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Capitolo 6
RISULTATI
Dall’analisi dei parametri elencati nel precedente capitolo, sono stati ottenuti i seguenti risultati.
Sono state confezionate una media di 1,6 laparostomie (range 1 – 5) per paziente, per un totale di 52. Le tecniche impiegate sono risultate: skin closure in n=16 pazienti (50%); vacuum - pack in n=14 pazienti (44%); Bogota bag in n=2 pazienti (6%).
I tipi di chiusura della parete addominale eseguiti sono stati: la sutura in monostrato a punti staccati, in n=16 pazienti (50%); la sutura per strati anatomici, in n=8 (25%). In n=8 pazienti (25%) non è stato possibile eseguire la chiusura di parete, dei quali n=6 (75%) per exitus, e n=2 (25%) per difetto di parete.
Il tempo operatorio medio è stato di 99 minuti (range 60 – 160), il tempo medio tra le revisioni è stato di 37 ore (range 0 - 107,3), ed il timing della chiusura definitiva è stato in media di 3 giorni (range 0 - 56).
Le revisioni della cavità addominale sono state condotte in un numero medio di 1,24 (range 0 - 5), per un totale di 46.
Il tempo di degenza in Unità di Terapia Intensiva è stato in media di 18 giorni, con un range di 1-140, ed un ammontare complessivo di 573 giorni.
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La degenza complessiva è stata di 849 giorni, con un range di 1 – 140 ed una media di 26 giorni.
Si sono sviluppate n = 13 complicanze, pari al 41%. Si è osservato lo sviluppo di uno stato settico in n = 4 pazienti (12%), in n = 2 (6%) si è avuta la formazione di una fistola enteroatmosferica, trattata in un paziente con la chiusura, mediante apposizione di Glubran e Tabotamp fibrillare, dimostratasi non risolutiva, e nell’altro con resezione parcellare del tratto di tenue fistolizzato, effettuata due mesi dopo la chiusura definitiva della parete addominale. N=2 pazienti (6%) hanno mostrato un difetto di parete, trattato in un caso con accostamento dei lembi cutanei retratti, tramite incisioni a scacchiera ed apposizione di reti tipo Tutomesh, ed in un altro con controincisioni della fascia. In n=2 pazienti (6%) ha avuto luogo una infezione della ferita laparotomica. In n=2 pazienti (6%) si è osservata la formazione di un laparocele. In n=1 paziente (3%) si è verificata la deiscenza del moncone rettale. ( Tabella 13)
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Tabella 13.Risultati complessivi outcomes secondari su n=32 pazienti
Tipo di laparostomia (numero pz, %): - Skin closure - Vacuum pack - Bogotà bag 16 (50%) 14 (44%) 2 (6%)
Revisioni cavità (range) 1,24 (0 -5)
Timing chiusura definitiva, gg (range) 3 (0-56) Tipo chiusura definitiva:
- Monostrato punti staccati - Per strati anatomici - Non chiusura
16 (50%) 8(25%) 8(25%)
Degenza UTI, gg (range) 18 (1-140)
Degenza media totale gg (range) 26 (1-140)
Complicanze, n pazienti - Sepsi
- Fistola enteroatmosferica - Difetto di parete
- Infezione ferita laparotomica - Laparocele
- Deiscenza moncone rettale
13 (41%) 4 2 2 2 2 1 Mortalità, n pazienti 18 (56%)
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Si sono registrati 18 decessi, pari al 56% del campione in esame.
Con il test esatto di Fischer sono state confrontate le caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti sopravvissuti e di quelli deceduti, quali l’età, il sesso, la creatinina serica, non ottenendo valori statisticamente significativi (p > 0,05) (Tabella 14).
Tabella 14. Confronto di parametri demografici e clinici tra sopravvissuti e deceduti
Variabile Viv (n =14) Dec (n=18) p
Età (media) 70 73 ns Sesso (n.Paz) - M - F 7 7 12 6 0,4727 Creat.(mg/dl) 1,63 2,52 0,4564
Per ciascuno dei 32 pazienti sono stati calcolati gli indici prognostici APACHE II, MPI e POSSUM. (Vedi allegati n.1, 2 e 3)
Lo scoring APACHE II è risultato avere un valore medio di 15,66 (range 7-25), con una mortalità stimata pari al 36,50%. L’MPI medio ottenuto è pari a 30,84, con una mortalità stimata del 63,72%, e l’indice POSSUM ha mostrato uno score fisiologico di 41,75, uno score chirurgico di 32, con una morbidità stimata pari al 99,55% ed una mortalità stimata pari al 93,57%. (Tabella 15)
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Tabella 15. Scoring systems e mortalità stimata.
Punteggio Mortalità stimata p
APACHE II 15,66 (range 7-25) 36,50% 0,6518
POSSUM 32 (Ch)(range 22-48) 93,57% 0,1448
MPI 30,84 (range 18-41) 63,72% 0,0589
E’ stata effettuata la regressione logistica di ciascuno dei tre scoring system calcolati, per valutarne l’efficacia (sopravvivenza vs decesso). L’APACHE II ed il POSSUM non evidenziano, nel campione, una capacità predittiva statisticamente significativa (p= 0,6518 e p=0,1448 rispettivamente). Il Mannheim Peritonitis Index (MPI) raggiunge invece valori molto vicini alla significatività (p = 0,0589). (Tabella 16 e Figura 7).
8,396 3,754 2,237 5,003 ,0253 4427,625 - ,196 ,104 -1,889 3,568 ,0589 ,822 - ,104 ,071 -1,458 2,126 ,1448 ,901 ,043 ,095 ,451 ,204 ,6518 1,044 Coef Std. Err or Coef /SE Chi- Square P-V alue Ex p(Coef ) V : c ons tant
MPI
POSSUM (SCORE CHIRURG.) A PA CHE II
L o g is t ic M o d e l C o e f ficie n ts T ab le f o r ST A T US
Tabella 16 Tabella di calcolo per la regressione logistica degli scores MPI,
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Obs erv ations 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 A P A C H E I I V D a) Obs er v ations 20 25 30 35 40 45 50 P O S S U M ( S C O R E C H IR U R G .) V D b)
Obs erv ations 17,5 20 22,5 25 27,5 30 32,5 35 37,5 40 42,5 M P I V D c)
Figura 7: Distribuzione delle osservazioni dei decessi e delle sopravvivenza in funzione dei
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In base alla relazione tra i punteggi di ciascun indice prognostico e la mortalità dei pazienti, è stato identificato un cut-off, ottenendo per l’APACHE II un valore soglia pari a 15, per il POSSUM pari a 30 e per l’MPI pari a 29.
La mortalità stimata nei pazienti con APACHE II minore o uguale a 15 è risultata del 22%, e quella relativa del 45%. Anche la mortalità stimata dei pazienti con APACHE II maggiori di 15 è risultata inferiore a quella relativa (45% vs 65%).
Lo score MPI, per i pazienti con punteggio uguale o inferiore a 29, stima una mortalità del 35% circa95, con una mortalità relativa del 38%. Nei pazienti con MPI > 29 la mortalità stimata è del 75%95, contro la relativa del 72%.
Si è stimata, nei pazienti con punteggio POSSUM uguale o inferiore a 30, una mortalità dell’89%, a fronte di una mortalità relativa del 43%. Per punteggi superiori a 30, l’indice stima una mortalità del 97%, contro quella relativa del 63%. (Tabella 5.9)
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Tabella 5.9 Distribuzione dei pazienti secondo i vari indici prognostici e mortalità relativa
Score medio N.pazienti Mort.stim N.decessi (mort.relativa) APACHE II - ≤ 15 - > 15 11 19 15 17 22% 45% 7 (45%) 11 (65%) POSSUM - ≤ 30 - >30 27 36 14 18 89% 97% 6 (43%) 12 (63%) MPI - ≤ 29 - >29 26 34 14 18 35% 75% 5 (38%) 13 (72%)
