AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI SCIENZE FISICHE E CHIMICHE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI VIA VETOIO, 10 67100 COPPITO (AQ)

AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI SCIENZE FISICHE E CHIMICHE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI

VIA VETOIO, 10 67100 COPPITO (AQ)

DA COMPILARE IN STAMPATELLO IN MODO LEGGIBILE

_l_sottoscritt___________________________________________________, sesso (M) (F), nat__a______________________________________ il ____/_____/__________, residente in Via/Piazza_________________________________________________________N.____,

Città _________________________________ Prov._____, CAP________, tel. fisso _____/______________, tel. cellulare _________________________, codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, e-mail:__________________________ matricola n°_________________,

iscritto all'anno di corso ____________ del corso di laurea Magistrale in FISICA - Dipartimento SCIENZE FISICHE e CHIMICHE

Nazionalità: _______________________

CHIEDE

di essere ammess__ alla selezione per l'assegnazione di una borsa di studio per il sostegno della mobilità studentesca A.A. 2014/15, per il conseguimento della laurea doppio titolo con il Politecnico di DANZICA (Polonia) secondo quanto stabilito dall’accordo bilaterale tra l’università degli studi dell’Aquila e la scuola Politecnica di Danzica ed il relativo allegato tecnico.

A tale scopo dichiara di conoscere la Lingua Inglese ^a a livello ______________________________

e di conoscere le seguenti altri lingue europee al livello ^a : __________________________________

a

La conoscenza delle lingue straniere può essere riconosciuta solo se documentata con specifici attestati oppure tramite eventuali prove di valutazione disposte dalla Commissione esaminatrice.

__l__ sottoscritt__ allega alla presente domanda:

1. autocertificazione di iscrizione alla laurea Magistrale con piano di studi seguito ed esami sostenuti presso l’Università degli Studi dell’Aquila (Allegato 2)

2. autocertificazione titolo di studio - laurea di I livello – con esami sostenuti (Allegato 3) 3. eventuali attestati di conoscenza delle lingue straniere:

______________________________________________________________________________________

4. altri titoli eventuali:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

__l__ sottoscritt__ dichiara sotto la propria responsabilità:

1. che il proprio piano di studi prevede n° ___________ esami

2. di aver già superato n° ___________ esami e di aver conseguito n° ______ crediti

3. di aver superato n° __________ esami di Lingua straniera (sia nella laurea di I che di II livello) 4. di avere la media di _____/ trentesimi

5. di avere conseguito la laurea di I livello con voto__________ (media di ______/trentesimi);

6. di voler svolgere all’estero:

□ Esami

□ Preparazione tesi

□ Tirocinio

7. di non usufruire di borsa Erasmus per mobilità ai fini di studio (SMS) o di altro contributo finalizzato a

Allegato 1

un’attività di formazione all’estero nello stesso periodo di fruizione della borsa di studio in oggetto 8. □ di avere usufruito di borsa Erasmus Placement; indicare il numero di mesi __________

oppure

□ di non aver mai usufruito di borsa Erasmus Placement;

9. di essere portatore di handicap, ai sensi della Legge n. 104/1992,

□ NO

□ SI di avere, pertanto, bisogno del seguente ausilio _______________________________________

Il/la sottoscritto/a chiede, inoltre, che tutte le comunicazioni relative alla presente selezione siano inviate al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare tempestivamente ogni variazione del medesimo:

nome ___________________________________ cognome _____________________________________

via ____________________________________________ n.____________ tel ______________________

cap ______________ città _______________________________________ prov. ___________________

Il/La sottoscritto/a ... dichiara, ai sensi del D.P.R. 28.12.2000, n.445 e successive modificazioni, che le dichiarazioni rese nel presente modulo corrispondono al vero e che la firma apposta in calce è autografa.

Egli prende atto che l’Università degli Studi dell’Aquila ha la facoltà di accertare la veridicità e l'autenticità dell'autocertificazione prodotta.

In caso di falsa dichiarazione l’Università degli Studi dell’Aquila applica le disposizioni di cui all'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e conseguentemente la decadenza dai benefici acquisiti (art. 75, del D.P.R.

28.12.2000, n.445).

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto del D. Lgs. 196 del 30.6.2003, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

L'Aquila, __________________

Firma

___________________________