Mod.n. 1 CONSORZI COOP.STABILI Busta A

(1)

Mod.n. 1 – CONSORZI COOP.STABILI – Busta A

Modulo Dichiarazioni da compilarsi da parte di ciascuna impresa consorziata esecutrice del servizio.

N.B. Da non compilarsi nel caso in cui il Consorzio esegua direttamente il servizio.

Domanda di partecipazione

Spett.le

Comune di Catanzaro Ufficio Avvocatura

Via Jannoni, 68 88100 Catanzaro

OGGETTO: Domanda di partecipazione alla gara per l’affidamento, mediante gara aperta per l’affidamento del servizio di accertamento delle cause e per la valutazione dei danni a cose e persone per effetto della responsabilità civile terzi del Comune relativo al periodo dall’1.01.2012 al 31.12.2012. Importo posto a base di gara di € 67.500,00 oltre IVA.

CODICE CIG: 3404230B74

Io sottoscritto____________________________________________nato a ___________________

Il______________________________________C.F._____________________________________

In qualità di _____________________________della Società______________________________

Sede legale in______________________________Via___________________________________

Sede operativa in ___________________________Via___________________________________

Telefono n.________________________________fax n.__________________________________

C.F.___________________________________Partita IVA________________________________

DICHIARA

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 , che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

MARCA DA BOLLO

€ 14,62

(2)

A) Dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art.46 DPR 28/12/2000 n. 445) attestanti:

DATI RELATIVI ALLA SINGOLA IMPRESA

1) A) Nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa scadenza del titolare (impresa individuale), dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società)

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito modello “1/BIS”.

- ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- ____________________________________________________________________

B) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico) N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario dell’offerta, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona, l’apposito modello “1/BIS”

- ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

C) Nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico dei soci (per le società in nome collettivo), dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il socio unico persona fisica o il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se si tratta di altro tipo di società), cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (art.38, comma 1, lett.c) del D.lgs 163/2006 s.m.i.)

- ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2) ‮ che la Società risulta iscritta alla camera di Commercio, Industria, Artigiano ed Agricoltura della provincia in cui ha sede e che l’oggetto sociale dell’impresa risulti coerente con l’oggetto della gara

Ufficio Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Numero iscrizione

3) Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o che non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni;

(3)

4) Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art.3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575;

5) ‮ che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale ci condanna divenuto irrevocabile/sentenza della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 del c.p.p.

ovvero

‮ di aver subito le seguenti condanne relativamente a _____________________________

_______________________________________________________________________

e di aver________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(indicare se patteggiato, estinto o altro)

ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le eventuali condanne che non compaiono nel certificato del casellario giudiziale.

6) ‮ che nei confronti dei soggetti di cui al punto 1.C) non sia stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art.444 c.p.p.

ovvero

‮ che il soggetto ____________________________________________________________

cessato dalla carica nell’anno antecedente ha subito le seguenti condanne penali:_________

_________________________________________________________________________

e di aver__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(indicare se patteggiato, estinto o altro).

ATTENZIONE: vanno indicate anche le sentenze riportanti il beneficio della non menzione e le eventuali condanne che non compaiono nel certificato del casellario giudiziale.

7) di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico; indicare l’Ufficio /sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica.

Ufficio Indirizzo CAP Città

Fax Tel. Note

(4)

8) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico. Dichiara inoltre i seguenti riferimenti INPS e INAIL:

INPS

Ufficio/sede indirizzo CAP Città

Fax Tel. Matricola Azienda

INAIL

Ufficio/Sede indirizzo CAP Città

Fax Tel. P.A.T.

8 ) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché (sbarrare la casella che interessa):

‮ ha ottemperato al disposto della Legge 68/99 art.17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

ovvero

‮ non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla Legge 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

Ufficio Provinciale Indirizzo CAP Città

Fax Tel. NOTE

9) ‮ di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art.1 bs, comma 14, della Legge 18/10/2001, n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002, n.266;

ovvero

‮ di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art.1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001, n.383, sostituito dall’art.1 della Legge 22/11/2002 n.266, ma che il periodo di emersione si è concluso.

(sbarrare la casella che interessa)

10) L’inesistenza dell’applicazione di misure cautelari interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lett.

c) D. Leg.vo n.231dell’8/6/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdettivi di cui all’art.14 del D.lgs n.81 del 9 aprile 2008 s.m.i.;

(5)

11) Di non incorrere nel divieto di cui all’art.38, comma 1 lett. m-ter del Codice dei contratti;

B) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art.47 DPR n. 445/2000) comprovanti:

1) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art.17 della Legge n. 55/90;

2) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Contratti pubblici;

3) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dall’Autorità; o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte del Comune di Catanzaro;

4) di non essere iscritti, ai sensi del comma 1-ter dell’art.38 del DLgs n. 163/2006 s.m.i. , nel casellario informatico di cui all’art.7, comma 10 del DLgs n. 136/2066 s.m.i.,. per avere presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;

5) di non essere, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. A tal fine dichiara, alternativamente (sbarrare la casella che interessa):

‮ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c. rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

‮ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c. e di aver formulato l’offerta autonomamente;

ovvero

‮ di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una situazione di controllo di cui all’art.2359 c.c., e di aver formulato l’offerta autonomamente.

6) di non incorrere nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 e dell’art. 37, comma 7 del D.Lgs n.163/06 s.m.i.;

C) ULTERIORI DICHIARAZIONI:

1) di aver esaminato e di aver preso atto di tutta la documentazione di gara nonché di accettare integralmente e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite nel Bando di gara, nel presente Disciplinare di gara e nel Capitolato speciale d’appalto;

2) che l’impresa ha piena e perfetta conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dell’offerta e sull’espletamento del servizio indicato in oggetto;

3) che l’impresa si impegna, in caso di aggiudicazione, a sottoscrivere per accettazione la nomina a responsabile esterno del trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti dell’art.29 del D.lgs n. 196/2003 s.m.i.;

(6)

D) REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICO- PROFESSIONALE:

Che le persone incaricate della prestazione del servizio sono:

• Cognome____________________________Nome__________________________

nato a _________________________________il___________________________

residente a _________________________in Via___________________________

C.F. e/o P.I:_______________________________________________________

iscritti nel ruolo nazionale dei periti assicurativi istituito presso l’ISVAP ai sensi e per gli effetti del D.lgs n.209 del 7 settembre 2005 s.m.i. e del Regolamento ISVAP n.11 del 3 gennaio 2008, dal ______________________ col numero_______________; verificare

• Cognome____________________________Nome__________________________

nato___________________________________il___________________________

residente a ___________________________in Via_________________________

C.F. e/o P.I:_________________________________________________________, perito/ medico specialista in possesso dal ___________________ delle abilitazioni professionali in medicina-legale e delle assicurazioni, richieste dalle normative vigenti e corrispondenti alle funzioni da svolgere.

Eventuali comunicazioni dovranno essere inviate a:

Impresa__________________________________________________________________

Referente per la gara Cognome e Nome________________________________________

Via _________________________________Città_______________________________

Cap_________________tel.n._________________fax n.__________________________

Cell. N._______________________indirizzo e.mail______________________________

Data Timbro società e firma del legale rappresentante/procuratore

_______________ ____________________________________________________

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.

N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta del procuratore della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile generale o speciale.