RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AL TRANSITO IN DEROGA AL DIVIETO
AL COMUNE DI ABANO TERME POLIZIA LOCALE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a _________________________
il ________________ residente a ____________________________________________________________
in via _________________________________ civ. ___________ recapito telefonico ___________________
in qualità di __________________________ della ditta/società _________________________________
con sede a __________________________________ in via _____________________________________
tel. ___________________ fax __________________ indirizzo mail ________________________________
CHIEDE
il rilascio di un’autorizzazione in deroga all’ordinanza sindacale per poter transitare con i seguenti veicoli dalle ore ___________ del giorno ___/___/_____ alle ore ____________ del giorno ___/___/_____:
TIPO VEICOLO TARGA
nell’area pedonale con veicoli di portata non superiore ai 50 q.li per accedere al civico _______
di via _________________________ per la seguente motivazione _________________________________
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nel territorio comunale in deroga ai divieti ed alle limitazioni per accedere al civico _____________ di via __________________________ per la seguente motivazione ___________________________________
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_______________________________________________________________________________________
transitando lungo il seguente percorso per l’andata _____________________________________________
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e per il ritorno ___________________________________________________________________________
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Informativa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003: “Dichiaro di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati con strumenti cartacei e con strumenti informatici esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente richiesta viene resa”.
Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 28/12/2000 la richiesta è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscritto, all’ufficio competente, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
IL RICHIEDENTE
Luogo e data ___________________ ___________________________
