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TERAPIA
Attualmente, la terapia per la malattia celiaca, da iniziare ovviamente solo dopo aver posto corretta diagnosi attraverso i test sierologici e istopatologici, rimane la dieta priva, in modo assoluto e life-long, di glutine. Essa deve essere applicata non solo nelle forme sintomatiche, ma anche in quelle subcliniche e silenti: infatti le complicanze della malattia celiaca possono svilupparsi anche in pazienti privi di malassorbimento. I cereali non permessi ai celiaci (frumento, orzo e segale) si ritrovano in numerosi prodotti alimentari ed il rischio di contaminazione accidentale da glutine è spesso presente nei processi di lavorazione dell’industria del settore. Pertanto, in base alla maggiore o minore sicurezza nei riguardo dei pazienti celiaci, gli alimenti possono essere suddivisi nelle seguenti tre categorie:
- alimenti permessi, ossia quelli naturalmente privi di glutine o confezionati alla fine di un processo produttivo nel quale non sussiste rischio di contaminazione;
- alimenti a rischio, ovvero quelli che potrebbero contenere glutine in quantità superiore a 20 ppm o a rischio di contaminazione;
- alimenti vietati, per la presenza certa di glutine al loro interno.
Mentre dal punto di vista istologico la positiva evoluzione nell'adulto derivante dal nuovo regime dietetico può proseguire per più di due anni (73), in media sono sufficienti alcuni giorni o poche settimane perché il celiaco benefici dei primi miglioramenti clinici.
Una parte dei pazienti, corrispondente al 7%-30% del totale, non risponde però sul piano clinico alla dieta, continuando a presentare sintomi più o meno importanti nel peggiorare la qualità della vita.
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Molteplici possono essere le cause che determinano l’instaurarsi di questa condizione, che è stata definita dagli esperti CELIACHIA NON RESPONDER. Essa può essere classificata come PRIMARIA nel caso in cui dopo 12 mesi dall’inizio della dieta aglutinata non vi è stata mai risposta sul piano clinico e come SECONDARIA se dopo un’iniziale risposta alla dieta i sintomi recidivano, nonostante la stretta aderenza alla gluten free diet. La introduzione di glutine volontaria o involontaria (quest’ultima da ricondurre ad una non chiara etichettatura dei cibi confezionati o, ad esempio, al frequente consumo di pasti fuori casa) sembra rappresentare una delle cause più frequenti di celiachia non responder. Numerose altre cause o patologie associate possono comunque spiegare la persistenza dei sintomi nella celiachia in trattamento: oltre alla celiachia refrattaria, di cui si è trattato nelle precedenti sezioni, si ricordano l'insufficienza pancreatica esocrina, la colite linfocitica, la sindrome dell’intestino irritabile (causa di persistenza di dolori addominali, meteorismo, diarrea-stipsi-alvo alterno nel 22% dei celiaci a dieta aglutinata), e disfunzioni dello sfintere anale associate a incontinenza, l’immunodeficienza comune variabile (condizione che entra in diagnosi differenziale con la malattia celiaca, ma che può associarsi ad essa), le tireopatie autoimmuni, la sindrome da contaminazione batterica del tenue (SIBO). Infine, circa l’8% dei pazienti con celiachia non responder ha un’intolleranza al lattosio primitiva che impone di instaurare un regime dietetico senza lattosio per ottenere una buona risposta sul piano clinico.
Per attuare un corretto approccio nei confronti del celiaco "non- responder" (74) è necessario: 1) definire se il paziente è veramente
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celiaco 2) escludere la presenza di un linfoma 3) identificare la ragione di non responsività. Alle varie cause di celiachia non responder sopra descritte, corrispondono numerose modalità terapeutiche, tra le quali sono da menzionare diete di eliminazione e cicli di antibiotici (rifaximina, ciprofloxacina). E’ indicato poi il ricorso al trattamento nei casi in cui si giunga alla diagnosi di sprue refrattaria o di digiunoileite ulcerativa o di linfoma. Dopo l’introduzione dell'azatioprina in qualità di agente risparmiatore di steroidi, si è fatto ricorso nella pratica clinica alla ciclosporina, capace di indurre in alcuni pazienti progressi istologici e clinici (75).
Infine, per la piccola percentuale di pazienti non-responders caratterizzata da irrefrenabile deterioramento clinico, la nutrizione parenterale totale rimane l’unico provvedimento terapeutico disponibile (76).
E’ fortemente auspicabile che in un prossimo futuro la ricerca scientifica fornisca ai pazienti celiaci nuove terapie che, sostituite od affiancate alla dieta aglutinata, capace ancora oggi di impattare fortemente la vita sociale dei soggetti con sprue, permettano di raggiungere una guarigione definitiva. Tra le varie terapie alternative alla gluten free diet alle quali numerosi gruppi di specialisti sono attualmente al lavoro ricordiamo:
- grani privati, mediante interventi di bioingegneria sul materiale genetico, della componente immunogenica che stimola la risposta linfocitica nella complessa reazione autoimmunitariam osservata nella celiachia;
- uso di lievito naturale con lattobacilli/probiotici in grado di digerire le componenti proteiche della gliadina;
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- inibitori della zonulina, per la restaurazione della funzione intestinale di barriera (vedi capitoli predenti);
- inibitori della attività della tranglutaminasi tissutale;
- prolil-endopeptidasi batteriche o fungine, che assunte assieme agli alimenti contenenti glutine, siano capaci di degradare il 33- mer peptide, elemento chiave nel processo di stimolazione delle cellule T e prodotto di degradazione del glutine, resistente all’azione delle proteasi gastriche, pancreatiche e dell’orletto a spazzola intestinale.
Sebbene sia stato dimostrato in studi condotti su biopsie che alte concentrazioni prolil-endopeptidasi riducono la quantità di peptidi del glutine immunostimolatori che raggiungono la mucosa, sono ancora necessari studi in vivo per poter affermare che questi strumenti terapeutici funzioneranno come supplementi dietetici (77);
- inibitori del legami HLA-peptidi, capaci di prevenire la presentazione dei peptidi ai linfociti T;
- inibitori della reattività mostrata dai linfociti T, al fine di recuperare la tolleranza nei confronti del glutine;
- uso di interleuchina 10, anticorpi diretti contro l’interferon gamma e l’interleuchina 15, da interpretare come antinfimmatori di nuovissima generazione.
Al giorno d’oggi, comunque, gli alti costi di applicazione e la mancanza di dati certi su corrette dosi e possibili effetti collaterali rendono le soluzioni terapeutiche sopra citate ancora materia di ricerca e non opzioni di trattamento applicabili nell’immediato futuro validi quanto la gluten free diet.
