MODELLO PER LA DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO REGIONALE DEI LOCALI STORICI DI CUI ALLA LEGGE REGIONALE 4 APRILE 2011, N.5
AL SINDACO DEL COMUNE DI JESI
OGGETTO: Istanza di iscrizione all’elenco regionale dei locali storici (quali osterie, locande, taverne, bar, botteghe e spacci di cui alla l.r. 5/2011, n. 5
Il sottoscritto
Cognome ____ ______________________ Nome ____________________________________
in qualità di proprietario / gestore del locale denominato:
___________________________________________________
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|
Stato______________________________
il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| cittadinanza __________________________________________
estremi del documento di soggiorno _________________________________________ (se cittadino non UE)
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|
__|__|
scadenza |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ____________________________ prov. |__|__| Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________ n. _________ C.A.P. |__|__|__|
__|__|
PEC / posta elettronica _____________________________ Telefono fisso / cellulare _____________________
(qualora l’istanza sia presentata dal gestore dle locale compilare anche il campo successivo)2
Il proprietario del locale sig.
Cognome ____ ______________________ Nome ____________________________________
in qualità di proprietario / gestore del locale denominato:
___________________________________________________
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|
Stato______________________________
il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| cittadinanza __________________________________________
AUTORIZZA il gestore, Sig.____________________________________________
a presentare la richiesta di iscrizione all’Elenco regionale dei locali storici
CHIEDE
Il riconoscimento per l’iscrizione all’elenco regionale dei locali storici per l’esercizio di vendita e somministrazione di seguito indicato.
Definizione tipologica dei locali storici:
osterie
□
locande□
taverne□
botteghe
□
spacci di campagna□
bar□
altro
□
svolgimento attività: annuale
□
stagionale□
Qualificazione merceologica o tipologica :
...
...
Denominazione attuale del locale:
...
Altre denominazioni precedenti:
...
Tipologia edificio:
Palazzi
□
edifici rurali□
altro□
...LOCALIZZAZIONE
Provincia: ...
Comune: ...
Località: ...
Indirizzo: ...
Zona di appartenenza:
centro storico
□
area urbana
□
area extraurbana
□
area agricola
□
LOCALIZZAZIONE CATASTALE
Foglio/data/particella
...
Proprietari del locale:
...
Gestori del
locale: ...
...
Precedenti proprietari del locale (se in possesso indicare i dati anagrafici):
...
...
ATTIVITA’ COMMERCIALE
Anno inizio attività (data di prima autorizzazione dell’attività storicamente significativa con attuale caratteristica merceologica): ...
...
Titolare dell'attività:
...
Precedenti titolari dell'attività:
...
...
NOTIZIE STORICHE
Stile :...
...
...
Uso Storico (descrizione della sede e dell’attività; utilizzo originario del locale storico,ad esempio: osteria della posta, etc.): ...
...
...
Notizie storiche (localizzazione, anno di origine e fondatore dell’esercizio, eventuali fatti storici, avvenimenti o presenza di personaggi illustri collegati all’esercizio):
...
...
...
...
...
...
...…
ELENCO ELEMENTI DECORATIVI SIGNIFICATIVI: arredi – finiture - attrezzature - decorazioni – insegne (di cui si allega documentazione fotografica)
...
...
...
...
CONSERVAZIONE E RESTAURO
Tipologia e anno d'intervento (locale,arredi,decorazioni):
...
...
Stato attuale di conservazione:
ottimo
□
buono□
sufficiente□
mediocre□
CONDIZIONE GIURIDICA/ACQUISIZIONE DEL LOCALE
proprietà
□
affitto□
altro□
(specificare) ……….………...DOCUMENTAZIONE
□
autorizzazione attuale n° ……… del ……….. intestata a .………….………..…rilasciata dal Comune di ……….. Provincia di ………...
□
licenza/autorizzazione precedente n° ……… del ……… intestata a...……….... ……… rilasciata da ……….
□
licenza/autorizzazione precedente n° ……… del ……… intestata a……….....………..……… rilasciata da ………
FOTOGRAFICA (Insegna, locali, pertinenze - esterni, interni, particolari)
□
fotografie digitali a colori, con datazione (riferite a periodi recenti)□
fotografie non digitali, con date di riferimento (attribuite a periodi non recenti) BIBLIOGRAFIA(eventualmente allegare pubblicazioni, riviste etc):...
...
GRAFICA(planimetria locali, pertinenze, piante, mappe, etc. almeno in scala 1:50 o in alternativa copia fotostatica piantina catastale):
...
...
ALTRA DOCUMENTAZIONE (dichiarazione, attestazione significativa e utile per il riconoscimento):
...
...
ANNOTAZIONI (ad esempio atti di tutela e di menzione specifica del punto vendita ai fini della valorizzazione culturale, artistico-architettonica, edilizia, urbanistica e merceologica; altro):
...
...
...
...
COMPILATORE (Nome cognome, data)
...
...…
Data____________________
Firma____________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY (GDPR 2016/679)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (General Data Protection Regulation – GDPR), dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta ed ai fini del controllo ufficiale.
I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti della Legge 7 agosto 1990, n. 241 (“Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi”) ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (“Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”).
L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti previsti dal capo III del GDPR (UE) 2016/679 quali ad esempio chiedere al titolare del trattamento: l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi; la limitazione del trattamento che lo riguardano; di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati. Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al SUAP.
Titolare del trattamento: SUAP di _____________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.
Data____________________ Firma____________________________________________________
