Assistenza infermieristica al paziente anziano critico

(1)

L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA

ALL’ANZIANO CRITICO

Giuseppe Napolitano

(2)

Per PAZIENTE ANZIANO CRITICO

Per

PAZIENTE ANZIANO CRITICO

si intende l’individuo

che si trova in una situazione di costante lotta per la

sopravvivenza, con un equilibrio fisico e psichico

precario, soggetto a continui mutamenti, alle volte

difficilmente prevedibili e controllabili e che, pertanto,

necessita di elevata intensità assistenziale.

(3)

Per AREA CRITICA

Per

AREA CRITICA

si intende qualunque struttura, servizio

o ambito operativo, in cui personale qualificato si impegni,

con l’uso di adeguate attrezzature e risorse, a soddisfare

tutti i bisogni del paziente critico.

(4)

L’INFERMIERE IN AREA CRITICA

assiste la persona dal

momento in cui si verifica la situazione di rischio per la

vita fino al raggiungimento di una condizione di relativa

stabilità.

L’infermiere è gestore del processo terapeutico e,

siccome è un approccio multidisciplinare, deve guidare e

orientare gli altri professionisti per raggiungere gli

obiettivi del processo; deve avere quindi chiari gli ambiti

di competenza, avere una forte competenza relazionale

e saper gestire le zone grigie.

(5)

GESTIONE DEL PZ ANZIANO CRITICO

LINEE GUIDA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

(Agency for Health Care Policy and Research)

GESTIONE DEL PZ ANZIANO CRITICO

LINEE GUIDA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

(Agency for Health Care Policy and Research)

Accertamento iniziale e continuo

Mobilizzazione precoce e recupero del self care

Garanzia dell’integrità cutanea

Gestione opportuna della funzione vescicale

Regolarizzazione dell’alvo

Gestione della nutrizione e prevenzione dei rischi associati a

compromissione della deglutizione

Prevenzione delle complicanze infettive e trattamento

dell’iperpiressia

Prevenzione delle cadute

Educazione paziente, famiglia, caregiver

Favorimento dell’adattamento alla malattia

(6)

Adattamento inefficace

Alterazioni sensoriali e percettive

Carenza di informazioni

Riduzione della motilità

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN

AREA CRITICA

La

La diagnosi infermieristica

diagnosi infermieristica

è un giudizio clinico riguardante

le risposte della persona, della famiglia o della comunità a

problemi di salute attuali o potenziali e/o a processi vitali.

(7)

NUTRIZIONE NUTRIZIONE

•Nutrizione inferiore al Nutrizione inferiore al fabbisogno

fabbisogno

•Compromissione della Compromissione della deglutizione

deglutizione

ELIMINAZIONE ELIMINAZIONE

•StipsiStipsi

•Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

•Ritenzione urinariaRitenzione urinaria

ATTIVITA’ / RIPOSO ATTIVITA’ / RIPOSO

•Compromissione della Compromissione della mobilità

mobilità

•Ventilazione inefficaceVentilazione inefficace

PERCEZIONE / PERCEZIONE /

COGNIZIONE COGNIZIONE

•Compromissione della Compromissione della comunicazione verbale

comunicazione verbale

•Confusione mentaleConfusione mentale

COPING/TOLLERANZ COPING/TOLLERANZ

A ALLO STRESS A ALLO STRESS

•Coping inefficaceCoping inefficace

•Coping inadeguato Coping inadeguato della famiglia

della famiglia

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE ASSOCIABILI AL PAZIENTE ANZIANO CRITICO

RUOLI E RELAZIONI RUOLI E RELAZIONI

•Tensione nel ruolo di Tensione nel ruolo di Caregiver

Caregiver

•Compromissioni delle Compromissioni delle interazioni sociali

interazioni sociali

PZ

CCH

(8)

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN

AREA CRITICA

(9)

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE

Definizione

Consiste nella percezione alterata da parte del paziente della

realtà che lo circonda

Cause

• Deficit collegati all’ambiente intensivo

Deficit collegati all’ambiente intensivo

(10)

Accertamento

• Agitazione psico-motoria

Agitazione psico-motoria

• Insonnia

Insonnia

• Iperattività

Iperattività

• Disturbi della memoria

Disturbi della memoria

• Perdita della cognizione del tempo e dello spazio

Perdita della cognizione del tempo e dello spazio

• Difficoltà a riconoscere le persone

Difficoltà a riconoscere le persone

• Puo’ considerare gli stimoli esterni come riferiti a sé

Puo’ considerare gli stimoli esterni come riferiti a sé

• Puo’ percepire minacce con conseguente allontanamento

Puo’ percepire minacce con conseguente allontanamento

degli altri

• Puo’ assumere atteggiamenti ossessivi (continua

Puo’ assumere atteggiamenti ossessivi (continua

risistemazione degli oggetti personali)

• Puo’ assumere un atteggiamento aggressivo

Puo’ assumere un atteggiamento aggressivo

• Puo’ assumere atteggiamenti reattivi anomali (pianto o ira)

Puo’ assumere atteggiamenti reattivi anomali (pianto o ira)

(11)

Obiettivo

• Ridurre al minimo o compensare i deficit sensoriali-percettivi

Ridurre al minimo o compensare i deficit sensoriali-percettivi

Trattamento

•Valutare l’ambiente di degenza Valutare l’ambiente di degenza

•Conoscere le abitudini del pazienteConoscere le abitudini del paziente

•Favorire l’orientamentoFavorire l’orientamento

•Fornire informazioniFornire informazioni

•Favorire la partecipazione dei familiari al piano di assistenzaFavorire la partecipazione dei familiari al piano di assistenza

•Valutare il ricorso ad una terapia farmacologica appropriataValutare il ricorso ad una terapia farmacologica appropriata

•Monitoraggio continuo dello stato mentale Monitoraggio continuo dello stato mentale

•Valtare eventuali deficit ricettivi, trasmissivi e di integrazione Valtare eventuali deficit ricettivi, trasmissivi e di integrazione sensoriale

sensoriale

•Fornire gli strumenti utili a compensare i deficit sensorialiFornire gli strumenti utili a compensare i deficit sensoriali

•Valutare le condizioni che potrebbero provocare alterazioni sensoriali e Valutare le condizioni che potrebbero provocare alterazioni sensoriali e percettive indotte chimicamente (farmaci,droghe,diabete,ecc,)

percettive indotte chimicamente (farmaci,droghe,diabete,ecc,)

(12)

Complicanze

•Lesioni fisiche da stato confusionale

(13)

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN

AREA CRITICA

(14)

Qualche numero…

La disfunzione cerebrale acuta (delirium) è estremamente

frequente tra pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, variando fra l’11% e l’80 % a seconda delle popolazioni di pazienti critici studiate, ed è un fattore predittivo indipendente di:

• - aumento della morbilità e della mortalità ospedaliera di circa tre volte; • - aumento della durata della ventilazione meccanica e della degenza in

terapia intensiva;

• - aumento dei costi ospedalieri;

• - peggioramento della ripresa neurologica a lungo termine (demenza indotta dalla Terapia Intensiva);

(15)

(16)

DELIRIUM: caratteristiche



rapida insorgenza



_{disattenzione}



_{alterazioni fluttuanti dello stato}

mentale



_{disorientamento}



_{peggioramento durante le ore}

(17)

Classificazione

• delirium iperattivo è caratterizzato da agitazione,

irrequietezza, rischio attuale di rimozione invasività.

• delirium ipoattivo è caratterizzato da estraniamento,

appiattimento emotivo, apatia, letargia, diminuzione della

responsività.

• delirium misto si realizza quando il paziente oscilla tra i due.

In Terapia Intensiva il delirium misto e quello ipoattivo sono i

più comuni, e sono spesso sottodiagnosticati se non viene

applicato un monitoraggio quotidiano.

Pochi pazienti di Terapia Intensiva (< 5%) presentano delirium

iperattivo puro.

(18)

Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV



Disturbo dello stato di coscienzastato di coscienza (ridotta consapevolezza dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l’attenzioneattenzione.

 Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento

temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.

 Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo brevebreve (di solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante decorso fluttuante nel corso della giornata).

 C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti

che il disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da una sindrome di astinenza.

(19)

“Confusione Mentale”

Il paziente non è in grado di fornire informazioni in modo

corretto:

– non segue una conversazione in modo appropriato

– non risponde a tono alle domande poste

– non pone attenzione a ciò che lo circonda

– non ricorda le informazioni ricevute

(20)

The Confusion Assessment Method Diagnostic

Algorithm (CAM)

1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante

Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì1=sì

2. Perdita dell’attenzione

Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del

discorso ecc.? 0= no 1=sì1=sì

3. Disorganizzazione del pensiero

Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile?

0= no 1=sì1=sì

4. Alterato livello di coscienza

0= vigile

1

1= iperallerta, letargia, stupor, coma

La diagnosi di delirium richiede

la presenza di 1, 2 ed

alternativamente 3 o 4.

(21)

Il MMSE non non consente consente la diagnosi di delirium e non distingue tra delirium e demenza

Non rileva la caratteristica variabilità dei sintomi, né i disturbi psicomotori

La variazione del suo punteggio nel tempo in controlli seriali è orientativa

Mini Mental State Examination

E’ diagnostico?

(22)

Cause di Delirium

V

ascular

I

nfections

N

utrition

D

rugs

I

njury

C

ardiac

A

utoimmune

T

umors

E

ndocrine

(23)

Nel 1994 Inouye identificò i maggiori

fattori di rischio:

• Fratture

• Tumori maligni in fase avanzata

• Alcol (abuso o sospensione brusca)

• Deficit cognitivo preesistente

• Età avanzata

• Infezioni

• Patologie gravi

• Disidratazione

• Alterazioni elettrolitiche

• Farmaci

(24)

Delirium post-chirurgico (1)

Ipossia cerebrale perichirurgica

Ipotensione

Aumento di cortisolo da stress

chirurgico

Uso di farmaci narcotici con attività

anticolinergica

Dolore postchirurgico

(25)

Delirium post-chirurgico (2)

Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura

del femore sviluppa delirium prima

dell’intervento, e un terzo nel post-operatorio

• Correggere anemia

• Evitare ipotensione

• Evitare ipossiemia cerebrale

• Compensare situazione emodinamica e respiratoria

• Trattare precocemente le complicazioni:

infezioni delle vie urinarie

polmoniti

ritenzioni acute di urina

(26)

Delirium post-chirurgico (3)

• Formazione dello staff multidisciplinare con

cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto

del geriatra riduce il delirium di più della metà)

• Intervento chirurgico il prima possibile

• Mobilizzazione post-intervento precoce

• Riabilitazione non appena possibile

• Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento

• Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi

posturali almeno tre volte al giorno

• Protesizzare l’ambiente circostante per

potenziare le capacità residue

(27)

• Demenza

• Depressione

Il

delirium

si associa comunemente

a:

Demenza

Depressione

(28)

...ma anche...

• Rischio di caduta

• Problemi cutanei

• Disturbi del sonno

• Incontinenza

(29)

Cosa fare SEMPRE

• Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O

2

, dolore)

• Urea/creatinina ed elettroliti

• Glucosio

• Funzionalità epatica

• Funzionalità tiroidea

• Calcio

• PCR

• RX torace

• ECG

• Urinocoltura ed emocoltura

• Considerare TC encefalo

(30)

Trattamento non farmacologico

do everything to make life easy for the patient.

• Aiutare l’orientamento con grandi orologi

• Assicurare una buona veduta dalla finestra

• Ripetere regolarmente le informazioni

• Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce

• Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso e

la funzione di protesi, ridurre i rumori

competitivi

• Usare oggetti famigliari al paziente (foto)

(31)

Protocolli

ORIENTATION PROTOCOL

• Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno la

collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova

• Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani, visione di

fatti di attualità, ecc.)

• Ricordi strutturati

• Fatti che riguardano il paziente

SLEEP PROTOCOL

• Strategie di riduzione del rumore degli spazi • Revisione dei tempi di medicazione e terapia • Riduzione dell’intervento farmacologico

• Musica rilassante • Massaggio

(32)

Trattamento farmacologico (1)

• Evitare la sedazione urgente

• Se necessaria: aloperidolo FINO A POCO TEMPO FA!

– Ha effetti minori sulla respirazione e sulla pressione

– Alta incidenza di effetti piramidali

– Nell’anziano: START SLOW AND GO SLOW (2 mg)

– L’emivita può essere molto lunga (anche 60 ore)

• Se non si aggiusta il dosaggio in modo appropriato il

paziente va in coma per giorni

• L’eccesso di sedazione aumenta il rischio di

broncopolmoniti e ulcere da decubito

(33)

Conclusioni

• Il Delirium è una condizione raramente

diagnosticata

• Richiede la collaborazione dell’infermiere

• E’ necessario l’uso di strumenti semplici che

devono comparire sia nella cartella clinica che

nella cartella infermieristica

• La consulenza geriatrica si rivela pertanto

necessaria per migliorare la performance

diagnostica in

TUTTI

i setting assistenziali

(34)

(35)

Alcune importanti considerazioni ……

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE EMILIA-ROMAGNA

Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferrara

• Le lesioni da pressione non sono la conseguenza

inevitabile di elementi concomitanti quali: l’età avanzata,

la permanenza a letto per lunghi periodi e la prolungata

immobilità; il vero problema risiede nell’esiguità del

tempo di assistenza infermieristica che viene dedicato a

tale patologia, tanto che la percentuale di pazienti con

questa complicazione viene utilizzata quale parametro

per valutare l’adeguatezza e la qualità dell’assistenza

prestata.

• Spesso questo avviene per mancanza di una cultura

della prevenzione delle L.d.p. che porta a non capire

l’entità delle problematiche che accompagnano le L.d.p.

(36)

Epidemiologia danni da immobilizzazione

• L'evento più temuto della sindrome da immobilizzazione, assai facile da instaurarsi nell'anziano in rapporto alla particolare fragilità della sua cute, ma anche tra i più suscettibili di

prevenzione e trattamento efficaci, è la comparsa di lesioni da decubito (piaghe o ulcere).

• Tra i pazienti ospedalizzati per malattie acute la prevalenza di lesioni da decubito in stadio II o più avanzato varia dal 3% all'11%, mentre l'incidenza durante il periodo di degenza ospedaliera è dell'1-3%;queste percentuali salgono

rispettivamente al 28% ed al 7,7% se si considerano solo i

pazienti costretti a letto o alla sedia rispettivamente per almeno 1 e 3 settimane.

• Tra i pazienti ammessi nelle RSA la prevalenza di tali lesioni è del 20-33%, mentre l'incidenza per coloro che vi rimangono per

(37)

Altri dati epidemiologici sulle lesioni da

pressione

• Prevalenza LDD Ospedale 11% (Rischio 27-30%) (Fonte: AISLeC 2002 ) • Prevalenza LDD ADI 22 % Rischio Circa 50%

(Fonte: Studio Prevalenza Area Vasta 2006)

• Prevalenza LDD RSA 9,1%

Rischio circa 40%

(Fonte: Studio Prevalenza Area Vasta 2006)

• Prevalenza Lesioni Diabetiche ADI 4,3%

(38)

Altri dati epidemiologici sulle lesioni da

pressione

• La presenza di ulcere da pressione è riconosciuta come

fattore prognostico sfavorevole che si associa ad aumento della morbidità e della mortalità.

Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson J, et al. Effect of pressure ulcers on the survival of long-term care residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M106-10.

Thomas DR, Goode PS, Tarquine PH, et al. Hospital-acquired pressure ulcers and risk of death. J Am Geriatr Soc 1996;44:1435-40.

• Si stima che negli USA le lesioni da pressione colpiscano

circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età superiore ai 70 anni, comportando una spesa sanitaria annua di circa 5 miliardi di dollari.

Thillips LP. Ulcers. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapidini RD, eds. Dermatology. Philadelphia, PA: Mosby 2003, pp. 1631-49.

(39)

Altri dati epidemiologici sulle lesioni da

pressione

• In Inghilterra è stato stimato che le lesioni da

decubito sono la causa primaria di morte nel 6% dei

pazienti ricoverati nelle unità geriatriche.

(Maher, Rubin, 2000)

• La comparsa di una lesione in 1°stadio comporta un

aumento del rischio di ulcere più gravi pari a 10 volte.

• Dal 34% all’81% dei pazienti sviluppa la lesione nel

(40)

Altre conseguenze dell’immobilizzazione

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

EMILIA-ROMAGNA

• Le conseguenze della immobilità prolungata, come già ricordato, riguardano diversi organi ed apparati e pertanto la sindrome da immobilizzazione viene considerata una sindrome multisistemica:

 Apparato locomotore

 Apparato cardiovascolare

 Apparato respiratorio

 Apparato gastroenterico

 Apparato genito – urinario  Sistema nervoso e psiche

(41)

Sindrome da immobilizzazione

SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

EMILIA-ROMAGNA

• Si definisce Sindrome da allettamento e/o da immobilizzazione , una condizione caratterizzata da ridotta o assente autonomia nel movimento, ad insorgenza acuta o cronicamente progressiva.

• Non è una vera malattia, ma è spesso la causa di vere e proprie patologie: cardiache, respiratorie, circolatorie e metaboliche.

• In ambito geriatrico è spesso la conseguenza di una prolungata immobilizzazione a letto alla quale sono costretti pazienti anziani particolarmente “fragili”.

• Se non adeguatamente contrastata, essa porta inesorabilmente l’anziano ad uno stato di disabilità ingravescente fino anche alla morte.

(42)

Principali cause della Sindrome da

immobilizzazione

Le principali cause di immobilizzazione nell’anziano comprendono fattori biologici (facilitanti), psicologici e socio-ambientali (aggravanti).

Tra i fattori biologici sono compresi:

1) Patologie a carico dell’apparato muscoloscheletrico: (artriti, fratture ecc.)

2) Malattie neurologiche: (ictus, morbo di Parkinson, demenza ecc.) 3) Malattie cardiovascolari

4) Malattie polmonari

5) Malattie dell’apparato gastroenterico: (fecalomi, sub-occlusione ecc) 6) M. apparato urinario: incontinenza: (incontinenza urinaria ecc.)

7) M. apparato tegumentario: lesioni da pressione

(43)

Principali cause della Sindrome da

immobilizzazione

• Tra i fattori psicologici ricordiamo la depressione, il timore di

cadute e la perdita dell’abitudine al movimento, condizioni che

costringono il paziente a stazionare a lungo in poltrona e a

letto.

• L’attività fisica è indispensabile per il mantenimento del

normale trofismo osseo e muscolare e delle proprietà

biomeccaniche delle strutture cartilaginee.

• L’immobilizzazione prolungata porta a riduzione della massa

(ipotrofia) e della forza muscolare (ipostenia) per

decondizionamento, a cui talvolta si associano contratture

muscolari.

(44)

OBIETTIVI PREVENZIONE LESIONI DA PRESSIONE

(prevenzione primaria)

La prevenzione delle lesioni da decubito è finalizzata al

raggiungimento di 4 obiettivi:

1) identificazione dei soggetti a rischio di piaga, che necessitano di

interventi preventivi, e dei fattori specifici che li pongono a rischio .

(ad esempio utilizzando scale di valutazione: Scala di Norton e

Scala di Braden)

2) mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del

tessuto alla pressione al fine di evitare lesioni (attraverso la cura

della cute ed il sostegno nutrizionale);

3) protezione dagli effetti negativi provocati da forze meccaniche

esterne pressione, frizione e stiramento (attraverso piani di

mobilizzazione nonché utilizzo di supporti, dispositivi e presidi in

grado di limitare l'applicazione di tali forze meccaniche sulle zone a

rischio);

4) riduzione dell'incidenza delle lesioni da decubito attraverso la

realizzazione di programmi educativi.

(45)

Azienda Ospedaliero – Universitaria di Ferraa

TRATTAMENTO DELL’IMMOBILIZZAZIONE

Momento fondamentale del trattamento della sindrome da

immobilizzazione è la terapia riabilitativa, che ha come

scopo il ripristino delle funzioni e la prevenzione

dell'aggravamento della disabilità. Gli elementi principali

della riabilitazione del paziente anziano sono pertanto

l'attenta valutazione delle capacità funzionali del soggetto,

il perseguimento di obiettivi realistici,

la prevenzione

delle disabilità secondarie e delle complicanze

dell'immobilizzazione,

l'adattamento delle capacità

(46)

Conoscenze/Skills caratterizzanti i professionisti

dell’ambito

della prevenzione dei danni da immobilizzazione

• Protocolli, procedure e istruzioni operative:

– Istruzione Operativa “Protocollo per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione”

– Protocolli per la gestione della sicurezza – Inserimento di nuovi operatori nell’U.O.

– Percorso per l’attivazione delle superfici antidecubito

– Protocollo del comportamento da tenere con i rappresentanti di ditte esterne

– Manuali d’uso dei prodotti

– Procedura per la continuità assistenziale ospedale-territorio del paziente

– Procedura per l’educazione del familiare alla gestione del paziente a rischio di sviluppare lesioni da pressione e al trattamento della lesione.

• Conoscere le Medicazioni avanzate.

• Mobilizzazione mettendo in sicurezza se stessi e il paziente. • Inglese.

(47)

Conoscenze/Skills caratterizzanti i professionisti

dell’ambito

della prevenzione dei danni da immobilizzazione

• Sistemi e modalità di valutazione della lesione

• Metodologia Epidemiologica (proprietà scale di valutazione). • Compilare correttamente una Scheda Braden.

• Valutazione critica di ricerche in letteratura. • Ricerca bibliografica on line.

• Approccio Evidence Based Practice.

• Applicazione corretta dei presidi e dei trattamenti. Scelta del materiale adatto al tipo di paziente (es. cuscini antidecubito).

• Scale di valutazione del dolore (VAS, NRS ecc.). • Nozioni di informatica.

• Appalti, contratti…

• Indicatori regionali per la sicurezza dei pazienti. • Linee guida o protocolli regionali.

(48)

Conoscenze/Skills caratterizzanti i professionisti

dell’ambito

della prevenzione dei danni da immobilizzazione

• Nozioni di base del “Sistema D.R.G.”.

• Interfacce del Facilitatore di Processo prevenzione dei danni da immobilizzazione all’interno del proprio Dipartimento ed in ambito aziendale.

• Disposizioni regionali sulla Terapia a Pressione Negativa (T.P.N.). • Fisiopatologia sindrome da allettamento e/o da immobilizzazione.

• Concetti basilari collegati al Governo Clinico e strumenti del Governo Clinico (linee guida, percorsi assistenziali, clinical audit, risk management).

• Sistemi per lo sviluppo del personale: far crescere le competenze, definire fabbisogni formativi, costruire piani di crescita individuale, creare occasioni seminariali.

(49)

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Giuseppe Napolitano