Dr. Domenico Ruggeri

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TAGETE 4 – 1995 Ed. Acomep

Dr. Domenico Ruggeri Medico legale

QUELLE “ZAMPINE”...

Problemi valutativi nell’arbitrato secondo i criteri dell’infortunistica privata quando si tratta di lesioni da sforzo

Invio queste noterelle riferendomi con questo termine alle estremità dei domestici felini che - nella tradizione popolare - dovrebbero essere usate per cavare dal fuoco le castagne destinate ai padroni.

Teneri ed indifesi micini possono essere infatti considerati i medici legali che dedicano la propria attività alla branca medica “assicurativa”; sono probabilmente da considerare padroni quegli anonimi e potentissimi signori che - tanto tempo fa - hanno ideato, in ambito di infortunistica privata, alcune clausole - tuttora leggibili in molte polizze - che dovrebbero descrivere con precisione le fattispecie garantite e - soprattutto - le esatte attribuzioni del fiduciario medico, sia nella fase “bonaria”, sia nel caso della procedura arbitrale, con particolare riguardo, in questa evenienza, ai “poteri” del terzo arbitro.

Non v’è dubbio che - essendo in gioco una questione “tecnica”, vale a dire la espressione di un parere che - tenendo conto dello “stato anteriore” (e vedremo quante insidie si celano in questa innocente locuzione), stabilisca il valore percentuale - in riferimento alle tabelle eventualmente richiamate in polizza - di una menomazione anatomo-funzionale residuata a lesioni traumatiche, la soluzione del problema non sembrerebbe prestare particolari difficoltà, ma in realtà, almeno in un grande numero dei casi, la “pazienza” dei fiduciari e degli arbitri viene messa a dura prova.

Dopo questa non brevissima, ma necessaria premessa, ritengo opportuna una relazione da me redatta in riferimento alla indennizzabilità - e nell’affermativa in quale misura - delle menomazioni residuate a lesioni “provocate” (o “slatentizzate”) da strappi o sforzi.

Si trattava nella fattispecie di un arbitrato, vertente in tema di lesioni da sforzo, nel corso del quale è stata rivolta - da parte del consulente di parte assicurativa - una richiesta al terzo arbitro, affinché quest’ultimo dichiarasse esplicitamente, sulla base di dettagliate annotazioni cliniche e medico legali, da contrapporre ad osservazioni di analoga natura espresse dal consulente di parte stesso, se fosse da ritenere attendibile, nel determinismo della lesione, la ricorrenza di una causa unica, violenta ed esterna.

E’ necessario precisare, per sottolineare la peculiarità del caso, che lo stesso terzo arbitro, in altro infortunio, aveva espresso, sempre richiesta del consulente di parte assicurativa, argomentazioni che a me sembrano estremamente interessanti e che si concludevano con una proposta - forse non ortodossa sotto il profilo procedurale medico legale - ma che, in un certo senso, lasciava alla Compagnia la possibilità di impugnare la decisione arbitrale stessa.

Illustro brevissimamente il primo caso e leggo in proposito la nota, redatta dopo l’inizio delle operazioni peritali, presentata alla Compagnia ed inviata per conoscenza al terzo arbitro.

“Omissis. Com’è noto, l’assicurato è ricorso alla procedura arbitrale, in quanto la Compagnia non ha riconosciuto l’indennizzabilità - in ambito di infortunistica privata - delle menomazioni a lui residuate dalla rottura del capo lungo del bicipite brachiale destro, riportata a seguito di “strappo muscolare”, mentre l’interessato tentava di avviare, a mano, il motore di una macchina agricola.

Va premesso che le doglianze dell’assicurato erano in un certo senso “giustificate” dall’aver egli appreso (a quanto il suo patrocinatore riferisce nella corrispondenza epistolare intercorsa con il liquidatore della Compagnia) che il fiduciario medico della Compagnia stessa, a seguito di visita diretta, aveva riconosciuto una invalidità permanente del 15% (in realtà tale percentuale era stata espressa in riferimento alla Tabella ANIA; con la applicazione della Tabella INAIL, di fatto

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operante nella fattispecie, il fiduciario aveva riconosciuto il 24%) e su tale base era stata comunicata dal liquidatore all’infortunato la somma spettante per l’indennizzo.

Successivamente la Compagnia, su conforme parere della consulenza medica centrale, aveva negato l’indennizzabilità e ciò per non avere riconosciuto sussistente nel determinismo della lesione la causalità “diretta ed esterna” ed aveva proposto all’infortunato la corresponsione - a puro titolo di correntezza e liberalità - di una somma, a stralcio, pari ad un punto di invalidità circa; giova a questo punto precisare che, prima di adire l’arbitrato, il patrocinatore dell’assicurato aveva proposto, in via transattiva, la corresponsione - da parte della Compagnia - una somma equivalente al 3%, il che sembrerebbe indicativo di una sostanziale incertezza dell’infortunato stesso sul diritto all’indennizzo...”

La nota in questione continuava con considerazioni medico legali e con l’esposizione del riassunto del contenuto di numerosi ed attendibili testi di medicina ortopedica e medicina legale nei quali era esplicitamente e concordemente espresso il parere che un tendine robusto quale quello del bicipite brachiale non può rompersi senza che nel determinismo della lesione svolgano un ruolo concausale efficiente e determinante preesistenti condizioni meiopragiche.

Nell’occasione il fiduciario rimetteva riservatamente alla Compagnia le considerazioni che di seguito riporto:

“Omissis. Per quanto concerne l’applicabilità nella fattispecie dell’ipotesi prevista dal punto C dell’art. 14 (“sono comprese in garanzia ... le lesioni determinate da sforzi”), va rilevato che essa è in palese ed a prima vista insanabile contrasto con quanto si legge nell’art. 22 (“la società corrisponde l’indennità per le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio, indipendenti da condizioni preesistenti a sopravvenute”).

Sembrerebbe infatti che - sostanzialmente - le lesioni da sforzo siano equiparate, di fatto, agli infortuni, il che (considerando che - nel caso di lesioni traumatiche dei tendini - lo sforzo rappresenta quasi sempre la causa determinante, ma non certo l’unico agente patogenetico responsabile degli effetti lesivi sulle strutture muscolo-tendinee) determina un evidentissimo contrasto con i ricordati criteri di indennizzabilità ... Per quanto concerne l’infortunio oggetto dell’arbitrato, il fiduciario esprime fin d’ora il proprio dissenso dall’eventuale riconoscimento, da parte del terzo arbitro, di invalidità permanente quale conseguenza delle lesioni riportate dall’assicurato il 9 luglio 1990, in quanto ritiene che tale riconoscimento presupporrebbe una estensiva interpretazione delle condizioni generali di assicurazione, esulante dal mandato conferito al collegio arbitrale.

Come anticipato all’inizio, nel corso del secondo arbitrato, vertente questa volta sulla riconducibilità, a causa violenta, diretta ed esterna di lesione muscolare del quadricipite femorale, verificatasi a seguito di un forte calcio al pallone, sferrato da un infortunato (trattavasi di calciatore professionista), il medesimo terzo arbitro, anche in questo caso su richiesta del consulente della Compagnia assicurativa, aveva redatto una relazione, della quale ritengo opportuno riportare i passi essenziali:

“Omissis. I problemi valutativi che emergono sono complessi ed intrecciati e sono solo in parte di natura medico legale, per cui, in pur modesta parte, esulano dai compiti del collegio arbitrale. E’

certo comunque che nell’ambito specifico esiste una minima giurisprudenza dei Tribunali, proprio in ragione del fatto che gran parte dei casi viene risolta in arbitrato, a motivo della clausola compromissoria contenuta nel contratto ...; si verte pertanto in ambito di interpretazione contrattuale, cioè della volontà delle parti contraenti, il che può essere materia arbitrale solo nel contesto dei più specifici temi dell’arbitrato e se esiste nelle parti volontà conciliativa, perché nel caso contrario, si dovrebbe rinviare il caso stesso al giudizio dell’autorità giudiziaria...; ma, a ben guardare, perfino i criteri di indennizzo ex. art. 27 della polizza in oggetto - analogo a quello di quasi tutte le polizze infortuni - potrebbero essere oggetto di controversia giudiziaria, in quanto l’art. 33, contenente la clausola compromissoria in realtà menziona il disaccordo sulle cause e sulla natura e sulle conseguenze dell’infortunio, ma non l’indennizzabilità in quanto tale e

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l’interpretazione della volontà dei contraenti relativamente all’art. 27...; il terzo arbitro non si sottrae dall’esaminare separatamente i due problemi che stanno a monte:

1) la distinzione tra sforzo ed atto di forza nell’assicurazione privata;

2) la possibilità che si produca una rottura muscolare senza preesistenza morbosa locale e la natura e le cause di detta rottura...

Nel prosieguo della relazione il terzo arbitro si diffondeva nella descrizione del contenuto di alcuni autorevoli testi ed esprimeva approfondite considerazioni medico legali, che si concludevano come segue:

“Da quanto detto si può concludere che è difficile distinguere i casi in cui la rottura è sicuramente monotraumatica (che però sono pacificamente ammessi, come abbiamo visto) da quelli in cui è consecutiva ad una progressiva alterazione micro-traumatica nella zona di rottura”.

Al termine della relazione in questione, il terzo arbitro ipotizzava due possibilità e cioè:

1) è possibile interrompere l’arbitrato avendo individuato cause che possono essere rinviate al Giudice ordinario per ottenere l’interpretazione del contratto relativamente al concetto di sforzo;

2) è possibile giungere ad un accordo superando il problema dell’indennizzabilità - che il terzo arbitro ritiene sussista - ammettendo la difficoltà di provare il concorso di cause e di negarlo in assoluto e pertanto giungendo ad un compromesso valutativo con i parametri della Tabella INAIL...

Ritengo a questo punto di aver esaurientemente illustrato i motivi per i quali le pur volenterose

“zampine” del medico siano sostanzialmente incapaci di trarre le fragranti castagne dal fuoco, a meno che le zampine stesse non riescano a scrivere artificiosissimi escamotages compromissori, quali quello (che - ad onor del vero - è stato puntualmente proposto) che vede i consulenti di parte esprimere ciascuno una propria valutazione - inevaso sostanzialmente restando, da parte del terzo arbitro che non si sentiva in grado di esprimere un parere di certezza - il quesito sul riconoscimento o sulla negazione dell’indennizzabilità e ciò allo scopo di favorire una eventuale transazione tra assicurato e la Compagnia...

Giunto al termine di queste note, confesso che le perplessità che mi avevano indotto a scrivere sono rimaste del tutto immutate.

Per superarle, vorrei infatti essere certo che le “causalità diretta ed esterna” sia ancora condizione indispensabile per il riconoscimento del diritto ad indennizzo in infortunistica privata;

ovvero che sia esplicitamente dichiarato in polizza, quale specifica deroga alle condizioni generali, che possono essere indennizzate - magari con pagamento di un premio supplementare - le menomazioni conseguenti a lesioni che, quali - ad esempio - quelle tendinee, per le loro caratteristiche etiopatogenetiche non possono essere considerate derivanti - salvo eccezionalissimi e ben documentati casi - da una causa unica e diretta; né va ovviamente dimenticata la necessità che lo “sforzo” e gli “strappi” siano definiti in termini di univoca interpretazione...

Soltanto a queste condizioni potrebbero - forse - essere evitate tante controversie, che non favoriscono certo gli auspicabili pacifici rapporti tra Compagnia ed assicurati.