LA RIMODULAZIONE E LA DESISTENZA TERAPEUTICA NEGLI ANZIANI IN FASE TERMINALE
DR.GIOVANNI LARIZZA DIR. MEDICO UOC MEDICINA INTERNA OSP. GEN. F. MIULLI ACQUAVIVA DELLE FONTI BARI
ALTAMURA 07/06/2019 PIA COMUNITA’ CECILIA VENTRICELLA - ONLUS
CONCETTO DI TERMINALITA’
CI SI RIFERISCE TECNICAMENTE ALLA TERMINALITA’CON CRITERI NOSOLOGICI E PROGNOSTICI, QUANDO SI E’ IN PRESENZA DI UNA MALATTIA CRONICA IN FASE ATTIVA, PROGRESSIVA ED IRREVERSIBILE A PROGNOSI INFAUSTA QUOAD VITAM E CON ASPETTATIVA DI VITA INFERIORE A 90 GIORNI
DIFFICOLTA’ DI PORRE DIAGNOSI DI MORTE IMMINENTE
IL MODELLO DI CURA DEL PAZIENTE IN FASE ACUTA E’ UGUALE AL MODELLO DI CURA DEL PAZIENTE IN FASE TERMINALE?
PAZIENTE ACUTO
GUARIGIONE
STANDARDIZZAZIONE
PAZIENTE IN FINE VITA
QUALITA’ DI VITA/ COMFORT
PERSONALIZZAZIONE
NECESSITA’ DI UNA CONTINUA RIVALUTAZIONE E RIMODULAZIONE DEL
TRATTAMENTO IN BASE ALLA SITUAZIONE CLINICO, PSICOLOGICO, SPIRITUALE E SOCIALE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA
LE PROCEDURE ASSISTENZIALI DI UN PAZIENTE TERMINALE VANNO RIDEFINITE, RIVALUTATE, RIMODULATE ALLA LUCE DELLE SUE CONDIZIONI, PARTENDO DAL FATTO CHE LA MORTE SI STA AVVICINANDO.
LE CURE DI FINE VITA NON SONO LA BANALE CONTINUAZIONE DEL SUO PERCORSO TERAPEUTICO
SULLA APPROPIATEZZA DEI TRATTAMENTI IN ATTO, SUL PIANO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
IL CONCETTO DI SOSPENSIONE DI TRATTAMENTI ‘SPROPORZIONATI’ STA EVOLVENDO NEL CONCETTO DI RIMODULAZIONE DEI TRATTAMENTI.
PIU’ RISPETTOSO DELLA REALTA’, DELLA PRATICA CLINICA QUOTIDIANA, IN CUI ALLA DESISTENZA TERAPEUTICA DI PRATICHE SPROPORZIONATE, SI ASSOCIA IL CONTROLLO PALLIATIVO DELLE SOFFERENZE.
CAMBIANO I BISOGNI DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI
NUOVI OBIETTIVI DI CURA INCENTRATI COMPLETAMENTE SULLA QUALITA’ DI VITA E SULLA QUALITA’ DEL MORIRE
OCCORRE UN CAMBIO DI MARCIA
ALLA LUCE DELLA IRREVERSIBILITA’ DELLA CONDIZIONE DI TERMINALITA’
RICONOSCERE CHE IL PAZIENTE E’ ALLA FINE DELLA VITA
RIVALUTARE I BISOGNI DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA
RICONOSCERE GLI OBIETTIVI DI CURA E L’APPROPIATEZZA DELLE TERAPIE IN ATTO E DELLE PROCEDURE ASSISTENZIALI E DIAGNOSTICHE
RIMODULAZIONE
NON E’ ABBANDONO TERAPEUTICO DEL PAZIENTE O SOSPENSIONE DEI TRATTAMENTI MA…
E’ UN CAMBIO DI MARCIA
RIMODULAZIONE DELLA STRATEGIA E QUINDI RICONSIDERAZIONE DEI NOSTRI OBIETTIVI ASSISTENZIALI, TERAPEUTICI E DIAGNOSTICI
MA ANCHE DI NURSING, COMUNICATIVO E RELAZIONALI
CON L’INDIVIDUALIZZAZIONE VERSO I SINTOMI E I BISOGNI DEL DETERMINATO PAZIENTE
VALUTARE I TRATTAMENTI IN ATTO
INTERROMPERE I TRATTAMENTI NON APPROPRIATI
INSERIRE I TRATTAMENTI APPROPRIATI
RICONSIDERARE LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
RICONSIDERARE L’UTILITA’ DI INTERVENTI DIAGNOSTICI
RIMODULAZIONE DI COMPETENZA MEDICA
LA RIMODULAZIONE E’ UN INTERVENTO ATTIVO
NON E’ SOLO SOSPENSIONE O DESISTENZA
RIMODULAZIONE = INTERVENTO ATTIVO
IDENTIFICARE E SOSPENDERE FARMACI NON APPROPIATI
PRESCRIVERE FARMACI APPROPIATI PER IL CONTROLLO DEI SINTOMI
PRESCRIVERE LA TERAPIA AL BISOGNO PER IL CONTROLLO DEI SINTOMI
SCEGLIERE LA VIA DI SOMMINISTRAZIONE PIU’ CONFORTEVOLE E MENO INVASIVA
SI PRESENTANO 3 POSSIBILI APPROCCI ALLA RIMODULAZIONE DELLA TERAPIA
① ‘DRUG CENTERED’
② ‘BIOETHICAL CENTERED’
③ ‘MEANING CENTERED’
DRUG CENTERED
SOSPENDERE PERCHE’ IN MEDIA IL PAZIENTE MORENTE ASSUME 4-5 FARMACI DIVERSI AL GIORNO IN PIU’ SOMMINISTRAZIONI. UNO DEI PRINCIPALI PROBLEMI NEL PAZIENTE ANZIANO E’ LA POLIFARMACOTERAPIA CHE ESPONE AD ELEVATO RISCHIO DI EVENTI AVVERSI (21-36%). IL 6-11% DEI RICOVERI OSPEDALIERI
NELL’ANZIANO SONO RICONDUCIBILI AD UNA REAZIONE AVVERSA DA FARMACO.
DIMINUIRE LA FATICA ED IL DISAGIO PER IL PAZIENTE
PERDITA DI SIGNIFICATO PER L’ORIZZONTE TEMPORALE LIMITATO.
DRUG CENTERED
FARMACI FARMACI DEI QUALI FARMACI NON ESSENZIALI CONSIDERARE LA SOSPENSIONE APPROPIATI
ANALGESICI IPOGLICEMIZZANTI ANTIIPERTENSIVI SEDATIVI DIURETICI LASSATIVI
ANTIEMETICI ANTIEPILETTICI FERRO, VITAMINE ANSIOLITICI ANTIARITMICI ANTIBIOTICI
ANTICOLINERGICI ANTIACIDI- IP ANTICOAGULANTI STEROIDI ANTIDISLIPIDEMICI AMINE S.MIMET
BIOETHICAL CENTERED
TRATTAMENTI E TERAPIE VENGONO DIVISI IN:
1 COMPLESSI: VENTILAZIONE MECCANICA, DIALISI ETC.
2 TRATTAMENTI USUALI: ANTIBIOTICI , TRASFUSIONI ETC.
3 IDRATAZIONE E NUTRIZIONE ARTIFICIALI
4 TRATTAMENTI PER AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE
MEANING CENTERED
COME DECLINARE NEL PAZIENTE IL CONCETTO DI
SIGNIFICATO:
①
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO: QUALE OBIETTIVO SI PONE QUESTO TRATTAMENTO? E’ PERSEGUIBILE? E’ PROPORZIONATO?
②
PROCESSO PER OTTENERLO: PER OTTENERE L’OBIETTIVO QUALI AZIONI PREVEDE? QUESTE AZIONI CHE IMPATTO HANNO SULLE PERFORMANCE PSICOFISICHE, SUI SINTOMI, SULLA DISPONIBILITA’ E QUALITA’ DELLA FRUIZIONE DEL TEMPO, SUI CAREGIVER? E’ SOSTENIBILE?
③
TEMPO: IN QUANTO TEMPO E’ PRESUMIBILE CHE L’EFFETTO E’
EVIDENTE? E’ COMPATIBILE CON LA PROGNOSI?
④
VOLONTA’: IN QUALE MISURA OBIETTIVO, PROCESSO E TEMPO SONO
COERENTI CON LE VOLONTA’ DEL PAZIENTE?
MEANING CENTERED
① TRATTAMENTI/FARMACI CON FUNZIONE PREVENTIVA: ANTICOAGULANTI ED ANTITROMBOTICI; ANTIIPERTENSIVI; IPOCOLESTEROLIZZANTI;
IPOGLICEMIZZANTI; DEFIBRILLATORE; FISIOTERAPIA E POSTURAZIONE PER PREVENIRE DANNI SECONDARI O LDD.
② TRATTAMENTI O FARMACI CHE VICARIANO UNA FUNZIONE: VENTILAZIONE MECCANICA; DIALISI; AMINE; ALIMENTAZIONE/IDRATAZIONE ARTIFICIALE.
③ TRATTAMENTI FARMACI ETIOLOGICI: ANTIMICROBICI; ANTINEOPLASTICI;
RADIOTERAPIA; CHIRURGIA; ANTIPSICOTICI, ANTIDEPRESSIVI.
④ FARMACI CON FUNZIONE REGOLATORIA: ORMONALI; ANTIIPERTENSIVI;
IPOGLICEMIZZANTI; ANTIARITMICI; BRONCODILATATORI; PROCINETICI, MIORILASSANTI, LASSATIVI.
⑤ FARMACI SINTOMATICI: ANTALGICI, ANSIOLITICI, SEDATIVI. ANTIEMETICI, ANTICOLINERGICI, MOBILIZZAZIONE E MASSAGGIO, TERAPIA
OCCUPAZIONALE.
QUALE MODELLO DI CURA PER IL PAZIENTE MORENTE?
QUALITA’ DI VITA
COMFORT
EUTANASIA?
ANTICIPAZIONE DELLA MORTE?
ABBANDONO TERAPEUTICO?
RISPARMIO?
QUALE MODELLO DI CURA PER IL PAZIENTE MORENTE?
LIVERPOOL CARE PATHWAY FOR THE DYING PATIENT (LCP)
PERCORSO INTEGRATO PER LE CURE DI FINE VITA (LCP-1)
LCP
LO PRESENTANO COME LA PUNTA DI DIAMANTE DELLA SANITA’ INGLESE MA L’LCP APRE ALL’EUTANASIA E ABATTE I COSTI DELL’ASSISTENZA (INSIEME AI MALATI)
CONSISTE NEL SOSPENDERE LA SOMMINISTRAZIONE EV DI ALIMENTAZIONE E MEDICINALI E SOSTITUIRLA CON UNA SOLUZIONE PERMANENTE DI MORFINA
PER I PARENTI DI MOLTI RICOVERATI ANZIANI E NON E’ UNA SORTA DI SENTENZA DI MORTE DETTATA ED APPLICATA PER REALIZZARE RISPARMI SULLE SPESE
SANITARIE
LCP-I
E’ UN PERCORSO INTEGRATO DI CURA
E’ UNO STRUMENTO MULTIPROFESSIONALE BASATO SULLE EVIDENZE E PENSATO PER MIGLIORARE LE CURE DEL PAZIENTE MORENTE IN TUTTI I CONTESTI
ASSITENZIALI
FA LAVORARE SUGLI OBIETTIVI
PERMETTE IL CONTROLLO DEI RISULTATI
PRIMO OBIETTIVO E’ IL CONTROLLO DEI SINTOMI
① DOLORE
② DELIRIO
③ DISPNEA
COMFORT
④ RANTOLO
⑤ NAUSEA E VOMITO
DOLORE 70-90%
VA TRATTATO E PER TRATTARLO BISOGNA MISURARLO
SCALE: NRS
SCALA VERBALE FACES PAIN SCALE NOPPAIN
DELIRIUM 28-83%
ETIOLOGIA E’ MULTIFATTORIALE
1 INTERESSAMENTO NEOPLASTICO PROMITIVO/METASTATICO DEL SNC 2 INSUFFICIENZA D’ORGANO (RENALE EPATICA POLMONARE)
3 STATO SETTICO
4 SQULIBRI ELETTROLITICI O GLICEMICI 5 DEFICIT NUTRIZIONALI
6 FARMACI
7 FATTORI AMBIENTALI
DISTURBANTE PER IL PAZIENTE E PER I FAMILIARI
CONSIDERARE INTERVENTO FARMACOLOGICO/ INTERVENTO COMPORTAMENTALE E AMBIENTALE
1. ILLUMINAZIONE
2. FACILITARE L’ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE
3. PRESENZA FAMILIARI
4. CONSIDERARE CAUSE CORREGGIBILI: DOLORE, RITENZIONE URINARIA E FECALE
DISPNEA 70-90%
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI:
1 DECUBITO ORTOPNOICO
2 FINESRA APERTA- VENTILATORE – CONDIZIONATORE
3 ESERCIZI DI RILASSAMENTO
INTERVENTO FARMACOLOGICO
1 OPPIOIDI
2 BENZODIAZEPINE
3 OSSIGENOTERAPIA
RANTOLO 23-90%
SOLITAMENTE IL PAZIENTE NON E’ COSCIENTE ED E’ UN SINTOMO ANGOSCIANTE PER I FAMILIARI
INTERVENTI NON FARMACOLOGICI 1 POSTURA
2 IDRATAZIONE
3 EDUCAZIONE DEI FAMILIARI
4 RICORSO ALLA BRONCOASPIRAZIONE
INTERVENTI FARMACOLOGICI
ANTICOLINERGICI SOMMINISTRATI PRECOCEMENTE
NAUSEA E VOMITO
CAUSE:
1 VESTIBOLARI
2 OSTRUZIONE INTESTINALE 3 DISTURBI DELLA MOTILITA’
4 INFEZIONE 5 TOSSICHE
INTERVENTI:
CONTROLLO FARMACOLOGICO (METOCLOPRAMIDE, DOMPERIDONE ETC)
EVITARE PROCEDURE INVASIVE (INTERVENTO CHIRURGICO, SONDA RETTALE) CURA DEL CAVO ORALE
VIA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
PREFERENZA ALLA VIA SOTTOCUTANEA
INDICAZIONI:
NAUSEA E VOMITO PERSISTENTI
DISFAGIA
INCAPACITA’/IMPOSSIBILITA’ AD ASSUMERE LA TERAPIA ORALE
MALASSORBIMENTO
OCCLUSIONE INTESTINALE
CONTROINDICAZIONI
<TESSUTO SOTTOCUTANEO
ANASARCA
INTOLLERANZA
IN CONCLUSIONE QUALI I PROBLEMI CHE SI
PRESENTANO AL CUORE ED ALL’INTELLIGENZA DEL
PERSONALE CHE ASSISTE IL MALATO ALLA FINE DELLA VITA?
INIZIARE, PROSEGUIRE, SOSPENDERE L’ALIMENTAZIONE ARTIFICIALE
TRATTARE O NO UN’INFEZIONE NELLA FASE TERMINALE O AGONICA
CONTINUARE A CURARE GIORNALMENTE LE PIAGHE DA DECUBITO
LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE NEL PAZIENTE TERMINALE SI DOVREBBE FARE SE:
PROGNOSI > DI 90 GIORNI
NON VI SONO STUDI IN GRADO DI DIMOSTRARE BENEFICI GENERALI NEI PAZIENTI DEMENTI SOTTOPOSTI A NA
NON VI E’ DIMOSTRAZIONE CHE IL PAZIENTE MIGLIORI LE SUE FUNZIONI GENERALI, O CHE LA SUA SOFFERENZA VENGA RIDOTTA
ESPEN GUIDELINES ON ENETRAL NUTRITION. ETHICAL AND LEGAL ASPECTS DEMENZA
TAKE HOME MESSAGE
ALLA BASE DI OGNI RIMODULAZIONE TERAPEUTICA E’ FONDAMENTALE CREARE UN ADEGUATO CONTESTO RELAZIONALE PER UNA BUONA
COMUNICAZIONE
UNO DEI PRINCIPALI PROBLEMI NELLA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ANZIANO E’ LA POLIFARMACOTERAPIA CHE ESPONE AD ALTO RISCHIO DI ADR
OSTINAZIONE TERAPEUTICA SIGNIFICA CONFONDERE LE CURE CHE BASTANO CON QUELLE INUTILI, CHE RAGIONEVOLMENTE NON
MOFIFICHEREBBERO LA PROGNOSI.
DESISTENZA TERAPEUTICA NON SIGNIFICA SOSPENSIONE DELLE CURE
LA TERAPIA DEL DOLORE TROVA SEMPRE LA SUA INDICAZIONE E
GIUSTIFICAZIONE SIA CLINICA CHE ETICA ANCHE IN FASE TERMINALE
