VII
Anticorpi diretti contro Antigeni della Tiroide
1. Introduzione
Le due principali affezioni autoimmuni della tiroide (autoimmune thyroid disease = AITD) sono il Morbo di Graves o Basedow, nel quale prevale una risposta immune di tipo umorale, e la Tiroidite Autoimmune Cronica, caratterizzata, invece, da una risposta immune prevalentemente cellulare (cellule T).
Gli Autoanticorpi più frequentemente riscontrati in queste malattie sono gli Autoanticorpi Anti-Tireoglobulina (AbTg), Anti-Tireoperossidasi (AbTPO) e quelli diretti contro il recettore della Tireotropina (TSH) o ormone tireostimolante (TRAb).
2. Anticorpi
2.1. Anticorpi Anti-Tireoglobulina (AbTg)
• La Tireoglobulina (Tg)
L’unità funzionale della tiroide è rappresentata dal follicolo tiroideo. I follicoli sono costituiti da un singolo strato di cellule tiroidee
(tireociti), che delimitano un lume contenente colloide (Weetman Ap e McGregor AM, 1994). La Tg, una glicoproteina dimerica di 660 kDa, è il componente principale della colloide (Dunn JT e Dunn AD, 2000).
I processi di iodazione dei residui tirosinici della Tg e di condensazione dei residui tra loro, catalizzati dalla TPO, porta alla formazione di T3 e T4 (Dunn JT e Dunn AD, 2000).
La maggior parte della Tg si trova nella colloide, e solo una piccola parte raggiunge il circolo ematico attraverso i processi di transcitosi (Tomer Y, 1997) (1), di “leakage” (liberazione in seguito a distruzione dei tireociti) (Druetta L et al, 1999) (2) e di secrezione da parte dei tireociti, immediatamente dopo la sua sintesi (ad esempio nel carcinoma della tiroide) (Marinò M et al, 2000) (3).
• Epitopi della Tg
Le proprietà immunologiche della Tg dipendono almeno in parte dal contenuto di ormone tiroideo. Infatti, la formazione di T3 e T4 sui
residui tirosinici della Tg cambia la conformazione della glicoproteina, in modo da mascherare alcuni epitopi. (Rose NR et al, 2000). Di conseguenza, la capacità legante degli anticorpi è variamente influenzata dal contenuto ormonale della Tg (Rose NR
Gli AbTg presenti nei soggetti normali riconoscono epitopi altamente conservati, mentre pazienti affetti da AITD possiedono AbTg meno selettivi (Rose NR et al, 2000). Inoltre, gli epitopi riconosciuti dagli anticorpi anti-Tg di pazienti affetti da tiroidite autoimmune differiscono per alcuni aspetti (Rose NR et al, 2000). In generale, gli anticorpi anti-Tg riconoscono preferenzialmente epitopi conformazionali, suggerendo un potenziale immunogenico della Tg integra maggiore rispetto a quello dei suoi frammenti (Rose NR et al, 2000).
In pazienti affetti da carcinoma della tiroide, dopo asportazione completa di tessuto tiroideo, gli AbTg tendono a scomparire, indicando che un’esposizione del sistema immunitario agli Antigeni tiroidei sia necessaria per mantenere una risposta autoimmune (Chiovato L et al, 2003).
• Gli AbTg nella patogenesi di AITD
La maggior parte degli AbTg sono di tipo IgG, ma sono riscontrabili anche IgA ed IgM (Caturegli P et al, 1994). La mancanza di definite attività biologiche degli anticorpi anti-Tg, suggerisce che presumibilmente questi non abbiano una funzione patogenetica. Infatti, molti soggetti sani presentano AbTg (Marinò M et al, 2000).
Comunque, gli AbTg potrebbero giocare un ruolo nella tiroidite cronica autoimmune, dal momento che pazienti affetti da tiroidite presentano Anticorpi (Ab) monoclonali, mentre i soggetti sani possiedono Ab di tipo policlonale (Dietrich G et al, 1990). Inoltre, AbTg trasferiti in animali sono in grado di generare una tiroidite autoimmune (Nakamura RM et al, 1969).
2.2. Anticorpi Anti-Tireoperossidasi (AbTPO)
• La Tireoperossidasi (TPO)
La TPO è un enzima di 100 kDa della membrana apicale (rivolta verso la colloide) dei tireociti, contentente un gruppo eme. La sua funzione è di ossidare lo Iodio (I-) e di iodare i residui tirosinici della
Tg (McLachlan SM et al, 1992).
In passato, gli AbTPO si chiamavano “Anticorpi Anti-microsomiali” (McLachlan SM et al, 1992).
• Epitopi della TPO
Gli epitopi della TPO si trovano prevalentemente nella regione C-terminale della molecola (McLachlan SM et al, 2000).
Gli AbTPO, per la maggior parte di tipo IgG, legano preferenzialmente epitopi conformazionali (Tonacchera M et al, 1995).
• Gli AbTPO nella patogenesi di AITD
È possibile che il riconoscimento di epitopi diversi da parte degli Ab abbia un significato patogenetico. Infatti, gli AbTPO presenti in soggetti sani e quelli di pazienti con AITD riconoscono epitopi differenti (Grennan Jones F et al, 1999).
Ci sono varie evidenze che suggeriscono un’importanza patogenetica degli AbTPO maggiore rispetto agli AbTg. Alcuni Autori suggeriscono che le concentrazioni sieriche di AbTPO correlano con le fasi di attività della tiroidite autoimmune cronica (McLachlan SM et al, 1992), nella quale prevalgono gli AbTPO rispetto ai AbTg (Spencer CA, 2000). Inoltre, gli AbTPO fissano il complemento e sono in grado di distruggere i tireociti in vitro e probabilmente agiscono in maniera simile anche in vivo, contribuendo allo sviluppo di un ipotiroidismo (Chiovato L et al, 1993).
Anche la formazione di immunocomplessi (IC) contenenti AbTPO potrebbero essere responsabili di danno cellulare (Bogner D et al, 1990). Sia nel Morbo di Graves che nella tiroidite autoimmune
cronica sono stati trovati IC lungo la membrana basale dei tireociti (Kalderon AE et al, 1977).
2.3. Anticorpi Anti-Recettore della Tireotropina (TRAb)
• Struttura e funzione del recettore (RTSH)
Il recettore per il TSH (84 kDa) è un membro della famiglia dei recettori accoppiati alle proteine G, ed è caratterizzato, come gli altri membri di questa famiglia, da sette domini transmembrana (Rapoport B et al, 1998). Presenta un’elevata omologia tre la varie specie (Graves PN et al, 2000).
• Tipi di TRAb ed epitopi
I TRAb che vengono misurati in base alla loro capacità di inibire il legame tra TSH ed il suo recettore in vitro, sono chiamati “TBII” (TSH-binding inhibitory immunoglobulins)
I TRAb che sono misurati in base alla loro capacità di stimolare la produzione di AMP ciclico in colture cellulari, sono chiamati TSHR-SAb (thiroid-stimulating-antibodies). Questi anticorpi sono agonisti del TSH e
adenilato-ciclasi, l’uptake dello iodio, la sintesi di Tg, il rilascio di T4 e T3 e la crescita dei tireociti.
I TRAb che sono misurati in base alla loro capacità di inibire l’azione del TSH in colture cellulari, sono chiamati TSHR-BAb. Questi anticorpi si legano al recettore e ne impediscono il legame con il TSH. Sono delle IgG, di probabile origine policlonale (Tokuda Y et al, 1988). Alcuni modelli proposti per il recettore del TSH suggeriscono l’esistenza di una tasca nel dominio extracellulare, contenente i siti di legame sia per il TSH, che per gli Ab diretti contro il TSHR (Graves PN et al, 2000).
Gli epitopi per i TSHR-SAb sono localizzati sull’estremità ammino(N)-terminale del dominio extracellulare del recettore, mentre quelli per i TSHR-BAb si trovano prevalentemente sull’estremità carbossi(C)-terminale (Akamizu T et al, 2000).
• I TRAb nella patogenesi di AITD
I TRAb hanno un ruolo patogenetico diretto nelle AITD:
I TBII sono stati documentati in pazienti con ipertiroidismo da Morbo di Graves (Costagliola S et al, 1999).
Gli Ab bloccanti il recettore (TSHR-Ab) impedisono al TSH di legarsi al recettore, riducendo, quindi, la sua azione stimolante sui tireociti,
tra cui la produzione di cAMP, la captazione e l’organificazione dello iodio e la crescita cellulare (Chiovato L et al, 1990). Sono documentabili in circa il 65% dei pazienti con tiroidite cronica autoimmune atrofica, nel 25% dei pazienti con tiroidite cronica associata a gozzo ed ipotiroidismo conclamato e nel 10% dei pazienti con tiroidite cronica ad evoluzione nodulare ed ipotiroidismo subclinico, mentre non si ritrovano nei soggetti sani. (Chiovato L et al, 1994).
Gli Ab stimolanti (TSHR-SAb) sono di origine mono- o pauciclonale. Agiscono come agonisti del TSH e causano tireotossicosi in pazienti affetti dal Morbo di Graves, stimolando l’attività dell’adenilato-ciclasi, la captazione dello iodio, la sintesi di TPO e di Tg, il rilascio degli ormoni tiroidei, la crescita cellulare e l’attività mitotica dei tireociti (Vitti P et al, 1983). Come il TSH, questi Ab svolgono la loro azione attraverso la via del cAMP, e, meno frequentemente, attraverso la via del fosfatidilinositolo (Rapoport B et al, 1998).
Ab stimolanti ed inibenti possono essere presenti all’interno dello stesso paziente in fasi diverse della sua malattia (Macchia E et al, 1988): questi pazienti possono essere ipotiroidei con elevati livelli di TSHR-Bab ed, in un altro momento, quando prevalgono gli Ab stimolanti, gli stessi pazienti possono sviluppare ipertiroidismo
• Significato clinico dei TRAb
Per la diagnosi di Morbo di Graves sono generalmente sufficienti misurazioni del TSH e del T4 libero, soprattutto in presenza di gozzo
diffuso ed oftalmopatia. Tuttavia, in alcune condizioni la valutazione degli Ab può essere utile. Ad esempio, in pazienti eutiroidei con gozzo diffuso o storia familiare di AITD, elevati livelli di TSHR-SAb possono essere predittivi per lo sviluppo di una tireotossicosi da Morbo di Graves (Kasagi K et al, 1989). Inoltre, in alcuni pazienti con tireotossicosi subclinica ed elevati livelli di TBII o di TSHR-SAb, questa condizione indica un Morbo di Graves come causa della tireotossicosi (Kasagi K et al, 1997).
In donne in gravidanza, il passaggio transplacentare di TSHR-SAb o -BAb può causare rispettivamente una condizione di tireotossicosi o ipotiroidismo fetale o neonatale, in genere transitori (McKenzie JM et al, 1989).
