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VITRECTOMIA - TECNICA CHIRURGICA
Attualmente esistono tre diverse tipologie di vitrectomie:
la vitrectomia standard, che utilizza tecnica 20 Gauge (0,9 mm), prevede l’apertura della congiuntiva e della sclera.
la vitrectomia transcongiuntivale con tecnica 23 Gauge (0,7 mm)
la vitrectomia transcongiuntivale con tecnica 25 Gauge (0,5 mm).
la vitrectomia transcongiuntivale con tecnica 27 Gauge (0,3 mm
)La vitrectomia trans congiuntivale
La vitrectomia trans congiuntivale (23, 25 o 27 mm) viene definita “mini-invasiva” perché consente di trattare le patologie vitreo retiniche mediante incisioni sclerali di piccolo diametro che cicatrizzano spontaneamente senza l’ausilio di suture (sclerotomie auto sigillanti), riducendo il trauma chirurgico sui tessuti e favorendo un rapido recupero.
Introdotta da Fuji e coll. nel 2002, questa procedura prevede l’inserimento di tre microcannule di poliammide (trocar) di diametro variabile da 23 a 27-g, attraverso la congiuntiva e la sclera, nell’area della pars plana. Gli strumenti vitreoretinici, una fibra ottica e l’infusione vengono inseriti attraverso i tre portali stabiliti dalle microcannule.
La procedura chirurgica :
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Tre trocar 25-g o 23-g vengono inseriti a 20-35 gradi rispetto al piano tangente all’occhio attraverso la congiuntiva, la sclera e la pars plana a 3,5 mm dal limbo corneo sclerale, nei quadranti infero-temporale, supero-temporale e supero-nasale.
La prima microcannula è quindi posizionata per l’immissione di una infusione di soluzione fisiologica che permette di portare la pressione intraoculare a valori compresi tra 35 ed 40 mm Hg. In successione vengono quindi inserite le altre due micro cannule che permettono l’immissione di una fibra ottica per l’illuminazione del distretto operatorio, e l’inserimento degli strumenti chirurgici.
Gli strumenti principali utilizzati sono: uno strumento di taglio del vitreo (vitrectomo), una fibra ottica per endoilluminazione, micro-pinzette, micro-forbici.
Una volta inserita la strumentazione, si procede alla rimozione del corpo vitreo, alla fine della vitrectomia il chirurgo può iniettare il triamcinolone acetonide con lo scopo di evidenziare l’eventuale vitreo residuo. I cristalli di TA si depositano sulla ialoide posteriore consentendone la visualizzazione permettendo di completarne l’asportazione.
La membrana limitante interna e la membrana epiretinica in caso di pucker maculare, vengono
quindi rimosse, anche questa procedura può essere facilitata dall’uso di coloranti vitali (a
seconda del colorante usato viene visualizzata meglio la membrana epiretinica o la membrana
limitante interna).
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6Si iniettano sostituti vitreali quali, aria o gas (C3F8, SF6) che, dopo un periodo di tempo variabile, si riassorbono e vengono rimpiazzati dai normali fluidi dell’occhio, che attuano la stessa funzione del vitreo che è stato rimosso.
Il tamponamento intraoculare conseguente alla vitrectomia per foro maculare, facilita il riposizionamento del margine della neuro retina staccata, e fornisce un’interfaccia con le componenti del fluido vitreale che funge da matrice per la proliferazione di una membrana di fibrina e la migrazione gliale attraverso il foro maculare. In più, l’agente tamponante potrebbe risolvere anche l’accumulo di liquido intraretinico, prevenendo il richiamo di fluido vitreale attraverso il foro.
Si consiglia al paziente di mantenere una posizione a faccia in giù nel periodo postoperatorio per tamponare il foro maculare, ma anche su questo non c’è un consenso unanime. Vengono consigliati 10-14 giorni in questa posizione, ma spesso questi tempi si riducono per la difficoltà del paziente a mantenere questa posizione, alcuni studi hanno riportato percentuali di chiusura sovrapponibili in pazienti che hanno mantenuto la posizione solo per un giorno.
I rischi legati all’intervento di vitrectomia.
Le complicanze si distinguono in preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie.
Complicanze preoperatorie (legate all’anestesia con iniezione): perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare, danno al nervo ottico, emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retro bulbare, danno ai muscoli dell’occhio.
Complicanze intraoperatorie: distacco di coroide, lesione del cristallino, lacerazione o distacco della retina, emorragie retiniche e coroideal.
Complicanze postoperatorie: lacerazione della retina e/o distacco retinico che possono
sopraggiungere dopo l’intervento e che necessitano di un trattamento complementare con un
secondo intervento chirurgico e/o laser; distacco di coroide, infezione oculare, alterazioni della
macula, emorragia retinica e/o vitreale, cataratta, ipertono oculare, riduzione transitoria o
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permanente della pressione oculare, riduzione dell’acuità visiva, difetti del campo visivo, miodesopsie (percezione mosche volanti), ptosi.
AGENTI TAMPONANTI
Due studi molto recenti hanno dimostrato un miglior effetto tamponante del C3F8 rispetto al Sf6. Uno studio più recente non ha evidenziato differenze significative tra i due gas ed è stato riportato un tasso di chiusura dei fori del 100 % usando l’aria come unico agente tamponante.
L’olio di silicone è raccomandato per quei pazienti che non possono mantenere la posizione prona, studi hanno dimostrato che non ci sono vantaggi in termini di recupero visivo o morfologico rispetto all’uso dei gas, inoltre l’olio di silicone può essere può essere lasciato in sede per 30 giorni e poi deve essere rimosso dalla cavità vitreale con un secondo intervento chirurgico.
L’aria ha un’emivita di 2-6 giorni ed un’espansione nulla
L’SF6 ha un’emivita 10 giorni ed una espansione del 150%
Il C3F8 ha una emivita di 35 giorni ed una espansione del 400%
I gas vengono utilizzati in miscela. L’SF6 al 20%, mentre il C3F8 al 12%
COLORANTI VITALI
Verde di indocianina: tricarbocianina che colora selettivamente la ILM; tuttavia l’analisi istologica di ILM asportate dopo colorazione con ICG ha dimostrato aderenza di elementi retinici aggiuntivi, tra cui porzioni di cellule di Müller, cellule neuronali, e cellule ganglionari, suggerendo che l’ICG può alterare il piano di clivaggio, coinvolgendo anche la retina profonda.
Sono stati evidenziati rischi di tossicità diretta dell’ICG e dei suoi metaboliti, inoltre l’iniezione intravitreale può cambiare l’osmolarità della cavità vitreale danneggiando la retina. (Scott e coll., 2003)
Verde di infracianina: versione modificata iodio priva dell’ICG con minori effetti collaterali
(Lanzetta e coll., 2006).
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Fluoresceina sodica: colora il vitreo e ne consente la completa rimozione, ma non sono stati svolti studi sulla tossicità retinica.
Trypan Blu: colora le membrane epiretiniche senza rilevanti effetti tossici.
Patent Blu: colorante color arancio in condizioni di acidità e blu in alcalinità. Colora il vitreo e le membrane epiretiniche facilitandone la de laminazione senza segni di tossicità retinica.
(Mennel e coll., 2006).
Bromfenolo Blu: lo studio di Haritoglou e collaaboratori ha evidenziato che l’effetto della colorazione varia con lo spessore retinico, prospettandone un uso diagnostico intraoperatorio, evitando un eccessivo peeling. Il colorante evidenzia bene le membrane epiretiniche e ha una buona sicurezza, ma ci sono ancora pochi studi in letteratura.
Brillant Peel: visualizza in modo selettivo la MLI. La soluzione colorante deve essere iniettata lentamente nell’occhio riempito di soluzione fisiologica (BSS), il tempo di posa è di 30-40 secondi. Successivamente si effettua un lavaggio prolungato che consente la rimozione del colorante e la successiva rimozione della MLI colorata. La presenza di una membrana riduce la visibilità della MLI.
Triamcinolone acetonide: corticosteroide utilizzato per la visualizzazione del gel vitreale e della corticale vitreale posteriore . oltre a visualizzare i tessuti preretinici può determinare un miglioramento del risultato post-operatorio con diminuzione della permeabilità ematoretinica e il rischio di fibrosi preretnica. Non presenta effetti tossici retinici, può però innalzare la pressione endoculare, può depositarsi sotto la macula, ma si riassorbe spontaneamente. Al contrario dell’ICG può essere re iniettato dopo peeling della MLI. Tra gli svantaggi c’è il fatto che tende ad attaccarsi alla punta degli strumenti rendendo necessaria la loro pulizia durante la procedura.
PEELING DELLA MEMBRANA LIMITANTE INTERNA
Non tutti i chirurghi sono concordi nell’effettuare il peeling della MLI, i favorevoli la rimuovono
perché ritengono che possa essere un’impalcatura per la proliferazione cellulare che può quindi
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