MEDIE E GRANDI STRUTTURE DI VENDITA

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MEDIE E GRANDI

STRUTTURE DI VENDITA Domanda di autorizzazione

AL COMUNE DI CITTA’ DELLA PIEVE

codice ISTAT :

Il/La sottoscritto/a

cognome nome

luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita

codice fiscale cittadinanza sesso

M F

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

e- mail pec

in qualità di titolare dell'impresa individuale

codice fiscale partita IVA

sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

iscrizione al Registro Imprese

presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese

in qualità di legale rappresentante della società

denominazione sociale

codice fiscale partita IVA

sede nel comune di provincia o stato estero C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

iscrizione al Registro Imprese

presso la Camera di Commercio I.A.A. di numero Registro Imprese

trasmette

richiesta di autorizzazione per

Ai sensi del Decreto Legislativo 114/1998 (artt. 8,9,10, comma 5)

per

sezioneA – apertura nuovo esercizio

sezioni B e B1 – trasferimento di sede

sezioni B e B2 – ampliamento di superficie di vendita (in presenza di un solo settore) sezioni B e B3 – estensione settore merceologico

sezioni B e B4 – modifica delle superfici attribuite ai singoli settori

(in presenza di settore misto)

Per media struttura di tipologia : Per grande struttura di tipologia:

M2 (da 601 a 1000 mq. di superficie di vendita ) G1 (da 1501 a 3500 Mq. di superficie di vendita) M3 (da 1001 a 1500 mq. di superficie di vendita ) G2 (da 3500 mq. in poi di superficie di vendita)

-

Marca

da bollo

16 €

(2)

pagina

2

• Il presente modello oltre che a mezzo posta può essere presentato all’Ufficio Commercio del Comune di Città della Pieve in Piazza XIX Giugno n. 1, inviato a mezzo fax al n. 0578/291291, oppure tramite PEC all’indirizzo comune.cittadellapieve@postacert.umbria.it

• Nelle more dell’applicazione di quanto previsto dal D.P.R. 160/2010, copia del presente modello corredata degli estremi dell’avvenuta ricezione da parte del Comune va presentata al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. della provincia dove è ubicato l’esercizio, entro 30 giorni dall’effettivo verificarsi del fatto qualora non siano giunte da parte del Comune comunicazioni contrarie

(3)

3

A - Apertura nuovo esercizio

indirizzo dell'esercizio

comune C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico

dati catastali

categoria classe sezione foglio mappale subalterno

settore o settori merceologici e superfici di vendita

categoria A (settore alimentare o misto)

settore non alimentare

mq. ,

settore alimentare

mq. ,

categoria E ( settore non alimentare )

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) mq. ,

AUTORIZZAZIONE RICHIESTA CON LE CARATTERISTICHE DI CENTRO COMMERCIALE

(FATTO SALVO IL RILASCIO DELLE AUTORIZZAZIONI PER LE ATTIVITA’ PRESENTI NEL CENTRO)

SI NO

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO

INSERITO IN UN POLO COMMERCIALE SI NO

SE SI INDICARE : DENOMINAZIONE DEL CENTRO / POLO COMMERCIALE

AUTORIZZAZIONE N DEL

(4)

pagina

4

B variazioni dell'esercizio

l'esercizio ubicato in

comune C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico

dati catastali

categoria classe sezione foglio mappale subalterno

autorizzazione numero del

categoria A (settore alimentare o misto)

settore non alimentare

mq.

settore alimentare

mq.

categoria E (settore non alimentare)

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) mq. ,

INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO

INSERITO IN UN POLO COMMERCIALE SI NO

SE SI INDICARE : DENOMINAZIONE DEL CENTRO / POLO COMMERCIALE

AUTORIZZAZIONE N DEL

SUBIRA’ LE SEGUENTI VARIAZIONI:

B1 – trasferimento di sede

B2 – ampliamento di superficie di vendita

(nel caso di presenza di un solo settore)

B3 – estensione settore merceologico

B4 – modifica delle superfici attribuita ai singoli settori

(in caso di settore misto)

(5)

5

B1 Trasferimento di sede

l'esercizio indicato alla sezione B sarà trasferito nel locale sito in

comune C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico

dati catastali

categoria classe sezione foglio mappale subalterno

categoria A (settore alimentare o misto)

settore non alimentare

mq. ,

settore alimentare

mq

. ,

categoria E (settore non alimentare)

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) mq. ,

B2 ampliamento della superficie di vendita (in presenza di un solo settore) la superficie di vendita dell'esercizio indicato alla sezione B sarà ampliata

categoria A (settore alimentare o misto )

settore alimentare

mq. ,

categoria E (settore non alimentare)

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

mq. , compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.)

B3 Estensione settore merceologico

nell'esercizio indicato alla sezione B saranno aggiunto il settore:

settore alimentare

Con conseguente variazione di categoria dalla E alla A tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti

(6)

pagina

6 con la conseguente ridistribuzione della superficie di vendita

categoria A (settore non alimentare o misto )

settore non alimentare

mq. ,

settore alimentare

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.) mq. ,

B4 modifica delle superfici attribuite ai singoli settori (in presenza di settore misto)

la superficie di vendita dell'esercizio indicato alla sezione B sarà modificata come segue

categoria A (settore alimentare o misto )

settore non alimentare

mq. ,

settore alimentare

mq. ,

categoria E (settore non alimentare)

mq. ,

tabelle speciali riservate ai titolari di

rivendite generi di monopolio farmacie impianti carburanti mq. ,

superficie di vendita dell'esercizio

mq. ,

superficie commerciale complessiva dell'esercizio

mq. , compresa la superficie adibita ad altri usi (magazzini, depositi, servizi, ecc.)

(7)

7

Indicare per esteso ai sensi del D.P.R. 581/95, qualunque sia la sezione compilata, l’attività esercitata o che si intende esercitare facendo riferimento ai prodotti inclusi nell’allegato C

attività

prevalente attività

secondaria

Il/La sottoscritto/a dichiara che sono stati compilati anche:

quadro autocertificazione allegato A allegato B

data

firma del/della titolare o legale rappresentante

(8)

pagina

8

quadro

autocertificazione

Il/La sottoscritto/a dichiara

1 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010

2 che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D. Lgs.

06/09/2011, n. 159" (antimafia)

3 di aver rispettato - relativamente al locale dell'esercizio/area: i regolamenti locali di polizia urbana

i regolamenti locali di polizia annonaria ed igienico-sanitaria;

i regolamenti edilizi;

le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d'uso

4 di essere a conoscenza che, ai fini della commercializzazione, restano salve le disposizioni concernenti la vendita di determinati prodotti previste da leggi speciali (art. 26, comma 3, del D.Lgs. 114/1998)

da compilare solo per il commercio di prodotti alimentari

5 che i requisiti professionali sono posseduti dal Sig. in qualità di:

rappresentante legale / titolare, che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B;

altra persona specificamente preposta all’attività, che ha compilato la dichiarazione di cui all'allegato B.

da compilare solo per il commercio di prodotti alimentari

di aver presentato notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004) prot. n. del di essere a conoscenza che:

prima dell'effettivo inizio attività deve essere presentata notifica ai fini della registrazione (art. 6 reg. CE 852/2004);

Il/La sottoscritto/a è consapevole

 che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e dall’Art. 19, comma 6, della L. 241/90 e ss.mm.ii., nonché di quanto previsto dall'art. 75 dello stesso D.P.R. n. 445/2000;

(9)

9 Allega :

(le copie devono essere rese conformi ai sensi dell’art. 19 e 19bis del D.P.R. 445/2000)1

Copia del documento d’identità del richiedente, degli eventuali soci e preposto;

Copia del permesso di soggiorno (se cittadino straniero);

Comunicazione relativa all’orario di apertura;

Documentazione comprovante l’eventuale possesso del requisito professionale per la vendita dei prodotti alimentari ( qualora non proveniente da pubblica amministrazione);

Planimetria del locale con indicazione della superficie di vendita e di quella utilizzata per altri usi;

Modello per la verifica della conformità urbanistico edilizia debitamente compilato e sottoscritto;

Documentazione relativa alla previsione di impatto acustico redatta da tecnico abilitato (in caso di emissioni di rumore superiori ai limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale)

Altro

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’ (ART. 47 DEL D.P.R. 445/2000)

Il sottoscritto/a dichiara che i documenti allegati in copia sono conformi agli originali in suo possesso

Il Sottoscritto dichiara inoltre che nel locale viene esercitata altra attività SI NO Se SI indicare quale:

pubblico esercizio attività artigianale altro

data

firma del/della titolare o legale rappresentante

1 Art. 19 del DPR 445/200 Modalità alternative all'autenticazione di copie

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà di cui all'articolo 47 può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati.

Art. 19-bis del DPR 445/2000 Disposizioni concernenti la dichiarazione sostitutiva

La dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, di cui all'articolo 19, che attesta la conformità all'originale di una copia di un atto o di un documento rilasciato o conservato da una pubblica amministrazione, di un titolo di studio o di servizio e di un documento fiscale che deve obbligatoriamente essere conservato dai privati, può essere apposta in calce alla copia stessa.

(10)

pagina

10

allegato A

dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998

solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a

cognome nome

luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita

codice fiscale cittadinanza sesso

M F

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

DICHIARA

1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010

2) che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D. Lgs.

06/09/2011, n. 159" (antimafia)

Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.

data firma Il/La sottoscritto/a

cognome nome

luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita

codice fiscale cittadinanza sesso

M F

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

DICHIARA

1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010

2) che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D. Lgs.

06/09/2011, n. 159" (antimafia)

Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.

data firma Il/La sottoscritto/a

cognome nome

luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita

codice fiscale cittadinanza sesso

M F

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

DICHIARA

1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010

2) che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D. Lgs.

06/09/2011, n. 159" (antimafia)

Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000.

data

firma

(11)

11

allegato B dichiarazione del titolare/legale rappresentante o preposto all’attività commerciale del settore alimentare

Il/La sottoscritto/a

cognome nome

luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita

codice fiscale cittadinanza sesso

M F

comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P.

via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono

TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE della società

PREPOSTO

dalla Ditta /società

in data mediante compilazione del punto 5 del quadro autocertificazione DICHIARA

1) di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del Decreto Legislativo n. 59 del 26/03/2010

2) che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all'art. 67 del D. Lgs.

06/09/2011, n. 159" (antimafia)

3) che è in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali (art. 71, comma 6, D.Lgs. 59/2010):

3.1 aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio, preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle provincie autonome di Trento e Bolzano

denominazione dell'istituto

sede

anno di conclusione

oggetto del corso

3.2 aver prestato la propria opera, per almeno 2 anni, anche non consecutivi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di:

dipendente qualificato, regolarmente iscritto all'INPS, dal al collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS, dal al socio lavoratore, regolarmente iscritto all’INPS , dal al denominazione impresa

sede

denominazione impresa

sede

3.3 Essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel corso della quale sono state previste materie attinenti al commercio, alla somministrazione o alla preparazione degli alimenti.

denominazione dell'istituto

sede

anno di conclusione

diploma /laurea posseduta

3.4 Di essere stato iscritto al R.E.C. per la somministrazione di alimenti e bevande al n del

Data

Firma del legale rappresentante o preposto

(12)

pagina

12

allegato C classificazione delle attività di commercio al dettaglio

Esercizi non specializzati a prevalenza alimentare - Ipermercati (oltre 2.500 mq. - self service)

- supermercati (oltre 400 mq. - self service) - altro (minimercati, prodotti surgelati...)

Esercizi specializzati a prevalenza alimentare Frutta e verdura

Carne e prodotti a base di carne Pesci, crostacei, molluschi Pane, pasticceria, dolciumi Bevande (vini, oli, birra ed altre) Tabacco e altri generi di monopolio

Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto...)

Esercizi non specializzati a prevalenza non alimentare - Grandi magazzini (oltre 400 mq. - self service)

- altro (vendita di una grande varietà di prodotti non alimentari

Esercizi specializzati a prevalenza non alimentare Farmacie

Articoli medicali e ortopedici Cosmetici e articoli di profumeria Prodotti tessili e biancheria

Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria Calzature e articoli in cuoio

Mobili, casalinghi e articoli di illuminazione

Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali

Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione Libri, giornali, cartoleria

Altri esercizi specializzati non alimentari (macchine e attrezzature per ufficio, materiale per ottica, fotografia, orologi, articoli gioielleria, giocattoli, articoli sportivi e per il tempo libero, articoli da regalo, oggetti d'arte, combustibile uso domestico, natanti...)

Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati...) Distributori di carburante

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