Al Resp.le UOS “Psicologia clinica e di Comunità”
ASP Trapani
Dott. Michele Schifano
Palazzo Quercia, Cittadella della Salute 91016 - Erice (TP)
E-mail: elencofacilitatori@asptrapani.it
OGGETTO: Domanda di inclusione nell’Elenco di “Facilitatori all’uso delle TLC”
Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a il __________________ a ____________________________________________________ (________), residente a _______________________________________ (________) in _____________________________
codice fiscale ____________________ recapiti telefonici ____________________________________________
e-mail ________________________________
chiede
di essere inserito/a nell’Elenco di “Facilitatori all’uso delle TLC”, di cui al bando pubblicato sul sito-web
www.asptrapani.it, e di voler rendere disponibili nell’ambito del “Medialab” le proprie competenze, secondo la propria esperienza, in qualità di __________________________________________.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’ art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445
dichiara
di essere in possesso del seguente titolo di studio: ________________________________ rilasciato dalla scuola/università ______________________________________________ di _____________________ in data _________________
di esercitare la professione di _____________________________________________________
di non aver riportato condanne, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall’art. 96 del D.P.R.
16/05/1960, n. 570 e dall’art. 104, secondo comma, del D.P.R. 30/03/1957, n. 361;
di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
in riferimento alla legge 196/2003, recante “Codice in materia di protezione dei dati personali”, di autorizzare espressamente l’utilizzo dei dati personali riportati nel presente modello e nei rispettivi allegati.
Trapani, __________________ Firma del dichiarante1 ______________________
Allegati:
1)
Copia del Documento di Identità in corso di validità n. ___________________ del _________________ rilasciato da ___________________________________________;2)
Curriculum vitae in formato europeo, contenente i dati generali, ed eventuali titoli di studio, dal quale si evincano le competenze e le specifiche esperienze maturate, reso in forma di autocertificazione;3)
Descrizione sintetica (non oltre 1 cartella) delle competenze e delle attività che si intende proporre.1Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all'ufficio competente.
