il mesotelioma tende a estendersi a entrambe le sie- rose e le nodulazioni tendono a confluire sino a formare una cotenna dall’apice alla base del polmone con aspetto detto “a corazza”. Sono invase più frequentemente le por- zioni posteriori e inferiori degli emitoraci, probabilmente per cause gravitazionali; ne conseguono ipomobilità e retrazione delle regioni basali con ripercussioni sulla fun- zionalità respiratoria [2].

Possono associarsi tumefazioni dei linfonodi mediastinici (Fig. 5). L’infiltrazione delle strutture toraciche, evidentemente, è un segno specifico di malignità ma è poco fre- quente. L’evoluzione loco-regionale si conclude con l’invasione di strutture limitrofe quali parete toracica, mediastino e diaframma. Le metastasi a distanza sono poco comu- ni, soprattutto all’esordio, così come l’interessamento linfonodale.

Il radiogramma del torace è un esame di primo livello, spesso aspecifica testimo- nianza di un versamento pleurico, più raramente esso stesso evocativo in presenza di opacità margino-costali mammellonate [8].

La TC è senza dubbio più accurata rispetto alla radiologia tradizionale sia nell’i- dentificazione che nella caratterizzazione della patologia pleurica; grazie all’avvento della multislice ci si può avvalere di ricostruzioni multiplanari che hanno ridotto alme- no in parte i limiti diagnostici ma soprattutto stadiativi della TC nei confronti della risonanza magnetica (RM), tradizionalmente superiore nell’identificazione del coinvolgimento della parete toracica e del diaframma [11]. La RM si distingue anche per l’ottimo enhancement dell’ispessimento neoplastico. La PET ha un ruolo importante soprattutto nella stadiazione per la ricerca di metastasi linfonodali o a distanza [11], anche se la sua accuratezza diagnostica e stadiativa è inferiore se confrontata con gli ottimi risultati nella diagnosi e tipizzazione del carcinoma broncogeno [12].

Fig. 5. Mesotelioma pleurico (scansione coro- nale TC). Linfonodi ingranditi nel contesto del mediastino (frecce), qui in paratracheale destra e soprattutto nella sottocarenale

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Fibrosi pleurica diffusa

Gli elementi utilizzati per definire un ispessimento pleurico diffuso sono numerosi;

secondo Lynch [13], uno degli autori più accreditati sull’argomento, per definirlo tale deve devono venire soddisfatti i seguenti criteri: spessore della limitante pleurica di almeno 3 mm, estensione cranio-caudale di almeno 8 cm e larghezza di almeno 5 cm.

Questo ispessimento si associa spesso a una riduzione volumetrica dell’emitorace col- pito cui conseguono fenomeni di ipoventilazione parenchimale con un quadro fun- zionale di tipo restrittivo (Fig. 6).

Fig. 6. Fibrosi pleurica diffusa (scansione assiale TC). Sono ispessite sia la pleura parietale (frec- cia) che la viscerale; tra esse, versamento in tracce.Calcificazione della pleura diaframmatica (1). Si noti la retrazione esercitata dalla fibrosi pleurica sullo spazio extrapleurico che ne risul- ta ispessito (teste di freccia)

Di solito, l’ispessimento consegue a fenomeni organizzativi di un versamento pleurico, più raramente alla confluenza di placche pleuriche. L’eziologia dell’ispessimento riconosce diversi fattori causali quali fenomeni emorragici, flogistici (empiema) o infiammatori in senso lato (esposizione all’asbesto, connettiviti) [14]. Nel contesto della malattia da esposizione all’asbesto, l’ispessimento diffuso è comunque molto meno comune delle placche e più caratteristico dei soggetti con alterazioni interstiziali avan- zate nei quali coinvolge prevalentemente la pleura viscerale [15].

Esistono alcuni elementi che permettono di differenziare le varie cause di ispessimento a componente fibrotica (fibrotorace). Tra essi citiamo la presenza di calcificazioni este- se o il contemporaneo coinvolgimento del parenchima polmonare da parte di fenomeni addensativi cicatriziali (indicativi di un pregresso processo specifico), inconsue- ti in una fibrosi asbesto-correlata. L’interessamento monolaterale è più tipico delle sequelae di empiema o di una fibrosi secondaria a versamento emorragico, a differen- za della bilateralità, più consona agli effetti di una malattia asbestosica [14].

La TC è più sensibile e specifica rispetto al radiogramma standard, come viene dimostrato in alcuni lavori dei quali il più noto [16] ha dimostrato che l’ispessimento visi- bile in TC lo è solo nel 70% dei casi con il radiogramma. Non vi è dimostrazione di vantaggi apportati dalla tecnica ad alta risoluzione (HRTC) [17] mentre qualche van- taggio potrebbe venir dato dalla tecnica multislice.

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Il ruolo della PET nella tipizzazione degli ispessimenti è sufficientemente consolidato:

da uno studio recente emerge un valore predittivo negativo del 92%, il che implica che un paziente con ispessimento pleurico e PET negativa può ragionevolmente effettuare controlli TC successivi senza bisogno di ricorrere a procedure invasive [4]. È anche vero, però, che esistono mesoteliomi a istogenesi epiteliale a crescita lenta che potreb- bero risultare negativi alla PET: per questi sono necessari ulteriori studi di valutazio- ne in rapporto alla sua integrazione con TC e toracoscopia.

Empiema

Un essudato che non si risolva, spontaneamente o grazie a drenaggio, tende a evolvere più o meno rapidamente dallo stadio essudativo a quello fibrino-purulento (empiema), assumendo le caratteristiche del versamento organizzato: tralci di fibrina - presente in abbondanza nel liquido essudatizio - si depositano sulle superfici pleuriche determinando una fibrosi; tra di esse si formano aderenze che congelano la raccolta. La formazione di aderenze tra i foglietti pleurici può portare alcuni versamenti a saccar- si anche in fase precoce di formazione del liquido (versamento saccato).

Radiologicamente, mentre nel versamento libero la limitante parenchimale si dis- pone a menisco regolare e cambia di posizione, e dunque di aspetto, con i decubiti, ed eventuali falde di aria (frequenti dopo toracentesi) si dispongono a livello, nel versamento organizzato il menisco diventa meno regolare, il liquido non subisce più modi- ficazioni gravitazionali e, se era presente aria nel cavo, ora la si riconosce come intrap- polata nel contesto della raccolta. Le limitanti tendono a ispessirsi e diventano ben riconoscibili in TC, dopo mezzo di contrasto (MDC). Il grasso extrapleurico può essere aumentato di spessore per la retrazione determinata dalla fibrosi della pleura sotto- stante. In alcuni casi si può apprezzare anche un aumento della sua densità in relazione alla presenza di infiltrato infiammatorio (e infatti dopo risoluzione dell’empiema può ritornare a valori normali) [18]. L’empiema saccato si presenta di forma regolarmente rotondeggiante o ovalare a lente biconvessa (Fig. 7). Caratteristico lo split pleura sign degli

Fig. 7. Empiema pleurico (scansione assiale TC).

I due foglietti pleurici, ispessiti e parzialmente calcifici, delimitano una raccolta saccata. Si noti- no il consensuale ampliamento del grasso extrapleurico (frecce) e il ravvicinamento delle coste, espressione del forte potere retraente degli ispessimenti flogistici

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autori anglosassoni [19]: i foglietti pleurici, ben riconoscibili soprattutto dopo som- ministrazione di MDC, circondano la raccolta sui due lati. Le pareti sono lisce, gene- ralmente sottili e uniformi con una limitante netta sia esternamente che internamen- te, almeno in qualche tratto [20]; più raramente, reazioni infiammatorie particolar- mente aggressive e condizioni di reattività vivace del paziente possono condizionare quadri più complessi, con ispessimenti grossolani e irregolari, coinvolgimento del polmone contiguo e addirittura della parete. I bronchi e i vasi risultano dislocati attorno alla lesione e il polmone adiacente è compresso.

Empiema tubercolare

Nella tubercolosi, il coinvolgimento della pleura può essere determinato dalla rottura nel cavo di un focolaio caseoso periferico (Fig. 8) oppure, meno frequentemente, secondario a disseminazione ematogena o per via linfatica [21]. Inizialmente si ha un quadro

Fig. 8. Pleurite plastica velocemente insorta in seguito a focolaio parenchimale periferico di natura tubercolare (scansione assiale TC). Il ver- samento (freccia), in quantità modesta, è cir- condato da pleura fortemente ispessita soprattutto sul versante parietale.All’intervento chirur- gico, l’addensamento parenchimale periferico in prossimità (testa di freccia) si è rivelato di natu- ra tubercolare.Coesistono irregolare aumento di spessore del grasso extrapleurico e retrazione con avvicinamento del piano costale

di pleurite tubercolare che può evolvere verso l’empiema cronico caratterizzato dalla presenza di una raccolta liquida persistente, purulenta, contenente il bacillo di Koch. Ciò è vero anche a distanza di molti anni dai fatti iniziali e anche in presenza di pachi- pleuriti estesamente calcifiche.

Nell’empiema tubercolare cronico, la TC evidenzia una o più raccolte saccate asso- ciate a ispessimenti pleurici più o meno estesi e calcificazioni; solitamente coesiste un aumento di spessore del grasso extrapleurico legato alla retrazione del foglietto parietale (Fig. 8) [21]. Le caratteristiche del versamento pleurico sono quelle di una raccolta talvolta a bassa densità con aspetto pseudo-chiloso per l’alto contenuto di lipidi. Nelle fasi evolute, un fibrotorace con calcificazioni pleuriche diffuse, ma senza versamento in TC, è compatibile con inattività della malattia [21].

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Empiema non tubercolare

Nel soggetto anziano, le cause più frequenti di empiema non tubercolare sono la pol- monite (empiema metapneumonico) e gli interventi chirurgici al torace [13].

Radiologicamente, oltre al classico versamento si possono osservare quadri con raccolte pluriconcamerate che talvolta si pongono in diagnosi differenziale con lesioni parenchimali; in questi casi, la TC dopo MDC mostra il tipico enhancement dei fogliet- ti pleurici e l’ispessimento e addensamento del grasso sottopleurico [13]. Comple- mentare, talvolta indispensabile, anche l’ecografia in quanto vede più della TC sedi- mentazioni all’interno della componente liquida e guida più efficacemente il drenaggio delle raccolte [22].

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