Ministero della Salute DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA

Facendo seguito alla nota circolare prot. N° 12238-25/03/2021-DGPRE, si trasmette la versione aggiornata del modulo di consenso alla vaccinazione COVID-19 (Allegato 1), che sostituisce l'allegato 1 alla sopra citata circolare del 25 marzo u.s.

Rispetto alla precedente versione si chiarisce che, relativamente alla firma del consenso alla vaccinazione COVID-19, la presenza del secondo professionista sanitario non è indispensabile in caso di vaccinazione in ambulatorio o altro contesto ove operi un singolo medico, al domicilio della persona vaccinanda o in stato di criticità logistico-organizzative.

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Il DIRETTORE GENERALE

*f.to Dott. Giovanni Rezza

Il Direttore dell’Ufficio 05 Dott. Francesco Maraglino

Referente/Responsabile del procedimento:

Dott. Andrea Siddu

[email protected] – 0659943779

*“firma autografa sostituita a mezzo stampa, ai sensi dell’art. 3, comma 2, del d. Lgs. N. 39/1993”

(4)

Agg.to al 27/03/2021

V

ACCINAZIONE ANTI-

COVID19 M

ODULO DI

C

ONSENSO

Nome e Cognome:

……….

Data di nascita:

………. Luogo di nascita:

………..

Residenza:

………

Telefono:

…….……….

………..

Tessera sanitaria (se disponibile):

N. ………..

Ho letto, mi è stata illustrata in una lingua nota ed ho del tutto compreso la Nota Informativa redatta dalla Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) del vaccino:

“______________________________”

Ho riferito al Medico le patologie, attuali e/o pregresse, e le terapie in corso di esecuzione.

Ho avuto la possibilità di porre domande in merito al vaccino e al mio stato di salute ottenendo risposte esaurienti e da me comprese.

Sono stato correttamente informato con parole a me chiare. Ho compreso i benefici ed i rischi della vaccinazione, le modalità e le alternative terapeutiche, nonché le conseguenze di un eventuale rifiuto o di una rinuncia al completamento della vaccinazione con la seconda dose, se prevista.

Sono consapevole che qualora si verificasse qualsiasi effetto collaterale sarà mia responsabilità informare immediatamente il mio Medico curante e seguirne le indicazioni.

Accetto di rimanere nella sala d’aspetto per almeno 15 minuti dalla somministrazione del vaccino per assicurarsi che non si verifichino reazioni avverse immediate.

0012469-28/03/2021-DGPRE-DGPRE-P - Allegato Utente 1 (A01)

(5)

Agg.to al 27/03/2021

Acconsento ed autorizzo la somministrazione del vaccino “__________________”.

Data e Luogo ______________________________________________________

Firma della Persona che riceve il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________________________________________

Rifiuto la somministrazione del vaccino “____________________”.

Data e Luogo ______________________________________________________

Firma della Persona che rifiuta il vaccino o del suo Rappresentante legale _________________________________________________________________

Professionisti Sanitari dell’equipe vaccinale

1.Nome e Cognome (Medico)__________________________________

Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla Vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma ____________________________________________________

2. Nome e Cognome (Medico o altro Professionista Sanitario)

__________________________________________________________

Ruolo_____________________________________________________

Confermo che il Vaccinando ha espresso il suo consenso alla vaccinazione, dopo essere stato adeguatamente informato.

Firma ____________________________________________________

La presenza del secondo Professionista Sanitario non è indispensabile in caso di Vaccinazione in ambulatorio o altro contesto ove operi un Singolo Medico, al domicilio della Persona Vaccinanda o in stato di criticità logistico-organizzativa.