Evidence Based Physiotherapy La presa in carico fisioterapica del Paziente con Stroke in fase di ospedalizzazione

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Regione Emilia Romagna

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI BOLOGNA Policlinico S. Orsola-Malpighi

Evidence Based Physiotherapy

La presa in carico fisioterapica del Paziente con Stroke in fase di ospedalizzazione

Gruppo “post Stroke acuto”

Ricercatore EBN Mirco Branchini

Gruppo di lavoro Annalisa Amadori Miriam Del Core Carla Gellini Patrizia Graziani Angela Macchiavelli Carla Pagani

Francesca Palombarini Maria Cristina Ragazzi

Gruppo “D-H”

Ricercatore EBN Noemi Gaudenzi

Gruppo di lavoro Antonietta Bacciocchi, Rita Canelli,

Celso Cassanelli, Rossella Cocchi, Valeria Dalli,

Magdalena Plotogea, Elisabetta Serrantoni, Floriana Sernesi Marilena Viggi, Catia Zoldan,

DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO, TECNICO E RIABILITATIVO

Centro Studi EBN Area Governo Clinico

2007

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La presa in carico fisioterapica del paziente con stroke in fase di ospedalizzazione

**Branchini M.; ^*Amadori A.; ^*Del Core M.; ^*Gellini C.; ^*Graziani P.; ^*Macchiavelli A.; ^*Pagani C.;

*Palombarini F.;^*Ragazzi M.C.

**Gaudenzi N.; ^*Bacciocchi A.; ^*Canelli R.; ^*Cassanelli C.; ^*Cocchi R.; ^*Dalli V.; ^*Serrantoni E.;

*Sernesi F.; ^*Viggi M.;^* Zoldan C.

** Fisioterapista - RicercatoreEBN,^*Fisioterapista

Introduzione

Esistono molte linee guida nella letteratura scientifica internazionale che, basandosi su trials clinici, cercano di introdurre in tutto il mondo una modalità di gestione standardizzata del paziente sopravissuto allo stroke attraverso l’attuazione di un intervento che, garantendo il massimo grado di efficienza ed efficacia,¹^,² permetta di raggiungere i migliori risultati per il paziente.

Per quanto detto, diventa quindi indispensabile pensare ad un percorso assistenziale integrato e prolungato che in primo luogo garantisca un più alto tasso di sopravvivenza e secondariamente offra più ampi margini di miglioramento funzionale, con il massimo recupero dell’autonomia, la massima utilizzazione delle capacità residue e, conseguentemente, della qualità di vita.

L’intervento del fisioterapista dedicato nella Stroke Care Gli studi riportati in letteratura3, 4, 5,

hanno identificato l’assistenza dedicata come intervento efficace nell’ambito della Stroke Care. Tra gli aspetti salienti della gestione clinica, in grado di offrire al paziente post-stroke la maggiore efficacia in termini di possibilità di sopravvivenza e minor rischio di disabilità correlata, tali studi indicano il team multidisciplinare esperto in malattie cerebrovascolari, la precocità di avvio dell’intervento riabilitativo, l’applicazione di protocolli specifici per la prevenzione delle complicanze maggiori.⁶

Una forte enfasi è posta sulla prevenzione del danno secondario, che può condizionare l’esito clinico rispetto sia all’autonomia residua, sia alla preparazione del futuro inserimento nelle procedure dalla riabilitazione intensiva.

In tale ambito il fisioterapista, (che opera contestualmente al team interprofessionale dedicato)⁷ garantisce la presa in carico tempestiva⁸, favorisce il precoce avvio della fase di recupero⁹ evita

1 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002): “Management of Patient with Stroke”.

2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S.Orsola Malpigli (2006): Riorganizzazione del percorso assistenziale ospedaliero e attivazione di un’area dedicata ai pazienti con ictus

3Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2004): Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4.

4 Langhorne P., Pollock A. (2002): What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing, 31 (5): 365-371.

5 Langhorne P., Taylor G., Murray G. (2005): Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients’ data. Lancet, 365: 501-506

6 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002).Op.Cit

7 S.PR.E.A.D. (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion). 2005: “Ictus Cerebrale, linee guida Italiane di prevenzione e trattamento”. http://www. Spread.it Racc.ne 14.20 (14.4.1)

8 Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Early and long-term outcome of rehabilitation in stroke patients: The role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 551- 558. In SPREAD (2005). Op.Cit

9 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002).Op.Cit

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l’assunzione di posture sbagliate e l’instaurarsi di automatismi scorretti,¹⁰ che possono indurre danno secondario o terziario (menomazione strutturali o funzionali), stimola la percezione del lato plegico per mantenere lo schema globale del movimento. Inoltre facilita la preparazione e l’accesso al progetto riabilitativo personalizzato in cui il paziente si troverà inserito quando sarà successivamente trasferito nella unità riabilitativa.

L’intervento nella U.O di Medicina Fisica e Riabilitazione

Il trasferimento nel reparto di riabilitazione avviene nei giorni immediatamente successivi alla fase acuta, quando la stabilizzazione del quadro clinico offre alla riabilitazione intensiva le migliori possibilità di influenzare positivamente il recupero funzionale/motorio. Tale modalità di intervento richiede che le condizioni cliniche siano stabilizzate e che il paziente sia in grado di offrire le risorse fisiche e psichiche necessarie a far si che egli possa impegnarsi a fondo nelle attività destinate al recupero.

In considerazione del fatto che il processo riabilitativo è in gran parte basato su metodiche di apprendimento, le attività che il paziente è in grado di svolgere, una volta ben definite, dovrebbero essere ricorrenti nell’arco della giornata;¹¹ per conseguire l’obiettivo di raggiungere l’abilità che si intende recuperare appare perciò indispensabile sottolineare l’importanza di coinvolgere il team interdisciplinare e familiari/caregivers. A questo scopo tutte le linee guida raccomandano che paziente e curatori siano coinvolti nel programma riabilitativo e che, anche attraverso “tecniche di aiuto” e azione di Counseling,¹²^,¹³^,^14,15^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸siano loro date le necessarie informazioni.

Le caratteristiche intrinseche dell’intervento riabilitativo fisioterapico, inoltre, permette allo stesso operatore di condividere col paziente un tempo prolungato tutti i giorni, durante il quale si stabilisce tra i due attori un intrinseco e reciproco contratto di fiducia e responsabilizzazione che permette al paziente di elaborare il proprio stato di malattia ed il proprio livello di disabilità. La relazione con l’operatore infatti non è costituita solo da “esercitazioni fisioterapiche”, ma anche da aspetti relazionali fondamentali: grazie a “tecniche di aiuto” e di Counseling il fisioterapista può comunicare, sostenere, consigliare, e comprendere in modo globale la persona che soffre”.¹⁹^,²⁰

Il continuum di cura presso il D.H. riabilitativo

E’ un dato riconosciuto che molti pazienti post-stroke necessitano di un lungo training per conseguire un soddisfacente recupero funzionale al momento delle dimissioni. Per costoro è

10 S.PR.E.A.D (2005) Op.Cit sintesi 14-16

11 S.PR.E.A.D. 2005.Op.

12 Monformoso P. “Il Counseling: strategie di relazione per gli operatori sociali e sanitari”

13 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002). Op.Cit

14 Anderson CS, Hackett ML, House AO. Interventions for preventing depression after stroke (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

15 Bowen A, Tennant A, Neumann V, Chamberlain MA.Neuropsychological rehabilitation for traumatic brain injury:

do carers benefit? Brain Inj. 2001 Jan;15(1):29-38.PMID: 11201312 [PubMed - indexed for MEDLINE

16 Clark MS, Rubenach S, Winsor A. A randomized controlled trial of an education and counselling intervention for families after stroke. Clin Rehabil. 2003 Nov;17(7):703-12. PMID: 14606735 [PubMed - indexed for MEDLINE]

17 Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke patients and their caregivers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

18 Khan F, Baguley IJ, Cameron ID. Rehabilitation after traumatic brain injury. Med J Aust. 2003 Mar 17;178(6):290-5.

PMID: 12633489 [PubMed - indexed for MEDLINE]

19 Monformoso P. “Il Counseling: strategie di relazione per gli operatori sociali e sanitari”

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indispensabile, in base alle indicazioni prognostiche e riabilitative²¹ fornite, poter usufruire della continuità dell’iter riabilitativo in strutture dedicate tipo D.H. o in ambito territoriale/domiciliare

Il PNLG riporta uno studio condotto da Ferrucci e coll.²² che dimostra che il recupero funzionale prosegue per oltre un anno dopo l’ictus. Il D-H riabilitativo, in ambito aziendale, garantisce il continuum di cura per il paziente dimesso dall’Unità di Medicina Fisica e Riabilitazione Aziendale.

La ricerca ha fornito alcuni aspetti operativi generali ben fondati su raccomandazioni “forti” di Linee Guida, altri aspetti più specifici che necessitano di ulteriori ricerche.

Una parte degli studi reperiti in letteratura,^23,24 compresa una revisione sistematica Cochrane,^25, riportano dati che riguardano soprattutto popolazioni di pazienti anziani; in questi lavori non è evidente un miglioramento del rapporto costo/benefici e/o di efficacia per il trattamento condotto in ambito di D-H (di cui non sempre viene specificata la tipologia) rispetto a quello effettuato in strutture territoriali o a domicilio.

Altri studi26, 27, 28, 29

e le linee guida selezionate, che prendono in considerazione pazienti post- stroke,30, 31, 32,33, citano, al contrario, il D-H come opportunità terapeutica per i portatori di questa patologia.

E’ principalmente a queste ultime che il lavoro proposto fa riferimento poiché “…greater levels of adherence to postacute stroke rehabilitation guidelines were associated with improved patient outcomes. Compliance with guidelines may be viewed as a quality-of-careindicator with which to evaluate new organizational and funding changes involving postacute stroke rehabilitation…””³⁴

21 S.PR.E.A.D. 2005.Op. Cit Racc.ne 14.19.

22 Ferrucci L, Bandinelli S, Guralnik JM, Lamponi M, Falchini M, Baroni A. (1993): Recovery of functional status after stroke. A postrehabilitation follow-up study. Stroke; 24: 200-205. In PNLG: Diagnosi e Cura dell’Ictus 2005

23 Dekker R, Drost EA, Groothoff JW, Arendzen JH, van Gijn JC, Eisma WH. (1998): “Effects of day-hospital rehabilitation in stroke patients: a review of randomized clinical trials”. Scand J Rehabil Med. Jun; 30(2):87-94.

Review. PMID: 9606770 [PubMed - indexed for MEDLINE]

24 Gladman JR, Lincoln NB, Barer DH. (1993) : “A randomised controlled trial of domiciliary and hospital-based rehabilitation for stroke patients after discharge from hospital”.J Neurol Neurosurg Psychiatry. Sep; 56(9):960-6.

PMID: 8410035 [PubMed - indexed for MEDLINE

25 Forster A, Young J, Langhorne P, Day Hospital Group. (2006): “Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care” . The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4. Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration.

26 Hershkovitz A, Beloosesky Y, Brill S, Gottlieb D. (2004): Is a day hospital rehabilitation programme associated with reduction of handicap in stroke patients? Clin Rehabil. May;18(3):261-6

27 Low JT, Roderick P, Payne S. (2004): An exploration looking at the impact of domiciliary and day hospital delivery of stroke rehabilitation on informal carers. Clin Rehabil. Nov;18(7):776-84.

28 Hui E, Lum CM, Woo J, Or KH, Kay RL. (1995): Outcomes of elderly patients. Day hospital versus conventional medical management. Stroke; a journal of cerebral circulation. In :The Cochrane Central of Controlled Trials. 2006 Issue 1

29 Gladman JR, Lincoln NB, Barer DH. (1993). Op.Cit.

30 PNLG Regioni (2005): “Diagnosi e cura dell’ictus”. Linea Guida Consiglio Sanitario Regionale - Regione Toscana

31 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002): “Management of patients with stroke. Rehabilitation, prevention and management planning”. Edimburgh Vol. 4

32 SPREAD –2005. Op. Cit

33 Duncan P.W., Horner RD., Reker D.M., Samsa G.P., Hoenig H., Hamilton B., LaClair B.J., Dudley T.K. (2002):

“Adherence to pos-tacute guidelines is associated with functional recovery in stroke”. Stroke; 33:167.

34 Duncan P.W., Horner RD., Reker D.M., Samsa G.P., Hoenig H., Hamilton B., LaClair B.J. (2002). Op. cit.

(5)

Pianificazione dell’intervento riabilitativo fisioterapico in Stroke Care

35Stroke Unit Trialists’ Collaboration (2004): Op. Cit.

38 S.PR.E.A.D. 2005 Op. Cit Racc.ne 14.25

40 S.PR.E.A.D. 2005 Op. Cit Racc.ne 14.25

41 Royal college of Physicians (2004): “National Clinical Guidelines for Stroke second edition”

42 Collin C, Wade D. (1990): “Assessing motor impairmet after stroke: e pilot reliability study”; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry –; 53: 576 – 579

43 Carr, Shepherd, Nordholm et al. (1985): “Investigation of a new motor assessment scale for stroke patients”;

Physical Therapy Feb;65(2):175-80

44 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI (1992): “Measuring bilance in the Elderly: Validation of an Instruments”;

Canadian Journal of Pubblic Health -; suppl 2: S7-S11

45 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. (1995): “The Balance Scale: Reliability assessment with elderly and patients with an acute stroke”; Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine –; 27: 27-36

46 Franchignoni F, Tesio L, Ricupero C, Martino MT. (1997): “Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome”. Stroke"; 28: 1382-1385

47 Sandin KJ, Smith BS. (1990): “The measure of balance in sitting stroke rehabilitation prognosis”. Stroke; 21: 82-86

48 Dixon JS. (1986): “Agreement between horizontal and vertical visual analogue scales”. Br J Rheumatol; 24:415-416.

Letter

POPOLAZIONE Paziente post- stroke acuto PERIODO DI

TRATTAMENTO

Entro le 24 ore dall’ingresso³⁵^,³⁶ fino alle dimissioni dal reparto o trasferimento

RANGE DI

DURATA DELLA SESSIONE

Da 20 a 60 minuti complessivi^{37, 38} (compresi monitoraggio e pratiche occupazionali)

FREQUENZA DELLE SESSIONI

Più volte al giorno: monitoraggio continuo per la correzione di posture scorrette e/o l’acquisizione di automatismi patologici.³⁹^,⁴⁰ N° 6 giorni alla settimana⁴¹

SCALA DI VALUTAZIONE UTILIZZATA

Scale di menomazione: Motricity Index^{42, 43}Berg Balance Scale^{44, 45} Trunk Control Test^{46, 47}

Scale misura dolore: VAS⁴⁸

INDICATORI - DI PROCESSO: adesione al profilo dell’intervento (in tutte le sue parti) >80%

- DI ESITO: variazione significativa di uno o più parametri relativi a punteggio dei tests di menomazione o punteggio VAS

(6)

1° GIORNO - Presa in carico valutativa:

- Lettura della documentazione clinica

- Somministrazione dei tests^{49, 50}per obiettivare deficit funzionale e/o motorio e/o dolore.

- Apertura della cartella riabilitativa - Presa in carico riabilitativa

- Impostazione del programma riabilitativo^{51, 52} 2° GIORNO E

SUCCESSIVI

- Rivalutazione (nel caso in cui le mutate condizioni cliniche non permettano il graduale proseguimento del programma pianificato) - Programma riabilitativo

- Corretta mobilizzazione (evitando manovre che potrebbero stimolare - l’ipertono).

- Prevenzione delle complicanze neuromotorie e muscolo-articolari.

- Monitoraggio del deficit motorio.

- Monitoraggio continuo della postura per evitare le complicanze - associate all’emiplegia come: retropulsione dell’emisoma plegico, - ipertono, deviazione del capo ed atteggiamenti patologici degli arti.

- Interazione e indicazioni per i componenti del team⁵³ relativamente a cambio di postura; trasferimento⁵⁴ letto/sedia, sedia/carrozzina, carrozzina/water; verticalizzazione⁵⁵

- Comunicazione e suggerimenti al paziente ed ai familiari⁵⁶ DIMISSIONE⁵⁷ - Rivalutazione del paziente.

- Chiusura della cartella riabilitativa.

- Partecipazione alla pianificazione del trasferimento della presa in carico.⁵⁸

50 SPREAD (2005) Op. Cit Racc.ne 14.17

52 SPREAD (2005) Op. Cit Sintesi 14 -17

55 SPREAD (2005) Op. Cit Sintesi 14 -17

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Pianificazione intervento riabilitativo fisioterapico in reparto Medicina Fisica e Riabilitazione

POPOLAZIONE⁵⁹ Paziente con stroke, in grado di sostenere un programma riabilitativo intensivo in regime di ricovero ordinario⁶⁰

PERIODO DI TRATTAMENTO^61,

62, 63, 64

Entro 24 ore dalla richiesta, ⁶⁵ fino a dimissioni/trasferimento del paziente

DURATA MEDIA DELLA SESSIONE

60 minuti⁶⁶ FREQUENZA

DELLE SESSIONI 1-2 sessioni di lavoro al giorno67, 68, 69, 70

per5 giorni alla settimana.^71,

SCALA DI VALUTAZIONE UTILIZZATA

Almeno una delle seguenti:

- Scale di disabilità: Barthel Index72, 73, 74

- Scale di menomazione: Motricity Index^{75, 76} Berg Balance Scale^{77, 78} Trunk Control Test^{79, 80} Test articolare⁸¹

- Scale misura dolore: VAS⁸²

INDICATORI

- DI PROCESSO: adesione al profilo dell’intervento (in tutte le sue parti) >

80%

- DI ESITO: variazione significativa di uno o più parametri relativi a punteggio dei tests di disabilità/menomazione o punteggio VAS

59 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit pag. 4, 5.

60 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.25

61 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit pag. 8

62 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.1, 14.23

63 SPREAD-2005. Op. Cit. Tab. 14.II

64 Royal college of Physicians 2004 “National Clinical Guidelines for Stroke second edition” Op.Cit. Racc.ni 3.6, 4.4.1.

66 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit pag.10

67 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit. Pag.10

68 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.25 (Grado A)

69 Conferenza Stato – Regioni. Provvedimento 3/2/2005. Op.Cit

70 PNLG Regioni (2005). Op.Cit. Racc.ne 2.4.4.a

71 Guida all’unità operativa di medicina fisica e riabilitativa-Alianti Emissione n°2 data applicazione 10.11.2006

73 Mahoney Fi, Barthel Dw. (2005): “Functional evaluation: the barthel index”; Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5

74 Wade DT, Collin C. (1988): “The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability?”; Int Disabil Stud.;10(2):64-7

75 Collin C, Wade D. (1990): “Assessing motor impairmet after stroke: e pilot reliability study”; Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry –; 53: 576 – 579 Op. Cit.

Physical Therapy Feb;65(2):175-80 Op. Cit.

77 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI (1992): “Measuring bilance in the Elderly: Validation of an Instruments”;

Canadian Journal of Pubblic Health -; suppl 2: S7-S11 Op. Cit.

78 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. (1995): “The Balance Scale: Reliability assessment with elderly and patients with an acute stroke”; Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine –; 27: 27-36 Op. Cit.

79 Franchignoni F, Tesio L, Ricupero C, Martino MT. (1997): “Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome”. Stroke"; 28: 1382-1385 Op. Cit.

80 Sandin KJ, Smith BS. (1990): “The measure of balance in sitting stroke rehabilitation prognosis”. Stroke; 21: 82-86 Op. Cit.

81 Clarkson, Hazel M. (2002): “Valutazione Cinesiologica”, Edi-Ermes, Milano

82 Dixon JS. (1986): “Agreement between horizontal and vertical visual analogue scales”. Br J Rheumatol; 24:415-416.

Letter Op. Cit.

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1° GIORNO

- Presa in carico valutativa^{83, 84,}⁸⁵ - Apertura cartella riabilitativa

- Lettura della documentazione clinica

- Colloquio col paziente ed eventualmente con il familiare di riferimento

- Valutazione funzionale del paziente - Analisi ortesi e ausili in suo possesso⁸⁶ - Inizio della valutazione testistica - Valutazione della sensibilità

- Counseling (che continuerà per tutta la durata del trattamento) - Presa in carico riabilitativa:

- Impostazione del programma riabilitativo

2° - 3° GIORNO^87,

88, 89,90

- Prosecuzione valutazione funzionale, - Completamento della valutazione testistica

- Condivisione con il team degli obiettivi a medio termine individuati

- Modifica e/o implementazione del programma impostato il giorno prima che comprende una o più proposte terapeutiche (mobilizzazione passiva ⁹¹; mobilizzazione attiva; mobilizzazione assistita; rieducazione neuromotoria⁹² con utilizzo di tecniche riabilitative specifiche [Kabat⁹³, Bobath^{94, 95}Perfetti^{96, 97}Grimaldi Vojta]; attività occupazionale⁹⁸ per compiti specifici [es.: cura del sé, ADL]; addestramento ortesi e ausili⁹⁹).

- Consigli ai caregivers - Counseling

83 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002). Op.Cit pag.8

84 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.5; 14.11; 12.12; 14.15; 14.18; 14.24.

85 Royal college of Physicians 2004. Op.Cit. Racc.ne 4.4.7.a-b-c-d (grado A-B)

87 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit pag.7; 10

88 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.15; 14.23; 14.30.

89 Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. 1985 : Proprioceptive nuromuscolar facolitation. 3rd Ed. Philadelphia. JB Lippincott.

90 Royal college of Physicians 2004. Op.Cit. Racc.ne 3.6.b-c (grado D); 4.4.7a-b-c-d (grado A-B); 4.7.1 a-f (grado A-D)

92 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.18, 14.31, 14.32; 14.45.

93 Monari G. Facilitazioni neurocinetiche (metodo Kabat)

94 Bobath B. (1969) “The treatment of neuromusculardisorders by improving patterns of co-ordination”.

Physiotherapy; 55: 18-22

95 Lennon S, Baxter D, Ashburn A. (2001): “Physiotherapy based on the Bobath concept in stroke rehabilitation: a survey within the UK”. Disabil Rehabil; 15: 254-262

96 Hallett M, Wassermann EM, Cohen LG, Chielowska J, Gerloff G. (1998): “Cortical mechanism of recovery of function after stroke”. Neurorehabil; 10: 131-142

97 Perfetti P. (1971): “A new method of rehabilitation of the hand in hemiplegic patients”. Riv Neurobiol; 17. 11-20

(9)

GIORNI

SUCCESSIVI^{100, 101,}

102, 103, 104

- Verifica degli effetti del trattamento ed eventuale modifica dello stesso¹⁰⁵

- Colloquio/i con famigliari di riferimento e caregivers, ed eventuali prove di addestramento in palestra per l’utilizzo di ortesi e/o di ausilii, per il corretta posizionamento posturale del paziente, per effettuare in sicurezza i trasferimenti letto/carrozzina/bagno,¹⁰⁶ … - Colloquio/i e prove pratiche con il tecnico ortopedico per la

definizione ed il collaudo di eventuali ausilii - Aggiornamento della cartella riabilitativa

VALUTAZIONE PERIODICA 107, 108, 109

- Rivalutazione funzionale ed eventualmente testistica

- Valutazione degli effetti del trattamento e conferma o modifica degli obiettivi a breve termine (ipotesi di trattamento)

- Condivisione in team della valutazione e degli obiettivi a medio termine individuati

- Verifica di ortesi e ausili adottati e/o necessari - Verifica dell’efficacia delle esercitazioni effettuate

- Verifica dell’efficacia di indicazioni/istruzioni ai caregivers ed eventuale programmazione incontri col team

- Aggiornamento cartella riabilitativa

DIMISSIONE^{110, 111,}

112

- Verifica raggiungimento obiettivi - Valutazione funzionale finale - Valutazione finale testistica

- Colloquio con il paziente ed eventualmente con i familiari di riferimento e cargivers per definire: la presenza di barriere architettoniche al domicilio e/o le migliori strategie per superarle; la prosecuzione del trattamento mediante istruzioni e consigli, esercitazioni da proseguire, con consegne orali o scritte

- Eventuale colloquio telefonico con i colleghi delle strutture territoriali per le opportune consegne e la miglior continuità terapeutica

- Chiusura cartella riabilitativa

100 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit Pagg. 7; 8.

101 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.80; 14.82

102 SPREAD-2005. Op. Cit. tab.14.II

103Royal college of Physicians 2004. “National Clinical Guidelines for Stroke second edition” Op. Cit. Racc.ne 2.3.1.c (grado B);

104 Tsouna Adjis E, Vemmons KN, Zakopoulos N. (2000): “First stroke recovery process: the role of family social support”. Arch Phys Med Rehab. 81: 881- 887

107 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit pag. 7

108 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.7; 14.13; 14.16,14.22; 14.46.

109 Royal college of Physicians 2004. Op.Cit. Racc.ne 2.4.2 a-c; 4.4.7 a-b-c-d; 4.7.2 a-b

110 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002).Op.Cit. Pagg. 7; 22

111 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.47; 14.48.

112 Royal college of Physicians 2004. “National Clinical Guidelines for Stroke second edition” Op.Cit. Racc.ne 2.4.1d;

4.7.3a-e

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Pianificazione dell’intervento riabilitativo in D.H. di Medicina Fisica e Riabilitazione

113 Agenzia Sanitaria Regionale (2006): “Il percorso integrato stroke care della Regione Emilia Romagna”.

L’informazione in pillole – La ricerca al servizio dell’informazione. Febbraio 2006, n°31

114 Azienda Ospedaliera di Bologna. Policlinico S. Orsola Malpighi “Realizzazione del percorso per l’assistenza al paziente con ictus nel Policlinico S.Orsola-Malpighi” (2005) Op. Cit.

115 Conferenza Stato – Regioni. Provvedimento 3/2/2005 “Linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale al paziente con ictus cerebrale”. G. U. del 2/3/2005. Op. Cit.

116 Dekker R, Drost EA, Groothoff JW, Arendzen JH, van Gijn JC, Eisma WH. (1998). Op. Cit.

117 PNLG Regioni (2005). Op.cit. Pag.90

118 SPREAD 2005. Op. Cit. Racc.ne 14.64

119 Standard di Prodotto e Servizio (Rev.0–2003). OP. Cit.

120 Conferenza Stato – Regioni. Provvedimento 3/2/2005. Op.Cit.

121 PNLG Regioni-2005. Op.Cit.

122 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2002). Op.Cit.

123 SPREAD-2005. Op. Cit

124 Duncan, P. W. Et al. (2005): American Heart Association - Algoritmi A, B, C Stroke; 36: e100-143e

125 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002). Op.Cit pag.10

126 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002) .Op.Cit

127 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ne 14.25 (Grado A)

128 Conferenza Stato – Regioni. Provvedimento 3/2/2005. Op.Cit

129 PNLG Regioni 2005: Op.Cit

130 GUIDA ALL’UNITÀ OPERATIVA DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA-ALIANTI Emissione n°2 data applicazione 10.11.2006 Op.Cit

131 SPREAD-2005: Op. Cit. Racc.ne 14.24

POPOLAZIONE Paziente post stroke ammesso al Day Hospital Riabilitativo113, 114, 115, 116, 117 118

PERIODO DI TRATTAMENTO

Entro 24 ore dalla richiesta¹¹⁹, fino al raggiungimento degli obiettivi considerati, correlati alla riabilitazione intensiva120, 121, 122, 123, 124

DURATA MEDIA DELLA

SESSIONE

60 minuti¹²⁵

FREQUENZA

DELLE SESSIONI

N° 1 o 2 volte al giorno126, 127, 128, 129

N° 5 giorni alla settimana^{130, 131}

(11)

132 SPREAD-(2005). Op. Cit. Racc.ni 14.5; 14.8; 14.9.

133 SPREAD-2005.Op. Cit. Racc.ne 14.7

134 Mahoney Fi, Barthel Dw - “Functional Evaluation: The Barthel Index”; Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5

135 Wade DT, Collin C. (1988): “The Barthel ADL Index: a standard measure of physical disability?”; Int Disabil Stud.;10(2):64-7 Op.Cit.

136 Collin C, Wade D. (1990): “Assessing motor impairmet after stroke: e pilot reliability study”. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry ; 53: 576 – 579 Op.Cit.

Physical Therapy Feb; 65(2):175-80 Op.Cit.

138 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. (1992): “Measuring bilance in the Elderly: Validation of an Instruments”.

Canadian Journal of Pubblic Health ; suppl 2: S7-S11 Op.Cit.

139 Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI. (1995): “The Balance Scale: Reliability assessment with elderly and patients with an acute stroke”. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine ; 27: 27-36 Op.Cit.

140 Franchignoni F, Tesio L, Ricupero C, Martino MT. (1997): “Trunk control test as an early predictor of stroke rehabilitation outcome”. Stroke; 28: 1382-1385 Op.Cit.

141 Sandin KJ, Smith BS. (1990): “The measure of balance in sitting stroke rehabilitation prognosis”. Stroke; 21: 82- 86 Op.Cit.

142 Clarkson, Hazel M. (2002): “Valutazione Cinesiologica”, Edi-Ermes, MilanoOp.Cit_.

143 Dixon JS. (1986): “Agreement between horizontal and vertical visual analogue scales”. Br J Rheumatol; 24:415- 416. Letter Op.Cit.

SCALA DI VALUTAZIONE UTILIZZATA (almeno una di quelle indicate¹³²)

Almeno una tra:

- Scale di disabilità: Barthel Index^133,^{134, 135}

- Scale di menomazione: Motricity Index^{136, 137} Berg Balance Scale^{138, 139} - Trunk Control Test^{140, 141} Test articolare¹⁴²

- Scale misura dolore VAS¹⁴³

INDICATORI

- DI PROCESSO: adesione al profilo dell’intervento (in tutte le sue parti) > 80%

- DI ESITO: variazione significativa di uno o più parametri relativi a punteggio dei tests di disabilità/menomazione o punteggio VAS

(12)

Le indicazioni contenute nelle sezioni della tabella sotto riportata fanno riferimento alle seguenti note bibliografiche:144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153

1° GIORNO - Presa in carico valutativa¹⁵⁴:

- Lettura della documentazione clinica - Apertura della cartella riabilitativa

- Colloquio col paziente ed eventualmente con il familiare di riferimento - Valutazione funzionale clinica

- Analisi ortesi e ausili in dotazione al paziente - Valutazione testistica

- Valutazione delle sensibilità¹⁵⁵

- Definizione obiettivi a breve termine per l’esercitazione terapeutica inizio compilazione cartella riabilitativa

- Presa in carico riabilitativa

- Impostazione del programma e del trattamento riabilitativo

144 Guida all’unità operativa di medicina fisica e riabilitativa-Alianti Emissione n°2 data applicazione 10.11.2006 Op.Cit.

145 Carey LM, Matyas TA, Oke LE. (1993): “Sensory loss in stroke patients: effective training of tactile and proprioceptive discrimination”. Arc Phys Med Rehabil Jun; 74 (6): 602-11

146 Clark MS, Rubenach S, Winsor A. (2003) : “A randomized controlled trial of an education and counselling intervention for families after stroke”. Clin Rehabil. Nov;17(7):703-12.

147 Conferenza Stato – Regioni. Provvedimento 3/2/2005. Op.Cit.

148 Duncan P.W., Horner RD., Reker D.M., Samsa G.P., Hoenig H., Hamilton B., LaClair B.J., Dudley T.K. (2002).

Op.Cit.

149 Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. (2006). Op. Cit.

150 PNLG Regioni (2005). Op. Cit.

151 Pollock A., Baer G., Pomeroy V., Langhorne P. (2003): “Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke”. Cochrane Review. The Cochrane Library; Issue 3.

152 SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2002). Op. cit.

153 SPREAD-2005.Op. Cit.

154 SPREAD-2005. Op. Cit. Racc.ni, 14.5, 14.11, 14.12, 14.15, 14.18, 14.24

155 Carey LM, Matyas TA, Oke LE. (1993) : “Sensory loss in stroke patients: effective training of tactile and proprioceptive discrimination”. Arc Phys Med Rehabil Jun; 74 (6): 602-11

(13)

2° - 3° GIORNO - Completamento della valutazione funzionale e/o testistica - Valutazione ortesi e ausili

- Condivisione con il team degli obiettivi a medio termine individuati - Consigli ai caregivers

- Trattamento che comprende una o più proposte terapeutiche (mobilizzazione passiva; mobilizzazione assistita; mobilizzazione attiva; rieducazione neuromotoria¹⁵⁶ [utilizzo metodiche appropriate Bobath157, 158 Perfetti^{159, 160}, Grimaldi, Vojta]; attività occupazionale per compiti specifici p.e. l’abbigliamento; addestramento ad ortesi e ausili GIORNI

SUCCESSIVI

- Valutazione degli effetti del trattamento dei giorni precedenti e conferma o modifica dell’intervento pianificato¹⁶¹

- Consigli e addestramento caregivers - Counseling

- Prova e addestramento ortesi e ausili

- Verifica e prove tecniche degli ausili con il Tecnico Ortopedico

- Verifica dell’efficacia dei consigli ai caregivers e consigli per l’utilizzo a domicilio ortesi e ausili

- Aggiornamento della cartella riabilitativa VALUTAZIONE

PERIODICA

- Rivalutazione funzionale ed eventualmente testistica

- Valutazione effetti del trattamento e conferma o modifica degli obiettivi a breve termine (ipotesi di trattamento)

- Condivisione in team della valutazione e degli obiettivi a medio termine

- Definizione ortesi e ausili necessari - Verifica efficacia esercitazioni effettuate

- Verifica efficacia consigli ai caregivers ed eventuale programmazione incontri col team

- Aggiornamento cartella riabilitativa DIMISSIONE¹⁶² - Valutazione finale funzionale clinica

- Valutazione finale testistica - Verifica raggiungimento obiettivi

- Colloquio col paziente ed eventualmente con i familiari di riferimento (istruzioni e consigli, esercitazioni da proseguire, orali o scritti) - Eventuale colloquio telefonico con i colleghi delle strutture territoriali

per le opportune consegne e la miglior continuità terapeutica - Chiusura cartella riabilitativa

156 SPREAD – 2005: Op. Cit. Sintesi n°14.12; 14.18.

157 Bobath B. 1969: “The treatment of neuromuscular disorders by improving patterns of co-ordination”.

Physiotherapy; 55: 18-22 Op.Cit.

158 Lennon S, Baxter D, Ashburn A. 2001: Op.Cit.

159 Hallett M, Wassermann EM, Cohen LG, Chielowska J, Gerloff G. (1998): “Cortical mechanism of recovery of function after stroke”. Neurorehabil; 10: 131-142

160 Perfetti P. (1971): “A new method of rehabilitation of the hand in hemiplegic patients”. Riv Neurobiol; 17. 11-20 Op.Cit

161 SPREAD – 2005: Op. Cit. Racc.ne 14.8, 14.22

162 SPREAD – 2005: Op. Cit. Racc.ne 14.26

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