MANUTENZIONE STRAORDINARIA SULLE STRADE COMUNALI CHE PRESENTANO SITUAZIONI

(1)

N.B. il presente allegato deve essere compilato In ogni sua parte depennando la parte che non interessa.

RAGIONE SOCIALE

AL COMUNE DI CARMAGNOLA Ufficio Appalti e Contratti PIAZZA MANZONI N° 10 10022 CARMAGNOLA (TO)

Oggetto: Istanza di ammissione e connessa dichiarazione per la partecipazione alla Procedura Aperta per l’affidamento dell’appalto dei lavori di

“MANUTENZIONE STRAORDINARIA SULLE STRADE

COMUNALI CHE PRESENTANO SITUAZIONI DI

PARTICOLARE DEGRADO”

DATI del Progetto: Lavori di manutenzione stradale CUP C47H12000630004 Codice Identificativo Gara (CIG) 5391426979

Numero gara 5263518.

Importo totale del Progetto € 335.450,00 Di cui soggetto a ribasso € 252.000,00 Oneri sicurezza non soggetti a ribasso € 3.000,00

ISTANZA di ammissione alla gara e connessa dichiarazione unica

Il sottoscritto ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …. ….

nato a…. .…. ….. ….. …… …. ….il ….. ….. ….. …. ….

residente nel Comune di ….. ….. ….. …. ….provincia ….. ….. …..

via ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. …. …..

in qualità di ….. …. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….

legale rappresentante della Ditta ….. ….. ….. …. …. ….. ….. …..

….. ….. …. …. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ……

con sede nel Comune di ….. ….. ….. …. ….. provincia ….. ….. …..

via ….. ….. …. …. ….. ….. ….. ….. …… …… …. …..

codice fiscale n° …. …. ….. ….. ….. …. ….. ….. ….. …..

partita Iva n° ….. …. …. ….. ….. ….. …. ….. ….. ….. …..

telefono ….. ….. ….. …. ….. fax ….. ….. ….. …. ……. …..

con espresso riferimento alla Ditta che rappresenta, CHIEDE

- di partecipare al pubblico incanto indicato in oggetto come:

operatore economico singolo

oppure

operatore economico qualificato quale capogruppo di un associazione temporanea di soggetti di tipo orizzontale verticale misto GIA’ COSTITUITA

(indicare le imprese appartenenti all’associazione):

ALLEGATO “A”

ISTANZA E DICHIARAZIONE UNICA

MARCA DA BOLLO

(2)

impresa capogruppo

______________________________________

imprese mandanti

______________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________________

oppure

operatore economico qualificato quale capogruppo di un associazione temporanea di soggetti di tipo orizzontale verticale misto ANCORA DA COSTITUIRSI

impresa capogruppo

______________________________________

imprese mandanti

______________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________________

oppure

operatore economico qualificato quale mandante (o impresa cooptata – art. 92 c. 5 DPR 207/2010) di un associazione temporanea di soggetti di tipo orizzontale verticale misto

GIA’ COSTITUITA

impresa capogruppo

______________________________________

imprese mandanti

______________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________________

operatore economico qualificato quale mandante (o impresa cooptata – art. 92 c. 5 DPR 207/2010) di un associazione temporanea di soggetti di tipo orizzontale verticale misto

ANCORA DA COSTITUIRSI

impresa capogruppo

______________________________________

imprese mandanti

______________________________________

_____________________________________________________

______________________________________________________________

Nota bene: L’operatore economico concorrente deve dare tutte le indicazioni sopra richieste al fine di consentire l’identificazione della propria forma giuridica.

In caso di concorrente che partecipa al presente appalto in forma di cooperativa, consorzio o associazione di imprese è indispensabile allegare ai documenti di gara un elenco di tutti gli operatori economici di cui si compone la coopertiva o consorzio.

Per le associazioni temporanee di impresa indicare se la stessa è costituita in forma verticale o orizzontale.

Il presente modello deve essere compilato per tutti gli operatori economici che partecipano alla gara in qualsiasi forma e modalià.

(3)

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate ai sensi dell’articolo 76 dello stesso D.P.R.

445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, uso o esibizione di falsi o contenenti dati non corrispondenti a verità, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici

DICHIARA

a) Che alla data della presente dichiarazione non ricorre nessuna delle cause di esclusione previste dall’articolo 38 comma 1 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i..

b) Che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo o qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana o straniera e che non vi è in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni (art. 38 comma 1 lett. a) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i);

c) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19/3/90 n. 55 (art. 38 comma 1 lett. d) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

d) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate attinenti l’osservanza delle norme poste a tutela della prevenzione in materia di sicurezza e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio (art. 38 comma 1 lett. e) . Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

e) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati dalla stazione appaltante che bandisce la presente gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi prova da parte della stazione appaltante. (art. 38 comma 1 lett. f) D. Lgs.

163/2006 e s.m.i.);

f) che non ha commesso violazioni gravi, (art. 48 bis commi 1 e 2 bis del DPR 602/1973 disposizioni sulla riscossione delle imposte sul reddito) definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita. (art. 38 comma 1 lett. g) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

g) che, nei propri confronti, ai sensi dell’art. 38 c. 1 ter del D. Lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 c. 10 del citato decreto,per aver prestato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e/o per l’affidamento dei subappalti. (art. 38 comma 1 lett. h) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.);

h) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui sono stabiliti, ostative al rilascio del Documento Unico di Regolarità Contributiva. (art. 38 comma 1 lett. i) D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.)

i) che nei confronti dell’impresa che rappresenta non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9 comma 2 lettera c) del D. Lgs. 8 giugno 2001 n.

231. o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’articolo 14 del

(4)

D. Lgs. 9/4/2008 n. 81 – Tutela e sicurezza nei luoghi di lavoro; (art. 38 comma 1 lett.

m) D. Lgs. 163/2006;

j) che, ai sensi dell’art. 40 comma 9 quater del D. Lgs. 163/2006, non risulta l’iscrizione nel casellario informatico di cui all’art. 7 c. 10 del citato decreto per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci al fine del rilascio dell’attestazione SOA. (art. 38 comma 1 lettera m bis del D. Lgs 163/2006 e s.m.i.)

k) che l’impresa è iscritta al registro delle imprese presso la camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato di _________________ per l’attività di ______________, ovvero presso i registri professionali dello Stato di provenienza, con indicazione della specifica attività dell’impresa attesta che i seguente dati: (Per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione all’Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza)

- n° iscrizione - data iscrizione

- durata della ditta / data termine

- forma giuridica della ditta concorrente;

ditta individuale

società in nome collettivo

società in accomandita semplice

società per azioni

società in accomandita per azioni

società a responsabilità limitata

società cooperativa a responsabilità limitata

società cooperativa a responsabilità illimitata

consorzio di cooperative

consorzio tra imprese artigiane

consorzio di cui agli articoli 2612 e seguenti del codice civile

consorzio stabile di cui all’articolo 12 L. 109/94 e s.m.i.

l) - organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare nominativi, dati di nascita e residenza ed esatte generalità dei titolari, soci, direttori tecnici e Poteri loro conferiti (in particolare per le snc dovranno risultare tutti i soci; per le sas i soci accomandatari; per le altre società ed i consorzi, tutti i componenti del Consiglio di amministrazione muniti di rappresentanza)

_____________________________________________________

m) -Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando della gara di cui si tratta

NON è cessato dalla carica alcuno dei soggetti di cui all’articolo 38 comma 1 lettera c) del D. Lgs. 163/2006.

E’/sono cessato/i dalla carica ___________________________________

_________________________________________

per il/i quale/i si allega “Allegato B”, e sono stati adottati atti e misure di

(5)

n) che il codice di attività conforme ai valori dell’Anagrafe Tributaria è il seguente _____________ (codice di cinque cifre indicato nell’ultima dichiarazione IVA):

o) di mantenere le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative presso

la sede INPS di___________ tel.________ matricola n° _______________

la sede INAIL di___________ tel.________ matricola n° _______________

la Cassa Edile di ___________ tel.________ matricola n° _______________

e di essere in regola con i relativi versamenti.

Nel caso di più iscrizioni indicarle tutte.

p) - In quanto cooperativa o consorzio di cooperative, di essere regolarmente iscritto nel registro prefettizio - nello schedario generale della cooperazione. (cancellare la voce che non interessa)

q) (nel caso di partecipazione in consorzi stabili, Consorzi di Cooperative o qualsiasi altro tipo di consorzio) di cui all’articolo 34 comma 1 lettera b), c) ed e):

Dichiara di concorrere per i seguenti consorziati che eseguiranno i lavori (indicare denominazione e sede legale di ciascun consorziato)

________________________________________________________________

precludendo a questi ultimi di partecipare, in qualsiasi altra forma, alla medesima gara. Per ciascun consorziato per cui partecipa deve allegare il presente modello A.

r) Di partecipare alla gara soltanto in forma individuale escludendo, pertanto, la contemporanea partecipazione della stessa in consorzio o associazione temporanea.

s) Che le imprese facenti parte di associazioni temporanee o consorzi non partecipano alla gara in altra forma.

t) (nel caso di associazione di temporanea di soggetti non ancora costituiti)

Dichiara che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza e funzioni di capogruppo all’operatore economico __________________________ nonché si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni o consorzi.

u) Qualificazione:

Per la categoria prevalente

Di essere in possesso dei requisiti di qualificazione previsti dall’articolo 40 del D.

Lgs. 163/2006 nonché del Titolo III del D.P.R. 207/2010, in particolare di possedere l’Attestazione SOA in corso di validità relativa alla categoria OG 3

(Strade, autostrade, ..ecc.. e relative opere complementari) CLASSIFICA 1° rilasciata dalla_________________________ (indicare il nominativo della società regolarmente autorizzata a rilasciare la certificazione)

v) di aver esaminato conoscere ed accettare, senza condizioni o riserva alcuna, tutte le prescrizioni che regolano l’appalto contenute nel bando/disciplinare di gara e negli elaborati progettuali;

w) di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata che possano influire

MARCA DA BOLLO

(6)

sia sull'esecuzione dei lavori sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, renumerativa l’offerta economica presenta;

x) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori /servizi/ forniture;

y) di aver esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate (D. Lgs. 5/2/1997 n. 22) nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto.

z) Di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.

aa) di aver tenuto conto nella formulazione della propria offerta di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovesse intervenire durante l’esecuzione dei lavori;

bb) di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani di sicurezza di cui all’art. 131 del D. Lgs. 163/2006 e degli oneri conseguenti l’adempimento degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, assicurazioni, previdenza previsti per i lavoratori (art. 118 comma 7 - D. Lgs. 163/2006) e secondo le disposizioni di cui all’articolo 131 dello stesso decreto Lgs 163/2006 cc) di presentare il piano sostitutivo della sicurezza redattoai sensi dell’art. 131 c. 2

lettera c) del D: lgs. 163/2006.

dd) che, in caso di aggiudicazione, intende subappaltare o concedere in cottimo i seguenti lavori o parti di opere, nei modi e termini previsti dall’articolo 118 del D. Lgs. 163/2006 e art. 90 del D.P.R. 207/2010 per quanto riguarda la qualificazione delle imprese esecutrici dei lavori.

(indicare i lavori) ______________________________________________________

________________________________________________________________

ee) di impegnarsi a dare inizio ai lavori immediatamente dopo l’aggiudicazione anche in pendenza della stipulazione del contratto;

ff) ai sensi dell’art. 38 c. 1 lettera m quater

di non trovarsi, con altri concorrenti alla presente gara, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in qualsiasi relazione, anche di fatto, e di aver formulato l’offerta autonomamente

oppure

(7)

di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di altri concorrenti che si trovino in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.

oppure

di trovarsi, con altri concorrenti alla presente gara, in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato ai sensi dell’art. 2359 del codice civile con le seguenti imprese.

- elenco delle imprese (denominazione e Ragione Sociale – Sede);

________________________________________________________________

ma di aver formulato autonomamente l’offerta e che tale situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta economica.

gg) Di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, se Cooperativa, anche verso i soci), e di far applicare ad eventuali Ditte subappaltatrici, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la Ditta, nonché di rispettare e far rispettare ad eventuali ditte subappaltatrici, le norme e le procedure previste in materia dall’articolo 118 comma 6 del decreto Lgs. 163/2006;

hh) ai sensi della Legge 383 del 18/10/2001 art. 14;

- di non essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla Legge 383/2001;

oppure

- di essersi avvalso dei piani di emersione di cui alla Legge 383/2001 ma che il periodo di emersione si è oramai concluso.

ii) ai sensi della Legge n. 68 del 12/3/1999 art. 17 (norme sulle assunzioni dei disabili) -(art. 38 comma 1 lett. l) D. Lgs. 163/2006);

- di non essere assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12/3/1999 n. 68; (per le imprese che occupano non più di 15 dipendenti e da 15 a 35 dipendenti ma che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000)

oppure

- di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto di lavoro dei disabili (art. 17 Legge 12/3/99 n. 68) di cui al medesimo articolo 17 dalla quale risulta l’ottemperanza alle norme della suddetta legge.

Conferma la persistenza, ai fini dell’assolvimento degli obblighi di cui alla legge n. 68/99;

jj) di accettare l’obbligo, in caso di aggiudicazione, di inviare, contestualmente all’inizio dei lavori, la documentazione di avvenuta denuncia agli enti previdenziali, assicurativi e infortunistici e di mantenere durante tutta la durata dell’appalto la regolarità contributiva;

kk) Al fine di consentire l’acquisizione da parte della Stazione Appaltante del DURC:

- Il numero di dipendenti dell’impresa è ____________ (dimensione aziendale)

(8)

- Il contratto Collettivo Nazionale di Lavoro applicato è __________________.

ll) - di aver correttamente adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente come previsto dall’articolo 87 comma 4 bis del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i..

mm) In relazione agli adempimenti collegati alla compilazione del modello G.A.P.

(art. 2 Legge 12/10/1982 n. 726 e Legge 30/12/1991 n. 410) Codice Attività _______________

Volume di Affari _______________ (anno precedente) Capitale Sociale _______________

nn) Al fine di consentire alla Stazione Appaltante di assolvere agli obblighi di informazione in relazione alla presente procedura di gara previsti all’articolo 79 c. 5 bis del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. e al fine di consentire qualsiasi comunicazione in merito, viene autorizzato l’utilizzo del seguente numero di fax _______________ oppure del seguente indirizzo di posta elettronica non certificata _______________________ oppure al seguente indirizzo PEC _____________________.

Ai suddetti indirizzi possono pervenire anche eventuali richieste in merito al controllo dei requisiti di cui agli articoli 46 e 48 c. 1 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i. dichiarati in sede di gara.

Con l’invio delle comunicazioni a uno dei suddetti indirizzi, si ritengono assolti gli obblighi e pertanto si ritiene sollevata la Stazione Appaltante dall’obbligo delle comunicazioni previste dalla citata legge.

oo) Di impegnarsi ad osservare quanto stabilito dalla Legge 13 agosto 2010 n. 136 con particolare riferimento all’articolo 4 in merito alle bolle di accompagnamento dei materiali e all’articolo 5 in merito all’identificazione degli addetti nei cantieri.

pp) Ai sensi della Legge 136 del 13 agosto 2010 e s.m.i. articolo 3, di assumere gli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari ed in particolare di impegnarmi in caso di aggiudicazione a comunicare entro 7 giorni gli estremi del conto corrente dedicato, le generalità e il codice fiscale della persona delegata ad operare su tale conto.

qq) Di essere informato che il trattamento dei dati contenuti nel presente modello e i dati personali che saranno acquisiti da questa Amministrazione Comunale, saranno raccolti presso il Comune di Carmagnola e saranno trattati esclusivamente per finalità inerenti e conseguenti al presente procedimento.

La presente informativa è data ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30/06/2003 n° 196 e s.m.i..

DATA _______________________

FIRMA ____________________________

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il sottoscrittore deve allegare copia fotostatica di un proprio documento di identità valido