Medicina di gruppo versus sistema di cura abituale per pazienti con diabete e ipertensione: uno studio randomizzato
Ann Intern Med 2010;152(11):
689-96
Edelman D, Fredrickson SK, Melnyk SD, Coffman CJ, Jeffreys AS, Datta S, Jackson GL, Harris AC, Hamilton NS, Stewart H, Stein J, Weinberger M
Durham Veterans Affairs Medical Center, Durham, North Carolina, USA
dedelman@duke.edu
Premessa. Le group medical clinics (GMC) sono largamente utilizzate nel manage- ment di diabete e ipertensione, ma i dati sulla loro efficacia sono limitati.
Obiettivo. Verificare l’efficacia delle GMC nel management della comorbilità diabete e ipertensione.
Disegno dello studio. Studio randomizzato controllato (ClinicalTrials.gov registration number: NCT00286741).
Luogo dove si è svolto lo studio. Due Veterans Affairs Medical Centers nel North Carolina e in Virginia.
Partecipanti. Duecentotrentanove pazienti con uno scarso controllo del diabete (emoglobina glicata, HbA1c, ≥ 7,5%) e ipertensione (pressione sistolica > 140 mmHg o pressione diastolica > 90 mmHg).
Intervento. I partecipanti allo studio sono stati randomizzati all’interno di ciascun centro a essere seguiti dalla GMC o a ricevere le cure abituali. Le visite di gruppo comprendevano 7-8 pazienti e un team di cura che consisteva in un internista gene- rico, un farmacologo e un’infermiera o altro educatore specializzato in diabetologia.
Ciascuna sessione includeva interazioni strutturate del gruppo moderate dall’educa- tore. Il farmacologo e il medico aggiustavano il trattamento di ciascun paziente per controllare i valori pressori e di HbA1c.
Misurazioni. I livelli di HbA1ce la pressione sistolica sono stati misurati da persona- le in cieco al basale, a metà dello studio (mediana 6,8 mesi) e alla fine dello studio (mediana del follow-up 12,8 mesi). Per confrontare i livelli di HbA1ce di pressione sistolica fra i gruppi di intervento e di controllo sono stati utilizzati modelli a dimensio- ne lineare mista, aggiustati per gruppo all’interno delle GMC.
Risultati. Le medie al basale della pressione sistolica e dei livelli di HbA1c erano rispettivamente 152,9 mmHg (deviazione standard, DS, 14,2) e 9,2% (DS 1,4). Alla fine dello studio la media della pressione sistolica migliora di 13,7 mmHg nel gruppo GMC e 6,4 mmHg nel gruppo di cura abituale (p = 0,011 secondo il modello lineare misto), mentre i livelli medi di HbA1cmigliorano dello 0,8% nel gruppo GMC e dello 0,5% nel gruppo di cura abituale (p = 0,159).
Limiti dello studio. Le misurazioni di efficacia possono essere state limitate da con- comitanti miglioramenti nel gruppo di cure abituali dovuti al co-intervento.
Conclusione. Le GMC costituiscono una strategia importante per il miglioramento della pressione arteriosa, ma non per i livelli di HbA1cnei pazienti diabetici.
Principale fonte di finanziamento. US Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service.
G It Diabetol Metab 2010;30:122-123 122
Dalla Letteratura
Funzione di un sensore glicemico impiantato per più di un anno nel tessuto animale Sci Transl Med 2010;28;2(42):42ra53 Gough DA, Kumosa LS, Routh TL, Lin JT, Lucisano JY
Department of Bioengineering, University of California San Diego, La Jolla, USA
dgough@ucsd.edu
Per eventuali applicazioni in diabetici è stato sviluppato un sensore impiantabile in grado di effettuare la determinazione delle concentrazioni di glucosio tessutale trami- te telemetria wireless. Il sistema di telemetria wireless ha funzionato continuativamen- te impiantato nel sottocute di due maiali rispettivamente per 222 e 520 giorni con cia- scun animale indipendentemente dalla presenza di diabete. Il sensore rileva il gluco- sio tramite un elettrodo di tipo enzimatico basato sulla determinazione del differenzia- le elettrochimico dell’ossigeno che riduce la sensibilità del sensore all’incapsulamen- to da parte dell’organismo, sulle variazioni della perfusione microvascolare locale, sulla disponibilità limitata di ossigeno tessutale e sull’inattivazione degli enzimi. Dopo un periodo di stabilizzazione di due settimane i sensori impiantati hanno mantenuto la calibrazione per il periodo di studio. Il ritardo di rilevazione tra le concentrazioni di glucosio ematico e tessutale è stato di 11,8 ± 5,7 e 6,5 ± 13,3 minuti (media ± devia- zione standard) rispettivamente nelle fasi di salita e discesa della glicemia. Tale ritar- do è stato determinato principalmente dal trasferimento del glucosio nei tessuti piut- tosto che dalla risposta intrinseca del sensore, e non ha mostrato alcun cambiamen- to sistematico durante il periodo di impianto. Questi risultati costituiscono una pietra miliare nella transizione del sistema sensore dall’animale all’uomo.
123 Dalla Letteratura
Intervento nutrizionale in pazienti con diabete di tipo 2 iperglicemici malgrado un trattamento farmacologico ottimizzato – Lifestyle over and above drugs in diabetes (LOADD) study: studio randomizzato controllato BMJ 2010;341:c3337
Coppell KJ, Kataoka M, Williams SM, Chisholm AW, Vorgers SM, Mann JI
Edgar National Centre for Diabetes and Obesity Research,
Department of Medical and Surgical Sciences, University of Otago, Dunedin, Nuova Zelanda kirsten.coppell@otago.ac.nz
Obiettivo. Determinare quanto un intervento dietetico intensivo possa influenzare il controllo glicemico e i fattori di rischio cardiovascolare in pazienti con diabete di tipo 2 iperglicemici anche se sottoposti a un trattamento farmacologico ottimizzato.
Tipologia dello studio. Studio randomizzato controllato.
Luogo dove si è svolto lo studio. Dunedin, Nuova Zelanda.
Partecipanti. Novantatré pazienti di età inferiore ai 70 anni con diabete di tipo 2 ed emoglobina glicata (HbA1c) > 7% in trattamento farmacologico ottimizzato con alme- no due condizioni fra obesità, ipertensione e dislipidemia.
Intervento. Consigli dietetici intensivi individualizzati (in accordo con le raccomandazio- ni nutrizionali della European Association for the Study of Diabetes) per sei mesi; tutti i partecipanti allo studio continuavano a seguire anche i loro controlli medici abituali.
Outcome. L’HbA1cera l’outcome primario. Quelli secondari includevano le misura- zioni di adiposità, pressione arteriosa e profilo lipidico.
Risultati. Dopo l’aggiustamento per età, sesso e misurazioni al basale, a sei mesi la differenza in HbA1cfra i gruppi di intervento e di controllo (–0,4%, intervallo di confi- denza [IC] al 95% da –0,7% a –0,1%) è risultata statisticamente molto significativa (p = 0,007), così come la diminuzione del peso corporeo (–1,3 kg, IC al 95% da –2,4 a –0,1 kg; p = 0,032), l’indice di massa corporea (–0,5, IC al 95% da –0,9 a –0,1 kg;
p = 0, 026) e la circonferenza vita (–1,6 cm, IC al 95% da –2,7 a –0,5 cm; p = 0,005).
La diminuzione dei grassi saturi (–1,9% delle calorie totali, da –3,3% a –0,6%;
p = 0,006) e l’aumento dell’introito proteico (1,6% delle calorie totali, da 0,04% a 3,1%; p = 0,045) nel gruppo di intervento sono state le differenze significative nel pro- gramma nutrizionale dei due gruppi.
Conclusioni. Consigli dietetici intensivi possono migliorare il controllo glicemico e le misure antropometriche in pazienti diabetici di tipo 2 che abbiano valori di HbA1c insoddisfacenti nonstante un trattamento farmacologico ottimizzato.
Diabete mellito, glicemia a digiuno e rischio di malattia cardiovascolare: una metanalisi da 102 studi prospettici Lancet 2010;375(9733):2215-22 Emerging Risk Factors
Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio E, Ingelsson E, Lawlor DA, Selvin E, Stampfer M, Stehouwer CD, Lewington S, Pennells L, Thompson A, Sattar N, White IR, Ray KK, Danesh J Department of Public Health and Primary Care, University of Cambridge, Strangeways Research Laboratory, Cambridge CB1 8RN, UK
Premessa. Persistono i dubbi sulla consistenza delle associazioni fra diabete mellito e glicemia a digiuno con il rischio di malattie coronariche e stroke maggiore. Il nostro scopo è stato quello di quantificare queste associazioni per un ampio range di fattori.
Metodi. Abbiamo condotto una metanalisi individuando la presenza di diabete, la gli- cemia a digiuno e altri fattori di rischio in soggetti senza danno vascolare iniziale dagli studi dell’Emerging Risk Factors Collaboration. Abbiamo combinato le analisi statisti- che di questi studi aggiustandole per età, sesso, fumo, pressione sistolica e indice di massa corporea per calcolare l’hazard ratio (HR) per malattia vascolare.
Risultati. Le analisi hanno incluso i dati di 698.782 soggetti (52.765 esiti vascolari fatali o non fatali; 8,49 milioni di persone a rischio per anno) estratti da 102 studi pro- spettici. L’HR aggiustata per diabete era: 2,00 (intervallo di confidenza, IC al 95%
1,83-2,19) per malattia coronarica, 2,27 (1,95-2,65) per stroke ischemico, 1,56 (1,19-2,05) per stroke emorragico, 1,84 (1,59-2,13) per stroke non classificato e 1,73 (1,51-1,98) per tutte le altre cause di morte da danno vascolare. L’HR non cambiava significativamente in seguito a ulteriori aggiustamenti per lipidi, marker infiammatori o renali. L’HR per malattia coronarica era più alta nelle donne rispetto agli uomini, all’e- tà compresa fra i 40 e i 59 anni rispetto ai ≥70 anni e con esito fatale rispetto a esito non fatale. In una popolazione adulta a prevalenza del 10%, il diabete aveva un’inci- denza di morte per causa vascolare dell’11% (10-12%). La glicemia a digiuno non aveva una correlazione lineare con il rischio vascolare, con un’associazione non signi- ficativa tra 3,90 e 5,59 mmol/L. Confrontata con una glicemia a digiuno di 3,90-5,59 mmol/L, l’HR per malattia coronarica era: 1,07 (0,97-1,18) se la glicemia era inferio- re a 3,90 mmol/L; 1,11 (1,04-1,18) con glicemia fra 5,60 e 6,09 mmol/L; e 1,17 (1,08-1,26) per glicemia di 6,10-6,99 mmol/L. In persone senza pregressa storia di diabete l’iperglicemia a digiuno non aumentava significativamente la predizione di malattia vascolare quando aggiustata per i diversi fattori di rischio convenzionali.
Discussione. Il diabete aumenta circa di due volte il rischio per una vasta tipologia di malattie vascolari, indipendentemente da altri classici fattori di rischio. In persone non diabetiche la glicemia a digiuno non è associata in modo lineare al rischio di malattia vascolare.
Fonti di finanziamento. British Heart Foundation, UK Medical Research Council, Pfizer.
