cap.5 “POSTURA E PARAMORFISMI”
5.1 - LA POSTURA STANDARD: Allineamento segmentario ideale: visione laterale, posteriore,frontale
La valutazione dell’allineamento posturale deve compararsi uno standard. L’allineamento scheletrico ideale utilizzato come standard comporta una minima quantità di tensione e contrattura, e conduce alla massima efficienza del corpo.
E’ essenziale che lo standard abbia tali requisiti se si vuole che l’intero sistema di preparazione posturale, che si basa su di esso, risulti valido. Basmajan afferma che “tra i mammiferi, l’uomo è quello che possiede i meccanismi antigravitari più economici, una volta che sia raggiunta la stazione eretta. Il dispendio di energia muscolare per una posizione che appare alquanto goffa è in realtà assai economico”.
Nella postura standard la colonna presenta delle curve nella norma e le ossa degli arti inferiori hanno un allineamento ideale per il sostegno del peso. La posizione “neutra” del bacino suggerisce il buon allineamento dell’addome, del tronco e degli arti inferiori. Il torace e la regione dorsale si trovano in una posizione che favorisce la funzione ottimale degli organi della respirazione. La testa è eretta in posizione ben equilibrata, in modo che sia permessa la minima tensione a carico dei muscoli del collo. La sagoma del corpo che si osserva nelle illustrazioni della postura standard mostra il rapporto tra le strutture dello scheletro ed il profilo della superficie nell’allineamento ideale. Il tipo e le dimensioni del corpo sono molto variabili, e la forma e le proporzioni svolgono un ruolo nella distribuzione del peso. Le variazioni del profilo sono correlate, fino ad un certo punto, con quelle dell’allineamento scheletrico. Ciò è sostanzialmente vero a prescindere dalla struttura del corpo. Un osservatore esperto è in grado di giudicare le strutture dello scheletro esaminando i profili del corpo.
L’intersezione dei piani mediosagittale e coronale del corpo forma una linea che è analoga alla linea di gravità. Attorno a questa linea, il corpo è ipoteticamente in una posizione di equilibrio, che implica una distribuzione uniforme del peso corporeo e una posizione stabile di ogni articolazione. Sono disponibili varie macchine per la valutazione dell’allineamento posturale. I macchinari complicati, però, spesso introducono variabili difficili da controllare. La NASA ha notato che “i sistemi di valutazione del movimento o della postura esistenti in commercio richiedono estese procedure di raccolta dei dati, rigide tarature delle fotocamere e punti di riferimento.
Allineamento scheletrico
Esaminando la postura in stazione eretta si utilizza un filo a piombo come linea di riferimento.
Si utilizza tale strumento perché rappresenta uno standard che si basa sulla legge naturale della gravità e ci permette con semplicità di apprezzare gli effetti di tale forza. Linee e piani immaginari, invisibili, sono i parametri assoluti rispetto ai quali si misurano le posizioni variabili e relative, nonché i movimenti. Nello studio della meccanica del corpo, le linee a piombo rappresentano i piani verticali. Prendendo come base la posizione anatomica del corpo, le posizioni e i movimenti sono definiti rispetto a questi piani. La meccanica del corpo è la scienza che si occupa delle forze statiche e dinamiche che agiscono sul nostro organismo. Non è una scienza esatta, ma nella misura in cui è possibile e sensata, si devono incorporare standard e precisione nel suo studio. L’allineamento corporeo ideale è lo standard. Il punto in corrispondenza del quale va posto il filo deve essere un punto fisso standard ed in visone laterale tale riferimento è leggermente anteriore al malleolo esterno e rappresenta il punto alla base del piano coronale del corpo in allineamento ideale. Nella veduta dorsale, i piedi sono equidistanti dal filo stesso.
La posizione eretta può essere considerata come l’allineamento composito del soggetto da quattro lati: anteriore, posteriore, laterale destro e laterale sinistro.
Con l’allineamento ideale come standard, le posizioni della testa , del collo, della spalla, della colonna toracica, della regione lombare, del bacino e degli arti inferiori sono descritte e illustrate come segue.
Testa e collo
La posizione della testa e del collo in allineamento ideale è quella in cui la testa è in posizione ben equilibrata e mantenuta con uno sforzo muscolare minimo. Vista di lato, la linea di riferimento corrisponde al lobo dell’orecchio e il collo presenta la naturale curva anteriore (lordosi). Vista di dietro, la linea di riferimento coincide con la linea mediana della testa e con i processi spinosi cervicali. La testa non si flette ne verso l’alto ne verso il basso, non si piega lateralmente e non ruota, e il mento non viene retratto.
Per un buon allineamento della testa e del collo è essenziale che vi sia un buon allineamento della regione dorsale; l’allineamento scorretto di quest’ultima si ripercuote negativamente sulla posizione della testa e del collo. Se in posizione eretta o seduta il dorso si curva, si avrà un cambiamento di compensazione nella posizione delle suddette parti.
Se la posizione della testa dovesse rimanere fissa con il collo mantenuto nella normale lordosi e la parte superiore del dorso si flettesse incurvandosi, la testa si inclinerebbe in avanti e in basso. Ma “gli occhi alzano lo sguardo” e la testa deve essere sollevata da tale posizione per mezzo dell’estensione della colonna cervicale. In condizioni di estensione normale della colonna cervicale, si ha l’avvicinamento dell’occipite e della settima vertebra cervicale. Quando la testa viene sollevata per alzare lo sguardo, la distanza tra occipite e settima vertebra si riduce considerevolmente. Rispetto all’allontanamento dei due punti nell’allineamento ideale, vi possono essere fino a 5-7 cm circa di differenza tra le due posizioni.
La posizione in avanti della testa è quella in cui gli estensori del collo sono forti e sono in una posizione di accorciamento, e vi è la possibilità che si sviluppi un accorciamento adattativo in questi muscoli. I flessori anteriori vertebrali del collo sono in una posizione allungata ed evidenziano la debolezza quando li si sottopone al test per la forza.
Colonna toracica
Nell’allineamento ideale, la colonna toracica curva leggermente in direzione posteriore (cifosi). Proprio come le posizioni della testa e del collo sono influenzate da quelle della colonna toracica, così quest’ultima è influenzata dalle posizioni della colonna lombare e del bacino. Con il bacino e la colonna lombare in allineamento ideale, anche la colonna toracica può assumere la posizione ideale. Se un soggetto con flessibilità normale assume una posizione lordotica nella regione lombare (accentuazione della curva anteriore), il dorso tende a raddrizzarsi con riduzione della normale curva posteriore. D’altra parte, posizioni abituali e attività ripetitive possono dare origine allo sviluppo di una postura cifolordotica in cui una tende a compensare per l’altra. Nella postura sway-back, la posizione di accentuazione della curvatura posteriore del dorso compensa la deviazione anteriore del bacino.
Spalla
Nell’allineamento ideale della spalla, la linea di riferimento nella veduta laterale passa in mezzo all’articolazione. Tuttavia, la posizione delle articolazioni del braccio e della spalla dipendono da quella della scapola. Quando l’allineamento è buono, le scapole sono appiattite contro il dorso, approssimativamente tra la seconda e la settima vertebra toracica, e sono distanziate di circa 10cm (più o meno, a seconda della taglia del soggetto). Le posizioni scorrette della scapola influenzano negativamente la posizione dell’articolazione della spalla, e il cattivo allineamento di quest’ultima può predispone a lesione o a dolore cronico.
Bacino e regione lombare
La relazione tra il bacino e la linea di riferimento è determinata in larga misura da quella del bacino con le articolazioni delle anche. Dato che, vista di lato, la linea di riferimento rappresenta il piano che si estende poco posteriormente agli assi delle articolazioni delle anche, il bacino sarà da essa intersecato all’altezza degli acetaboli. Tuttavia, questi punti di riferimento non sono sufficienti a stabilire la posizione del bacino perché quest’ultimo può inclinarsi anteriormente o posteriormente sugli assi attraverso le articolazioni delle anche.
Di conseguenza, è necessario definire la posizione neutra del bacino nella postura standard. Si definisce come standard la posizione neutra in cui le spine iliache antero-superiori giacciono sullo stesso piano orizzontale, e le spine stesse e la sinfisi pubica sono sullo stesso piano verticale. Considerando l’azione dei muscoli inseriti sulle spine iliache anteriori e sulla sinfisi pubica, i gruppi muscolari antagonisti hanno un uguale vantaggio meccanico lungo una linea retta di trazione. Il retto addominale, inserito sull’osso pubico, si estende in alto sino allo sterno, mentre il retto femorale, il sartorio e il tensore della fascia lata, inseriti sulle spine iliache anteriori, si estendono in basso lungo la coscia.
Descrivere la posizione neutra del bacino basandosi su un determinato punto anteriore e uno specifico punto posteriore sullo stesso piano orizzontale non è pratico a causa delle variazioni strutturali del bacino; tuttavia, le spine iliache antero-superiori e quelle postero-superiori sono approssimativamente sullo stesso piano.
Con il bacino in posizione neutra, si ha una normale curva anteriore nella regione lombare; in inclinazione anteriore si ha una lordosi e in inclinazione posteriore si ha un appiattimento del dorso (schiena piatta).
Senza minimizzare l’importanza della corretta posizione dei piedi che stabiliscono la base del sostegno, si può affermare che la posizione del bacino è la chiave di un allineamento posturale corretto o scorretto. I muscoli
che mantengono un allineamento corretto del bacino, sia in direzione antero-posteriore che in direzione laterale, sono di estrema importanza nel mantenimento di un buon allineamento generale. Uno squilibrio tra i muscoli che esercitano un’azione antagonista in posizione eretta modifica l’allineamento del bacino e si ripercuote negativamente sulla postura delle parti del corpo sia sovra- che sottostanti.
Anche e Ginocchia
La linea di riferimento vista dilato, attraverso gli arti inferiori, passa in una direzione leggermente posteriore rispetto al centro dell’articolazione dell’anca e un po’ anteriormente all’asse dell’articolazione del ginocchio, rappresentando una posizione stabile ditali articolazioni.
Se il centro dell’articolazione che sostiene il peso coincide con la linea di gravità, si ha un’uguale tendenza dell’articolazione a flettersi o ad estendersi. Questa posizione centralizzata dell’articolazione non è stabile per sostenere il peso. La minima forza esercitata in qualsiasi direzione provocherà il suo spostamento dal centro, a meno che la parte non venga stabilizzata da uno sforzo muscolare costante. Se il corpo deve ricorrere a uno sforzo muscolare per mantenere una posizione stabile, si ha un superfluo dispendio di energia. Se l’articolazione del ginocchio e dell’anca si muovessero liberamente durante l’estensione come in flessione, non ci sarebbe alcuna stabilità e sarebbe necessario uno sforzo costante per opporsi al movimento in entrambe le direzioni. Una posizione stabile non centrata dell’articolazione dipende dalla limitazione del movimento articolare in una direzione. Nel caso dell’anca e del ginocchio, è limitata l’estensione. Le strutture legamentose, i muscoli forti e i tendini sono le forze che limitano e impediscono l’iperestensione. In posizione eretta la stabilità è data da questa normale limitazione del movimento articolare.
Vanno scrupolosamente controllati gli esercizi e le manipolazioni che tendono ad iperestendere l’articolazione del ginocchio o che allungano eccessivamente muscoli come gli hamstring. La normale limitazione prodotta
da legamenti e muscoli aiuta a mantenere un buon allineamento posturale con il minimo sforzo muscolare.
Quando muscoli e legamenti non riescono ad offrire un sostegno adeguato, le articolazioni sorpassano il range normale e la postura diviene scorretta in virtù di posizioni di iperestensione a carico di ginocchio e anca.
Caviglia
La linea di riferimento passa in una direzione leggermente anteriore rispetto al malleolo esterno e approssimativamente attraverso l’apice dell’arco, definito lateralmente dall’articolazione calcaneo-cuboidea. La dorsiflessione a livello della caviglia a ginocchio disteso è normalmente di circa 10°. Ciò significa che stando in posizione eretta e senza scarpe, a piedi leggermente divaricati e ginocchia distese, la parte inferiore della gamba non può inclinarsi in avanti sul piede più di 10° circa. La deviazione anteriore del corpo (dorsiflessione a livello della caviglia) viene controllata a mezzo del freno costituito dalla tensione a carico dei forti muscoli posteriori e dei legamenti. Tuttavia, questo elemento vincolante è materialmente compromesso dalla diversa altezza dei tacchi che pongono le caviglie in diversi gradi di flessione plantare e risulta sensibilmente alterato dall’eventuale flessione delle ginocchia.
Piedi
Nella postura standard, la posizione dei piedi è quella in cui i talloni sono distanziati di circa 7,6 cm; l’avampiede è posizionato in modo che l’angolo di divergenza sia di circa 8-10° dalla linea mediana su ciascun lato, per un totale di 20° o meno.
Questa posizione dei piedi si riferisce solo a una posizione statica con il soggetto a piedi nudi. L’elevazione dei talloni e il movimento influiscono sulla posizione dei piedi.
Stabilendo la posizione standard dei piedi, e determinando in che punto e se debba prodursi una divergenza dei piedi, è necessario considerare il piede in rapporto al resto dell’estremità inferiore. La posizione di divergenza non può prodursi a carico del ginocchio in quanto, in estensione, non si ha rotazione. In allineamento ideale, l’asse dell’articolazione del ginocchio in estensione è su un piano frontale. Con l’articolazione del ginocchio in questo piano, la divergenza non può aver luogo all’altezza dell’ articolazione dell’anca. Si può avere una posizione di divergenza in conseguenza della rotazione esterna dell’anca, ma tutto l’arto ruoterebbe verso l’esterno e il grado di divergenza sarebbe eccessivo.
Questo solleva la domanda se debba esserci una rotazione del piede in una posizione di divergenza che dipende dal rapporto tra il piede e l’articolazione della caviglia. L’articolazione della caviglia consente solo flessione ed estensione; la rotazione è esclusa. Diversamente dall’articolazione del ginocchio, quella della caviglia non è sul piano frontale. Secondo gli anatomisti, è in un piano leggermente obliquo. Questa linea obliqua è tale che si estende da un punto di poco anteriore ai malleoli mediale fino ad un punto leggermente posteriore a quello laterale. L’angolo a cui l’asse dell’articolazione della caviglia devia dal piano frontale indica che il piede è normalmente in una posizione di lieve divergenza in rapporto alla parte inferiore della gamba.
Il piede non è una struttura rigida. I movimenti delle articolazioni sottoastragalica e tarsali trasversali consentono la pronazione e la supinazione del piede, nonché l’abduzione e l’adduzione dell’avampiede. La combinazione di pronazione e abduzione dell’avampiede è definita eversione (rotazione esterna) dei piede, mentre la combinazione di supinazione e adduzione dell’avampiede è definita inversione (rotazione interna). I movimenti attivi o passivi del piede e della caviglia evidenziano che il piede tende a muoversi verso l’esterno mentre si sposta in alto, e verso l’interno mentre si sposta in basso.
In genere, in posizione eretta il piede non si dorsiflette completamente sulla gamba e non vi è nemmeno un’eversione completa. Tuttavia, il soggetto che mantiene la posizione eretta a ginocchia flesse e con una marcata divaricazione dei piedi produrrà una dorsiflessione ed eversione, una posizione responsabile di contrattura a carico del piede e della gamba.
Non è possibile determinare il grado di eversione o inversione del piede corrispondente a ciascun grado di flessione dorsale o piantare. Le due cose non sono così collegate da far presuppone l’esistenza di un rapporto preciso, ma si può ritenere che il passaggio dall’eversione in posizione dorsiflessa all’inversione in posizione di flessione plantare sia relativamente uniforme. Quando è influenzata dall’uso di calzature con tacchi, la posizione eretta rappresenta vari gradi di flessione plantare del piede a seconda dell’altezza dei tacchi. Maggiore è quest’ultima, maggiore è la tendenza a una posizione parallela o di convergenza dei piedi.
Il rapporto tra altezza dei tacchi e divaricazione o convergenza del piede è analogo alla posizione del piede nella stazione eretta, nella deambulazione e nella corsa.
In ortostatismo senza calzature è normale un certo grado di divaricazione dei piedi. Nella stazione eretta con i talloni sollevati o camminando velocemente, i piedi tendono a divenire paralleli. Man mano che la velocità cresce dal cammino alla corsa veloce, i talloni non toccano per terra e il peso è interamente sostenuto dalla parte anteriore del piede. Si ha quindi una tendenza dell’orma dell’avampiede a mostrare convergenza.
Allineamento ideale a piombo: veduta laterale
Nella veduta laterale, la linea di riferimento standard nelle illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravità nel piano coronale
Questo piano divide ipoteticamente il corpo in una porzione anteriore e in una posteriore di peso equivalente. Queste sezioni non sono simmetriche e non è evidente alcuna linea di divisione alla base delle strutture anatomiche. Testa: posizione neutra, non inclinata in avanti o indietro. (Nella foto è leggermente in avanti).
Colonna cervicale: curva nella norma, leggermente convessa anteriormente. Scapole: come nella fotografia, sembrano ben allineate, appiattite contro il dorso.
Colonna toracica: curva normale, leggermente convessa posteriormente. Colonna lombare: curva normale, leggermente convessa anteriormente. Bacino: posizione neutra, spine antero-superiori sullo stesso piano verticale della sinfisi pubica.
Anche: posizione neutra, né flesse né estese.
Ginocchia: posizione neutra, né flesse né iperestese.
Caviglie: posizione neutra, gamba verticale e perpendicolare alla pianta del piede.
Nella veduta laterale, i muscoli anteriori e posteriori inseriti sul bacino lo mantengono in allineamento ideale. Anteriormente, i muscoli addominali tirano verso l’alto e i flessori dell’anca verso il basso; posteriormente, i muscoli dorsali tirano verso l’alto e gli estensori dell’anca verso il basso. Di conseguenza, gli addominali anteriori e gli estensori dell’anca lavorano insieme inclinando il bacino posteriormente; i muscoli della regione lombare e i flessori dell’anca agiscono insieme inclinando il bacino anteriormente.
Allineamento ideale a piombo:veduta posteriore
Nella veduta posteriore, la linea di riferimento nelle illustrazioni e il filo a piombo nelle fotografie rappresentano la proiezione della linea di gravità nel piano mediosagittale. Questa linea si estende, iniziando a metà distanza tra i due talloni, verso l’alto a metà strada tra gli arti inferiori e attraverso la linea mediana del bacino, della colonna, dello sterno e del cranio. Le metà destra e la metà sinistra delle strutture scheletriche sono essenzialmente simmetriche e si presuppone che le due metà del corpo si controbilancino in modo preciso.
Testa: posizione neutra, ne inclinata ne ruotata (lievemente inclinata verso destra nella foto).
Colonna cervicale: nell’illustrazione, dritta (nella foto, lievemente flessa lateralmente a destra.)
Spalle: uguali, non elevate ne depresse.
Scapole: posizione neutra, margini mediali sostanzialmente paralleli e distanziati di circa 7-10cm.
Colonna lombare e toracica: dritta.
Bacino: orizzontale; entrambe le spine iliache posterosuperiori sullo stesso piano trasversale.
Anche: posizione neutra, ne addotte ne abdotte. Arti inferiori: dritti, non arcuati ne con valgismo.
Piedi: paralleli o lievemente divaricati. Il malleolo esterno ed il margine esterno della pianta del piede sono sullo stesso piano verticale, per cui il piede non è ne in pronazione ne in
supinazione.
Il tendine di Achille dovrebbe essere verticale se osservato da dietro.
Lateralmente, i seguenti gruppi muscolari agiscono insieme per stabilizzare il tronco, il bacino e gli arti inferiori:
Muscoli stabilizzatori verso destra Flessori laterali del tronco di destra Adduttori dell’anca di destra
Abduttori dell’anca di sinistra Tibiale posteriore di destra
Flessore lungo delle dita di destra Peronei lungo e breve di sinistra Muscoli stabilizzatori verso sinistra Flessori laterali del tronco di sinistra Adduttori dell’anca di sinistra
Abduttori dell’anca di destra Tibiale posteriore di sinistra
Flessore lungo dell’alluce di sinistra Flessore lungo delle dita di sinistra Peronei lungo e breve di destra
La gravità tende a divaricare gli arti per portare in basso il baricentro. L’attrito offerto dal terreno e dai suoi abituali rivestimenti è sufficiente ad impedire questa abduzione delle cosce.
Quindi a piedi fissati gli spostamenti laterali del bacino che implicherebbero sia pure un modesto abbassamento del baricentro, coinvolgono quattro simultanei spostamenti angolari:
- la rotazione esterna del piede e l’adduzione dell’anca dal lato verso il quale il bacino si sposta
- la rotazione interna del piede e l’abduzione dell’anca del lato opposto. E’ sufficiente quindi il gioco alternato e crociato dei quattro gruppi muscolari antagonisti (tibiali e glutei del primo lato, peronei e adduttori del secondo) per correggere le oscillazioni in questo senso (Boccardi).
Allineamento ideale a piombo:veduta frontale
In questa visione differenti linee devono essere orizzontali: - linea bi-pupillare
- linea bi-tragalica - linea bi-mammillare - linea bi-stiloidea
- linea bi-scapolare
- cintura pelvica: linea bi-SIAS
Inoltre le rotule sono rivolte direttamente in avanti ed i piedi non sono ne pronati ne supinati
Per la simmetria dell’atteggiamento nella postura eretta, la conservazione dell’equilibrio sul piano frontale è meno dispendiosa che sul piano sagittale.
Condizioni di equilibrio
In postura eretta se si prolunga la linea verticale, linea di gravità, dal centro di gravità fino alla base di appoggio, si va a porre nel mezzo della base di appoggio (data da un poligono di forma quasi trapezoidale costituito dal profilo laterale dei piedi e dalle due linee che costituiscono rispettivamente la parte anteriore e posteriore dei piedi), 3 cm davanti all’articolazione della caviglia.
Quindi la linea di gravità passa sul piano sagittale circa a metà strada tra la tibio-tarsica e la metatarso-falangea e sul piano frontale, nell’appoggio ben distribuito, tra i due piedi. Attorno alla linea di gravità il corpo è ipoteticamente in una posizione di equilibrio che implica una distribuzione uniforme del peso del corpo ed una posizione stabile di ogni articolazione. Da alcuni principi della statica apprendiamo che esistono due tipi di equilibrio:
- un equilibrio statico - un equilibrio dinamico
L’equilibrio statico è la capacità di un oggetto o di un segmento corporeo o del corpo nel suo insieme di mantenere una posizione statica.
L’equilibrio dinamico è la capacità di mantenere, durante le diverse azioni della vita, i segmenti corporei in una condizione di stabilità. La stabilità di un corpo è determinata da alcuni fattori che divideremo in primari e secondari (Pirola).
I fattori principali sono:
- altezza del centro di gravità
- ampiezza e forma della base di appoggio
- posizione relativa fra linea di gravità e base di appoggio - quantità di moto del corpo (massa x velocità).
I fattori secondari sono:
- orientamento della base di appoggio rispetto alla linea di forza - condizioni del vincolo
- orientamento dello sguardo
- stato fisico ed emozionale del soggetto.
Quindi il corpo sarà tanto più stabile quanto minore è l’altezza del centro di gravità rispetto all’altezza del soggetto. Inoltre quanto più la linea di gravità si va porre all’interno del poligono di appoggio tanto più stabile sarà il soggetto: di fatto esistono automatismi posturali che consentono alla linea di gravità di cadere sempre all’interno della base di appoggio nel caso in cui si creino spostamenti di segmenti corporei in seguito al sostegno di carichi.
