LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA) DI I LIVELLO:
TECNICHE
Francesca Iannotti
DIRIGENTE MEDICO
S.O.C OSTETRICIA E GINECOLOGIA
A.O. ARCISPEDALE SANTA MARIA NUOVA, IRCCS VIALE RISORGIMENTO 80
REGGIO EMILIA
PMA I livello: tecniche
Per convenzione, le tecniche di PMA di I livello comprendono:
l’inseminazione intrauterina (intrauterine insemination, IUI) e la perfusione tubarica di spermatozoi (PTS)
Inseminazione intrauterina (IUI)
IUI: definizione
L’inseminazione intrauterina o intrauterine insemination (IUI) è la deposizione in cavità uterina di una sospensione di spermatozoi adeguatamente preparati, sincronizzando tale procedura con l’ovulazione
The ESHRE Capri Workshop Group 2009
IUI: definizione
La IUI può essere eseguita con gli spermatozoi del partner (IUI omologa) o con gli spermatozoi di donatore (IUI eterologa)
IUI: definizione
LA IUI può essere eseguita nel corso di un ciclo ovulatorio spontaneo o in seguito a induzione dell’ovulazione, qualora questa non avvenisse spontaneamente, o a induzione della crescita follicolare multipla (ICFM) “estremamente mild”
The ESHRE Capri Workshop Group 2009
I tassi di gravidanza in cicli di IUI con ICFM sono maggiori rispetto ai tassi di gravidanza in cicli di IUI non stimolati. Pertanto, la ICFM è oramai procedura standard nei cicli di IUI
IUI : induzione dell’ovulazione o della ICFM
Mc Clamrock HD et al; Fertil Steril 2012
L’IUI comprende quattro fasi:
I fase: induzione o meno dell’ovulazione o della ICFM
II fase: monitoraggio dell’ovulazione spontanea o indotta o della ICFM
III fase: separazione nemaspermica
IV fase: IUI propriamente detta
IUI: tecnica
Induzione della ICFM
Scopo dell’Induzione della Crescita Follicolare Multipla (ICFM) è lo sviluppo di un numero adeguato di follicoli nelle ovaie.
Nella PMA di 1° livello (IUI) la strategia di stimolazione è sovrapponibile alla induzione dell’ovulazione e mira alla crescita di 1-2 follicoli
I farmaci utilizzati per la ICFM sono:
Citrato di Clomifene (CC)
Gonadotropine
Analoghi del GnRH (Agonisti e Antagonisti)
Inibitori delle aromatasi (Letrozole)
IUI : induzione dell’ovulazione o della ICFM
La ICFM con sole gonadotropine può provocare un picco prematuro dell'LH con conseguente prematura luteinizzazione interferendo, quindi, sull'esatto timing della IUI e aumentando il numero di cicli cancellati con conseguente riduzione della PR
Induzione della ICFM e GnRH-a
Gli Analoghi del GnRH (Agonisti e Antagonisti) riducono l’incidenza del picco prematuro dell’LH, tuttavia i dati della Letteratura sull’efficacia dell’utilizzo degli Analoghi del GnRH in cicli di ICFM per IUI in termini di PR sono molto discordanti
Dodson, Obstet Gynecol 1991; Sengoku, Hum Reprod 1994; Williams, Am J Ob Gyn 2004; Gomez, Hum Reprod 2005 ;Lambalk, Hum Reprod 2006
Induzione della ICFM e GnRH-a
Pertanto, l’Evidence Based Medicine non supporta l’utilizzo routinario degli analoghi del GnRH nella ICFM per IUI ma ne indica un utilizzo limitato a specifiche situazioni a rischio
Induzione della ICFM e GnRH-a
Infine, sembra che la somministrazione della hCG per indurre l’ovulazione non comporti un aumento dell’efficacia della IUI se non attraverso la riduzione del numero di cicli cancellati
ICFM e triggering dell'ovulazione
La ICFM viene monitorata mediante controlli ecografici transvaginali seriati allo scopo di ottimizzare il timing della deposizione in cavità uterina degli spermatozoi attivati.
L’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale (ETV-2D) rappresenta il metodo d’elezione per il monitoraggio della crescita follicolare e per la conferma dell’avvenuta ovulazione
IUI : monitoraggio dell’ovulazione o della ICFM
Palatnik et al; Fertil Steril 2012
Metodi alternativi
Misurazione della temperatura basale e modificazione del muco cervicale (bassa sensibilità)
Utilizzo kit per la determinazione del picco urinario di LH
(valore predittivo positivo per ovulazione dell’84%)
IUI : monitoraggio dell’ovulazione o della ICFM
La deposizione degli spermatozoi adeguatamente preparati in cavità uterina, cioè la IUI propriamente detta, deve essere eseguita in condizioni di asepsi e in maniera meno traumatica possibile per evitare il sanguinamento e la comparsa di contrazioni uterine che potrebbero influenzare negativamente l'outcome
IUI propriamente detta
The ESHRE Capri Workshop Group 2009
La deposizione in cavità uterina degli spermatozoi attivati avviene con la paziente in posizione ginecologica.
Dopo l’esecuzione di una visita ginecologica bimanuale, si introduce uno speculum in vagina, si espone la portio e si procede a disinfezione.
Si aspirano circa 0.5 ml di terreno di coltura contenente gli spermatozoi adeguatamente preparati in una siringa da 1 ml che viene collegata al catetere per la IUI
IUI propriamente detta: procedura
Il catetere viene inserito in cavità uterina sino a che la sua punta arriva a 1 cm circa dal fondo e la sospensione di spermatozoi attivati viene depositata in cavità uterina spingendo lentamente lo stantuffo della siringa.
Infine, si rimuovono il catetere e lo speculum e la paziente può scendere dal lettino
IUI propriamente detta: procedura
Esistono diversi tipi di catetere che si differenziano per costi e per alcune marginali caratteristiche tecniche.
I cateteri per IUI sono classificati in rigidi e morbidi.
In Letteratura non esistono dati che dimostrino la superiorità degli uni o degli altri in termini di Pregnancy rate (PR)
IUI propriamente detta: tipo di catetere
Van Der Poel et al; Cochrane Database Syst Rev 2010
IUI propriamente detta:
inseminazione singola o doppia
(1) Aydin et al; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013
La singola inseminazione viene eseguita 34-38 ore dopo il picco spontaneo di LH o la somministrazione della gonadotropina corionica umana (hCG) (1).
Il protocollo della doppia inseminazione prevede una prima inseminazione 6-12 ore dopo il picco spontaneo di LH o la somministrazione di hCG e la seconda IUI 34-38 ore dopo.
I dati della Letteratura sull’efficacia in termini di aumento della PR della doppia inseminazione rispetto alla singola sono discordanti
IUI propriamente detta:
inseminazione singola o doppia
Page et al; Fertil Steril 2011 Rahman et al; Fertil Steril 2010
Il tempo intercorso tra la raccolta del campione di liquido seminale e la IUI propriamente detta non sembra influenzare l’outcome della IUI.
Gli studi della Letteratura riportano gli stessi risultati in termini di PR se la IUI viene eseguita dai 30 ai 150 minuti dopo la raccolta del campione di liquido seminale
IUI propriamente detta: timing della raccolta del campione di liquido seminale
The ESHRE Capri Workshop Group 2009
Perfusione tubarica di spermatozoi (PTS)
Tale procedura si basa sul razionale che l’incremento della densità spermatica nelle tube al momento dell’ovulazione potrebbe incrementare i tassi di successo della IUI
La PTS consiste nell’iniezione transcervicale con speciali cateteri di maggiori volumi di terreni di coltura contenenti spermatozoi adeguatamente preparati.
In particolare, mentre gli spermatozoi vengono risospesi in 0.5 mL di medium per la IUI, nella PTS la risospensione avviene in 4 mL di medium. Al fine di evitare il reflusso vaginale, vengono impiegati speciali cateteri aventi piccoli balloon all’estremità al fine di ostruire l’orifizio uterino interno
Perfusione tubarica di spermatozoi (PTS)
Nonostante i presupposti teorici della PTS, i dati di una recente review sistematica includente 14 RCT ha confermato che la PTS non migliora le performance riproduttive e l’efficacia della IUI
Perfusione tubarica di spermatozoi (PTS)
Cantineau et al; Cochrane database Syst Rev 2013
In base agli attuali dati della Letteratura, la IUI è la tecnica di PMA di I livello da preferire nella pratica clinica
