Francesco Pisani. UOS Neuropsichiatria Infantile Dipartimento Materno Infantile Azienda Ospedaliero-Universitaria

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Francesco Pisani

UOS Neuropsichiatria Infantile Dipartimento Materno Infantile Azienda Ospedaliero-Universitaria

Dipartimento di Neuroscienze Università degli Studi di Parma

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•NULLA DA NASCONDERE

Cattedra di Neuropsichiatria Infantile – Università degli Studi di Parma

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• Paraplegie Spastiche Ereditarie (HSP)

Rappresentano un ampio gruppo di

disordini neurologici ereditari il cui sintomo principale è una paraparesi spastica

progressiva

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SINTOMI

SEGNI

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Classificazione:

1. Sintomi (forma pura versus complicata) 2. Modalità di trasmissione genetica

3. Età del paziente all’esordio

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Ereditarietà

 autosomica dominante (>%)

 autosomica recessiva

 Mitocondriale

 x-linked recessiva

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• Degenerazione assonale della parte finale del tratto corticospinale

• La porzione terminale dei cordoni

posteriori. Gli AAII > rispetto AASS

• Possibile perdita moderata delle cellule delle CA

• Spasticità Ipostenia.

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Potenziali evocati motori

da stimolazione magnetica transcranica (TMS)

Potenziali evocati somatosensoriali (SEP)

STUDIO DELLE VIE LUNGHE MOTORIE E SENSITIVE

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TMS: prima descrizione

Uno stimolo magnetico applicato sullo scalpo induce un movimento nei muscoli controlaterali allo stimolo.

Barker, A.T., Jalinous, R., and Freeston, I. Non-invasive .

magnetic stimulation of the human motor cortex.

Lancet, 1985

Malgrado le potenzialità di uno strumento in grado di stimolare in maniera indolore qualsiasi regione (posta in superficie) del mantello corticale, le applicazioni cliniche della stimolazione magnetica

transcranica sono perlopiù limitate alla stimolazione delle aree motorie e lo studio della via corticospinale.

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PEM da stimolazione corticale

Parametri del PEM:

- latenza per il m. FDI circa 22-25 ms con il muscolo a riposo, 19-21 ms con preattivazione muscolare.

- ampiezza sull’ordine dei mV.

Sn

Dx

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PEM da stimolazione cervicale e lombare

Sn

Dx

Sn

Dx

Le radici spinali sono stimolate al punto di uscita dal forame intervertebrale (zona a bassa resistenza dove la corrente indotta si concentra).

C7

L3-L4

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Calcolo del tempo di conduzione motorio centrale (TCC)

C7

TCC = TCT-TCP

19.2 – 12.9 = 6.3 (V.N. < 8.2 ms)



 Scalpo

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Calcolo del tempo di conduzione motorio centrale (TCC)

TCC: Tempo di conduzione motorio totale – Tempo di conduzione motorio periferico L3

24.8 - 12.6 = 12.2 ms (V.N. < 17.5)

Scalpo



 L3

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Tempo di conduzione motorio centrale aumentato

TCM totale: 45.0 ms TCM periferico: 16.4 ms TCM centrale = totale-periferico = 28.6 ms (V.N. < 17.5 ms)

scalpo L3

sn

dx

sn

dx

SM (danno demielinizzante)

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Assenza della risposta da stimolo corticale a destra

sn

dx

scalpo L3

Malattia degenerativa (danno assonale)

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(21)

Frontiers in Neurosciences

(22)

Motor evoked potentials in Patients 1 and 4.

Gerald Pfeffer et al. Brain 2014;137:1323-1336

(23)

Di Lazzaro- 1999

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IN CONCLUSIONE:

•Grande utilità diagnostica nei singoli casi per testare la via corticospinale.

•Non fanno parte tuttavia nei criteri diagnostici di nessuna patologia.

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Potenziali somatosensoriali

Prevedono uno stimolo non nocicettivo (stimolazione sensitiva da nervo misto, da nervo sensitivo o dermatomerica)

Radiazioni talamiche

Lemnisco mediale

Cordoni posteriori

Attivazione neurone a T

Stimolazione nervo misto (attivazione FF Ia e II)

Parleremo di stimolazione sensitiva elettrica di nervo misto

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Perche’ stimolare i nervi misti con stimolo elettrico?

Solo le fibre a grosso calibro a rapida conduzione proveniente da rec.

muscolotendinei (Ia) e cutanei (II) vengono attivate da stimoli elettrici a bassa intensita’, e assicurano l’arrivo di impulsi afferenti più consistenti. Questi sono nei cordoni posteriori e tratti spinocerebellari.

Stimoli meccanici e termici attivano un esiguo numero di assoni a diversa VDC, quindi i potenziali sono ipovoltati e desincronizzati

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N9: NF pot.viaggiante, plesso brachiale

N13 NF, attività post-sinaptica interneuroni corna dorsali.

P14: FF giunzionale, diverse teorie: giunzione cervico-bulbare e n cuneato, lemnisco mediale

bulbare

N18: FF postsinaptico, presente diffusamente sullo scalpo; o.da s. tronco-encefaliche caudali: nucleo

cuneato/ strutture che ricevono afferenze da cuneato

N20: NF, pot. postsinaptico da attivazione dell’area 3b (labbro posteriore scissura rolandica).

Registrabile da regioni parietali controlaterali.

Dipolo N20-P20 tangenziale parietale-frontale

P25: NF, attivazione area 1 corteccia SM da parte area 3b; distribuzione parietale e centrale; dipolo

radiale

C ipsi-erb contro Erb ipsi- Erb contro

CV5-7-glottide (montaggio migliore per N13)

C contro-ipsi

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SEP nervo Tibiale

Pot periferico

Cavo popliteo (SPI, N7), Piega glutea:(n sciatico, N16), S1(cauda, N18). NF, pot viaggiante

T10/12-SIAS contro:

N22: NF, attività post-sinaptica degli interneuroni corna dorsali del midollo lombare; max ampiezza T10-T12; puo’ essere assente nel 15% casi.

Cz/Fpz-Au ipsi:

P30: FF, pot giunzionale, probabilmente nucleo gracile e fibre del lemnisco mediale (registrato anche con Fz-C6)

Cz-Fpz:

P37/N37: NF, forse generata in area 3b, area sensitiva dell’AI

P39 (P40):NF, post-sinaptico, a maggior

espressione al vertice e ipsi allo stimolo, coinvolti generatori corticali multipli

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SENSIBILITA’ DEI SEP NELLE MIELOPATIE

Yu & Jones, 1985:

•Radicolopatie: AS = 16.7 %

•Mielopatie: AS = 46.7 %, AI = 80 %

Yiannikaset et al., 1986:

•Radicolopatie: : AS = 50.0 %

•Mielopatie: AS = 70.0 %, AI = 100 % A

•INCIDENZA ALTERAZIONI DEI SEP:

•⇒ ⇒MIELOPATIE > RADICOLOPATIE ⇒SEP/AI > SEP/AS

•⇒CORRELATA CON SEGNI CLINICO-RADIOLOGICI DI SOFFERENZA MIDOLLARE (CORDONI POSTERIORI)

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Principali anomalie riscontrate

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Autosomal recessive HSP

SPG5, prevalentemente una forma pura, la 2° per frequenza tra AR (10%)

Raramente polineuropatia assonale, atrofia muscolare disatle o generalizzata, lesioni alla RM

(32)

(33)

(34)

• SP & peripheral neuropathy in SPG2, 3A, 5, 6, 7, 10, 25, 27, 30, 31, 55, and 56

● SP & distal amyotrophy:SPG3A, 4, 5, 10 11, 14, 15, 17, 20, 26, 30, 38, 39, 41, 43, 55

● SP & MR in SPG1, 11, 14, 16,18, 20, 22, 26, 27, 32, 44, 45, 47, 49, 50, 51- 54, 56

● SP & dementia in SPG4, 15, 21, 35, and 46

● SP & MRI abnormalities:SPG1, 2, 5, 7, 11,15,18, 21, 32, 35, 44, 46, 47, 49, 50, 54,56

● SP & ataxia in SPG7, 21, 22, 27, 30, 32, 46, and 49

● SP & extrapyramidal symptoms in SPG21, 35, and 56

●SP & visual loss in SPG15, 16, 45, 46, 54, and 55

●SP & hearing loss in SPG29

●SP & skeletal abnormalities or dysmorphic features: SPG25, 49, 50, 51, 52, and 53

●SP & epilepsy in SPG6, 35, 47, and 51

●SP & dysarthria in SPG7, 15, 22, 24, 27, 35, 43, 44, and 54

(35)

J Neurol Sci 2012, 318:1-18

(36)

Forme Autosomiche Dominanti

Sono le forme più comuni SPG4 (33-40%); SPG3A (6-10%).

Di solito forme pure ad eccezione di SPG9, 17, 29, 36, and 38.

Loureiro JL,et al. Autosomal dominant spastic paraplegias: a review of 89 families resulting from a portuguese survey.

JAMA Neurol 2013; 70:481.

SPG3A di solito forma pura con esordio nell’infanzia < 10 aa, raramente forma complicata associata con polineuropatia assonale senso-motoria

(37)

Forme Autosomiche Dominanti

SPG4 (33-40%)

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(39)

(40)

SPG6,a pure HSP phenotype, onset da 8 a 40 aa. Rare forme

"complicated" con polineuropatia o epilessia.

SPG31,a pure HSP phenotype, occasionalmente polineuropatia

(41)

SPG7: fenotipo puro o comlicato. Onset in età adulta sebbene alcuni sintomi

possono iniziare ad 11 aa. Forme complicate: disartria, disfagia, neuropatia assonale, MRI anomalie e segni cerebellari.

SPG11 ( 20-50 %)]. Onset 1 a 27 aa. Molte forme complicate: cognitive impairment, corpus callosum sottile, dysarthria, nystagmus, or arm weakness [4,43-45]. SPG11,

SPG15, sono due cause genetiche della Kjellin syndrome: childhood-onset, progressive spastic paraplegia variably associated with pigmentary retinopathy, intellectual disability, dysarthria, dementia, and distal muscle atrophy.

Autosomal recessive HSP

SPG5, prevalentemente una forma pura, la 2° per frequenza tra AR (10%)

Raramente polineuropatia assonale, atrofia muscolare disatle o generalizzata, lesioni alla RM

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X-linked HSP — (SPG1, 2, 16, and 32).

Sono tutte forme complicate di HSP.

SPG2: causata da mutation del gene PLP1: codifica per la proteolipid protein (lipophilin),costituente della mielina nel SNC. Fenotipo complicato da neuropatia periferica e lesioni della WM alla RMN. Onset tra infanzia e prima adolescenza.

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(44)

Electtroneurografia ed elettromiografia sono utili per escludere malattia del motoneurone e

possono essere anormali nelle forme complicate di HSP con coinvolgimento delle corna anteriori o in presenza di polineuropatia.

(45)

Evaluation of patients with neuropathy

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1°

motoneurone

‘Classic UMN’ picture:

spasticità,

iperreflessia, Babinski positivo

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DIAGNOSIS

Electrophysiological studies:

Active denervation Fibrilation potentials Positive sharp waves

Chronic denervation

Large MUAP increase duration increase amplitude polyphasisity

Decrease interference pattern Unstable MUAP

The combination of active and chronic denervations is required but the relative proportion may vary from muscles to others.

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 Fibrillation & fasciculation potentials in the upper &

lower limbs or hands plus upper or lower limb.

 Increase amplitude & duration of MUAP with decrease recruitment & normal NCS allowing reduced CMAP & related slowing of MCV.

DIAGNOSIS

Lamberts’ EMG criteria for ALS:

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2° motoneurone

• Motor unit

• Fasciculation

• Weakness & atrophy

• Root – plexus – nerve

(51)

Differenze tra UMN and LMN?

(52)

3

(53)

3

(54)

3

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Tracciato EMG con sforzo massimale 4

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Conclusioni

POTENZIALI EVOCATI MOTORI:

ASSENTI O RALLENTATI AGLI ARTI INFERIORI

PESS PICCOLI O ASSENTI, ARTI INFERIORI

PIU’ COINVOLTI DEGLI ARTI SUPERIORI

POLINEUROPATIA SENSITIVO- MOTORIE

ASSONALI CON MAGGIOR INTERESSE

AGLI ARTI INFERIORI

INTERESSAMENTO DELLE CA

ULTERIORI ESAMI NEUROF (BAEP, PEV, EEG) IN SITUAZIONI CLINICHE SPECIFICHE

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