CAP. 7 – INQUADRAMENTO CLINICO - DIAGNOSTICO
7.1. SINTOMI IN CORSO DI AFFEZIONI DELLE VIE
BILIARI.
I pazienti affetti da patologie epatiche e delle vie biliari risultano molto spesso asintomatici o presentano una sintomatologia aspecifica; solo nei casi con decorso iperacuto o nelle forme croniche scompensate tali patologie danno luogo ad una grave sintomatologia (Chetboul V. e coll., 2003).
I segni aspecifici più comuni che si presentano in corso di patologie delle vie biliari sono anoressia, letargia, vomito, febbre, dolore addominale (Rivers B.J. e coll., 1997; Ludwing L.L., 1995).
Nei casi di ostruzione biliare con colestasi intraepatica, rottura delle vie biliari extraepatiche con versamento di bile in cavità peritoneale, ostruzione delle vie biliari extraepatiche (EBDO) e colecistite acuta è possibile riscontrare ittero, feci acoliche, addome acuto, ileo, setticemia e peritonite settica.
I coleliti, generalmente, non causano l’insorgenza di sintomi, a meno che non siano associati a colecistite, rottura od ostruzione delle vie biliari (Duhautois B., 2000).
Anche il mucocele decorre, di norma, in forma asintomatica, a meno che non subentrino fenomeni di ostruzione o rottura della colecisti.
In caso di neoplasie, i segni clinici spesso non sono correlati tanto alla alterata funzione epatica ma all’effetto massa che la neoplasia determina. Si possono evidenziare organomegalia addominale craniale, collasso acuto associato alla rottura della massa, sepsi associata alla massa ascessualizzata. Possono essere presenti segni non specifici come perdita di peso, anoressia, poliuria/polidipsia, vomito, diarrea, o segni di insufficienza epatica quali,
diffusa infiltrazione tumorale all’interno del fegato, con conseguente organomegalia ed ittero.
7.2. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Gli esami ematici offrono un contributo clinico importante ma, a volte, non sono sufficienti per stabilire una diagnosi certa (Chetboul V. e coll.2003) Nei soggetti in cui si sospetta un processo patologico a carico del sistema epatobiliare, i test che devono essere presi in considerazione sono rappresentati da:
esame emocromocitometrico completo profilo biochimico sierico
analisi delle urine esame coprologico
diagnostica per immagini citologia, istologia
esami colturali
Esame emocromocitometrico
Le alterazioni a carico degli elementi figurati del sangue che vengono riscontrati in caso di affezioni epatobiliari coinvolgono soprattutto gli eritrociti e sono rappresentate da frammentazioni o modificazioni delle dimensioni cellulari o della composizione delle membrane. Nella maggior parte degli animali colpiti, la conta eritrocitaria è normale, a meno che non sia presente un concomitante danno parenchimale consistente.
Si rileva spesso ipocromia, che può dipendere da molteplici meccanismi eziopatogenetici, compreso l’istaurarsi di iperammoniemia, in caso di insufficienza epatica, in quanto interferisce con l’incorporazione del ferro nella molecola emoglobinica.
La ritardata saturazione dell’emoglobina induce gli eritrociti a compiere un’ulteriore divisione cellulare con conseguente microcitosi. Il ridotto volume cellulare dei globuli rossi può essere però anche correlato ai processi infiammatori cronici che possono colpire le vie biliari e che talvolta possono provocare la comparsa di globuli rossi microcitici ed anemia sideropenica. Talune alterazioni morfologiche eritrocitarie come acantociti, leptociti ed eritrociti a bersaglio vengono riscontrate in corso di gravi affezioni epatobiliari a causa dell’alterato metabolismo delle lipoproteine che determinano irregolarità strutturali della membrana eritrocitaria.
Nei cani con affezioni epatobiliari vengono riscontrate scarse alterazioni leucocitarie, eccetto nei casi in cui un microrganismo rappresenti la causa scatenante (istoplasmosi, colangite batterica, leptospirosi nel cane), o quando un processo infettivo complica un disordine epatobiliare primitivo (sepsi, peritonite biliare settica). In questi soggetti è probabile rilevare una leucocitosi neutrofilica.
Una leucocitosi con spostamento a sinistra e febbre possono indicare un processo settico (Partington B.P. e Biller D.S., 1996; Center S.A., 2009).
In caso di istoplasmosi disseminata ed epatite infettiva in fase iniziale nel cane è caratteristico riscontrare pancitopenia.
Nei cani con necrosi epatocellulare acuta talvolta si rileva trombocitopenia ma, in molte altre epatopatie croniche, è comune reperire trombocitosi (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
Profilo biochimico sierico.
Il profilo biochimico offre informazioni specifiche relative a distribuzione, attività e stato del disordine epatobiliare, oltre ad una valutazione del grado di disfunzione (sintesi proteica inadeguata, alterata escrezione dei farmaci, ecc.) (Center S.A., 2009).
bilirubinemia, colesterolemia e glicemia. Altro test di rilevante importanza è dato dalla valutazione dei livelli sierici degli acidi biliari (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
La valutazione dell’attività degli enzimi epatospecifici serve a determinare la presenza di un danno o di un’alterata reattività epatocellulare e biliare, nonostante un’epatopatia grave possa essere accompagnata da attività enzimatiche normali. Pertanto, il riscontro di valori normali non può fare escludere ulteriori indagini, in caso siano presenti un quadro anamnestico e clinico che supportano il sospetto di un’affezione epatobiliare (Morgan R.V., 2000).
Nel cane le due transaminasi che dimostrano la maggior utilità diagnostica sono alanina amino transferasi (ALT o GPT) e aspartato amino transferasi (AST o GOT), entrambe indice di citolisi (Bizzeti M. e coll., 2003). Tali enzimi risiedono in concentrazioni elevate nel citoplasma degli epatociti e l’aumento di tale attività sierica riflette un danno strutturale o funzionale a carico della membrana cellulare epatica che ne consente la fuoriuscita o il passaggio nel sangue. Poiché ALT ha sede principalmente negli epatociti mentre AST (situata anche nei mitocondri delle cellule epatiche) presenta una più ampia distribuzione tissutale, il primo è da considerarsi l’enzima che rispecchia in modo più specifico un danno epatocellulare. Gli aumenti di attività sierica della ALT pari a due o tre volte i livelli normali sono associati a lesioni epatocellulari lievi, quelli compresi fra cinque e dieci volte si riscontrano nelle lesioni moderate e quelli superiori a dieci volte suggeriscono la presenza di danni epatocellulari notevoli.
Le attività enzimatiche che indicano la sintesi di nuovi enzimi in risposta a determinati stimoli sono rappresentate da fosfatasi alcalina (ALP) e gamma-glutamiltransferasi (GGT), entrambi indice di colestasi (Bizzeti M. e coll., 2003; Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
Nel cane si rilevano attività misurabili di ALP anche in tessuti diversi da quello epatobiliare, fra cui: osteoblasti, mucosa intestinale, corteccia surrenale e placenta. Tuttavia, nei soggetti adulti sani, l’attività sierica dell’enzima deriva soltanto dal fegato che produce un’isoforma specifica ed una isoforma corticosteroidea-indotta, cui si associa una piccola quantità di isoenzima di origine ossea nei cani giovani in rapido accrescimento (Hunt G.B., 1997).
In corso di colestasi, viene riscontrato generalmente un incremento sierico delle transaminasi (ALT e AST), dell’attività di ALP e GGT ed iperbilirubinemia (Center S.A., 2009). L’EBDO si manifesta con l’aumento di tali enzimi eventualmente associato a prolungato tempo di sanguinamento, che risponde alla somministrazione parenterale di vitamina K ed a leucocitosi neutrofilica con spostamento a sinistra in presenza di una malattia infettiva.
In cani affetti da gravi forme di colestasi intraepatica, con coinvolgimento dei dotti biliari e del coledoco, viene anche rilevata la presenza di ipercolesterolemia. Tale situazione comporta l’alterazione dell’escrezione di colesterolo libero nella bile e conseguente immissione nel circolo ematico (Ko C.W. e coll., 2005). L’ipercolesterolemia può presentarsi secondariamente all’EBDO (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002).
La valutazione degli elettroliti sierici può essere d’aiuto nella scelta di un adeguato piano terapeutico di supporto in animali affetti da patologie epatobiliari. L’anomalia di più frequente riscontro è l’ipokaliemia che, negli animali con situazioni particolarmente gravi, viene attribuita all’insieme di eccessive perdite per via renale e gastrointestinale, diminuita assunzione, iperaldosteronismo secondario.
Per un corretto inquadramento clinico di queste patologie risulta utile prendere in esame i livelli sierici degli acidi biliari, mediante i quali si misura la funzionalità epatocellulare e l’integrità della circolazione enteroepatica. Il processo di assorbimento intestinale degli acidi biliari è molto efficiente,
giustifica la presenza di bassi livelli di acidi colico, chenodesossicolico e desossicolico nel sangue periferico di animali sani a digiuno (Morgan R.V., 2000).
La determinazione della concentrazione degli acidi biliari sierici o urinari è un test di routine diagnostica in Medicina Veterinaria per valutare la presenza di un eventuale quadro patologico epatico o una situazione di colestasi o, ancora, la presenza di shunt portosistemico. Studi dimostrano che l’induzione della normale circolazione enteroepatica degli acidi biliari mediante alimentazione standard aumenta la probabilità di una anomala clereance degli acidi biliari sierici. In un fegato sano si assiste ad un rapido smaltimento degli acidi biliari sierici, tanto da avere solo un piccolo incremento transitorio nei campioni di sangue postprandiali. La concentrazione degli acidi biliari sierici rappresenta la dinamicità ed il funzionamento della circolazione enteroepatica.
Nella colecistite enfisematosa l’iperbilirubinemia può essere modesta o manifesta: questo dipende dalla cronicità della patologia, dal grado di coinvolgimento dell’albero biliare e dalla presenza o meno di ostruzione del dotto biliare (Ford K.L. e Corner A.M., 1997).
A seguito di rottura della colecisti potremo assistere ad ipoalbuminemia conseguente al sequestro di proteine nel versamento addominale o ad n’ipoalbuminemia associata alla grave risposta infiammatoria sistemica.
In caso di cirrosi biliare, il marker plasmatico maggiormente sensibile è l’ALP, la cui sintesi aumenta quando si ha una ritenzione di acidi biliari negli epatociti. Gli acidi biliari sono marcatamente aumentati e sono responsabili, direttamente o indirettamente, dell’intenso prurito che si instaura (Hofmann A. Huet M., 2006).
Analisi dell’urina.
L’analisi delle urine può essere molto importante poiché la bilirubinuria si nota prima dell’iperbilirubinemia (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002). I
reperti urinari riferibili alle affezioni epatobiliari, di norma, sono rappresentati da bilirubinuria in assenza di anemia. Nel cane la presenza di un numero limitato di cristalli di bilirubina è un reperto normale, mentre non lo è il riscontro di cristalli costituiti da biurato d’ammonio. L’iperammoniemia associata a grave acidosi uremica, conseguente a diminuita conversione dell’urea in allantoina a livello epatico, supera la soglia renale e favorisce la precipitazione di cristalli, soprattutto nell’urina alcalina. L’assenza di urobilinogeno suggerisce una situazione di ostruzione completa del dotto biliare extraepatico (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
Anche le urine come il siero rappresentano campioni utili per la valutazione quantitativa degli acidi biliari (Gill K.S. e coll., 1997). Nei soggetti sani solo una piccola quantità di acidi biliari viene eliminata nelle urine. Infatti la valutazione degli acidi biliari urinari è poco influenzata dalle fluttuazioni a breve termine delle concentrazioni degli acidi biliari sierici promosse dalla circolazione enteroepatica senza disfunzioni parenchimali o colestasi (Gill K.S. e coll., 1997).
Elevate quantità di acidi biliari sierici possono comportare la filtrazione glomerulare di forme idrosolubili, fino all’eliminazione per via renale. Le forme solfate presentano una clereance renale dieci volte superiore a quella delle forme non solfate. L’escrezione renale degli acidi biliari rappresenta un importante meccanismo escretorio nel caso in cui si accumulino elevate concentrazioni di acidi biliari sierici (Ford K.L. e Corner A.M., 1997).
Esame coprologico.
Può fornire informazioni utili nella valutazione di animali con sospetta affezione epatobiliare:in caso di ostruzione cronica completa del dotto biliare extraepatico si riscontra la presenza di feci acoliche (assenza del pigmento fecale) (Center S.A., 2009); mentre la presenza di colorazione arancione scuro delle feci può indicare un aumento di produzione di bilirubina conseguente a
grave emolisi (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006). In caso di infestazioni da trematodi epatobiliari possono essere riscontrate uova all’esame coprologico.
Diagnostica per immagini. 1. Esame radiografico.
La radiografia addominale fornisce un aiuto modesto nei pazienti epatopatici (Center S.A., 2009).
I radiogrammi addominali possono rivelare formazioni radiopache come i calcoli biliari oppure la presenza di aria nella cistifellea (colecistite enfisematosa) (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002). Formazioni mineralizzate all’interno dell’ombra epatica (strutture biliari) possono essere associate a colangioepatiti croniche (mineralizzazioni distrofiche) o colelitiasi. Circa il 50% dei coleliti nel cane sono mineralizzati, permettendo così la loro evidenziazione mediante l’esame radiografico. Il riscontro di un versamento addominale diffuso può condurre al sospetto di peritonite biliare, che dovrà essere approfondito da paracentesi per ottenere 5-10 ml di liquido da sottoporre a valutazione macroscopica, determinazione del contenuto proteico e cellulare, esame citologico e, se del caso, analisi biochimiche specifiche (Morgan R.V., 2000; Center S.A., 2009).
Un notevole aumento di volume della colecisti, causato da un’ostruzione del dotto biliare extraepatico, può presentarsi come una massa con sede nella porzione craniale destra dell’addome o ad un lobo epatico ingrossato e arrotondato (Nelson R.W. e Couto C.G., 2009).
Gli animali con ostruzione biliare extraepatica dovuta a pancreatite possono presentare una massa di tessuto molle con scarso dettaglio nella sierosa della regione pancreatica. La colecistografia con mezzo di contrasto prevede l’utilizzo di mezzo di contrasto iodato somministrato per via endovenosa (meglumine iodipamide) il quale uso è oramai obsoleto (Kealy J.K., 1979).
Rimandiamo la trattazione di questo argomento ai capitoli relativi. 3. Diagnostica avanzata.
Non esistono in bibliografia studi specifici sulla colecisti in TC/RMN se non in studi contrastografici che valutano la modalità di concentrazione ed escrezione del mezzo di contrasto, ma viene sempre inserita all’interno di studi comprendenti il parenchima epatico. La scintigrafia è stata usata per studiare la funzione della cistifellea dei cani (Rothuizen J. e Van den Brom W.E., 1990) e si è dimostrata essere un accurato indicatore dell’ostruzione biliare extraepatica (Boothe H.W., 1992).
Citologia ed istologia.
Tramite colecistocentesi ecoguidata è possibile aspirare la bile e sottoporla, successivamente, ad esame citologico ed eventuale esame colturale.
A seguito di rottura biliare extraepatica è possibile raccogliere tramite paracentesi un fluido giallo-brunastro o verde contenente cellule infiammatorie e cristalli di bilirubina. In molti cani, l’esame citologico svela la presenza anche di neutrofili e macrofagi. La diagnosi di peritonite biliare diffusa, generalmente è accompagnata da una valutazione citologica del versamento addominale. Se vi sono dubbi che il liquido addominale sia realmente bile, occorre calcolare le concentrazioni di bilirubina nel siero e nel versamento. I versamenti biliari hanno una concentrazione di bilirubina del liquido più alta rispetto a quella del siero.
L’esame istologico può essere effettuato tramite biopsia chirurgica oppure in modalità ecoguidata, diagnostica in molti casi tra cui colecistite, mucocele, e neoplasia che serve anche ad indicare l’origine ed il tipo.
Negli animali, con sospetto di versamento biliare in addome, ostruzione biliare extraepatica, forme neoplastiche, parassiti, calcoli, infiltrati ed altre masse delle vie biliari può essere eseguita una laparotomia esplorativa.
assicurata comprimendo la cistifellea o cateterizzando il dotto (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002).
Esame colturale.
Eseguire esami colturali del sangue, urina, bile per batteri anaerobi ed aerobi può essere utile per avere un’ identificazione ed una terapia mirata in animali con febbre e sospetta malattia del tratto biliare (Center S.A., 2009).
Dall’esame colturale, in vari studi, sono state isolate varie famiglie di batteri, soprattutto di origine enterica. Tali isolamenti si sono verificati in corso di colangite suppurativa, colecistite, mucocele, coledochite, colelitiasi, anche in conseguenza a precedente intervento chirurgico alle vie biliari. I batteri isolati più frequentemente sono stati Escherichia coli, Enterobacter sp., Enterococcus sp., Klebsiella sp., Clostridium sp., Pseudomonas sp., Campylobacter jejuii, Staphylococcus sp., Micrococcus sp., Streptococcus sp. (Besso J.G. e coll., 2000; Nelson R.W. e Couto C.G., 2006 ; Wagner K.A. e coll., 2007).
