Ernia diaframmatica Urgenze diaframmatiche 15

Urgenze diaframmatiche 15

U

S

• M

S

L’unica patologia diaframmatica che può interessare un chirurgo addomina- le che lavora in urgenza è l’ernia diaframmatica, attraverso cui uno o più organi addominali possono migrare in torace e rimanere incarcerati o strozzati. Questo può verificarsi in tre casi distinti, che tuttavia hanno in comune numerose caratte- ristiche cliniche.

Ernia diaframmatica

Rottura del diaframma per un trauma chiuso o penetrante

In questo caso l’ernia può avere un esordio sintomatico acuto subito dopo il trauma, o può presentarsi molti anni dopo, in un paziente che ha praticamen- te dimenticato l’insignificante incidente stradale avuto 14 anni prima. Leggete i

●^❯

Capp. 34 e 35 per la diagnosi ed il trattamento dell’ernia traumatica acuta. Le complicanze tardive sono diagnosticate e trattate seguendo le linee guida per l’er- nia diaframmatica non traumatica. Saranno descritte successivamente.

Ernia diaframmatica congenita

Queste rare entità includono l’ernia di Bochdalek (difetto postero-laterale

del trigono lombo-costale), l’ernia di Morgagni (posteriormente al processo

xifoideo nel forame di Morgagni o nel trigono sterno-costale), un difetto del

centro tendineo del diaframma sinistro, e l’ernia paraesofagea. È più frequente

che i difetti posti sul lato sinistro divengano sintomatici poiché il fegato sigilla

quelli sul lato destro. La maggior parte delle ernie congenite è sintomatica e

richiede un trattamento chirurgico durante le prime ore di vita per la compres-

sione dei polmoni e delle strutture mediastiniche. Il trattamento è facilmente

attuabile per via addominale, con il riposizionamento manuale (in questi casi

non vi sono aderenze tra le strutture toraciche ed i visceri addominali) e la sutu-

ra diretta del difetto. Se si è verificata una trasposizione intra-toracica di più organi, il riposizionamento dovrebbe avvenire nel seguente ordine: prima lo sto- maco, poi l’intestino tenue, quindi il colon ed infine gli organi parenchimali come la milza.

Se durante lo sviluppo del feto non c’è una erniazione evidente, il neonato può apparire normale e sviluppare, successivamente, in qualsiasi momento della sua vita, una erniazione acuta. In questo caso si presenta come una qualsiasi ernia diaframmatica acquisita, che viene diagnosticata definitivamente all’intervento chi- rurgico durante il quale si identifica l’esatta sede del difetto.

Ernia diaframmatica acquisita

Nella pratica clinica, devono essere prese in considerazione soltanto due entità distinte: l’erniazione per un difetto traumatico o pre-esistente della parte tendinea del diaframma sinistro e l’ernia paraesofagea.

– Ernia diaframmatica sinistra. È stato spesso affermato che l’accesso alle ernie post-traumatiche di vecchia data debba essere toracotomico, mentre l’ac- cesso alle ernie non traumatiche debba essere laparotomico. Infatti, la presenza di un involucro peritoneale generalmente facilita il riposizionamento esercitan- do una lieve trazione dal di sotto, mentre la perforazione o la rottura del dia- framma spesso comportano una lesione del rivestimento peritoneale con conse- guente formazione di tenaci aderenze tra le strutture toraciche e quelle addomi- nali erniate. Tuttavia, in alcuni casi, l’eziologia non è chiara ed è difficile preve- dere, prima dell’intervento, la presenza o la assenza di un sacco erniario perito- neale. Dunque la strategia chirurgica risulta spesso influenzata sia dalla probabi- lità sia dall’esperienza personale. Va puntualizzato comunque che un accesso toracotomico postero-laterale sul VII spazio intercostale consente sempre di ese- guire una accurata dissezione degli organi erniati come anche la esplorazione dello spazio sotto-diaframmatico; l’approccio addominale invece può dimostrar- si più difficoltoso e rischioso. Se, poi, indipendentemente dall’approccio, per motivi tecnici, il piccolo anello erniario deve essere intaccato, è necessario rispet- tare le ramificazioni radiali del nervo frenico.

– Ernia paraesofagea. In questo caso la giunzione gastro-esofagea si trova in

addome, ancorata alla membrana freno-esofagea (ernia non da scivolamento!) e

l’erniazione – più frequentemente dello stomaco – si sviluppa attraverso lo iato eso-

fageo dilatato e attraverso un difetto della membrana freno-esofagea posta a fianco

dell’esofago. Il fondo dello stomaco può spostarsi su e giù in modo intermittente,

senza provocare sintomi o associandosi soltanto a sintomi “sub-acuti”, ma a volte

può accadere che una gran parte o addirittura tutto lo stomaco si ernii in torace,

determinando il cosiddetto volvolo gastrico intratoracico (“stomaco capovolto” o

ernia jatale gigante di tipo II). Le complicanze più comuni comprendono lo stroz-

zamento con infarcimento emorragico dello stomaco, necrosi e perforazione gastri-

ca, sanguinamento della mucosa e dilatazione intratoracica acuta con compressio-

ne delle altre strutture intratoraciche.

Volvolo gastrico

Il volvolo gastrico è definito come la rotazione anomala (di almeno 180 gra- di) dello stomaco che determina una occlusione ad ansa chiusa. A seconda dell’as- se attorno a cui ruota lo stomaco, il volvolo può essere organoassiale o mesente- roassiale oppure una combinazione di entrambi.

Nel volvolo organoassiale – che è la variante più frequente – lo stomaco ruo- ta intorno ad un’asse che congiunge la giunzione gastro-esofagea con il piloro. In questo caso, lo stomaco finisce in torace con la grande curva, trascinandosi dietro l’omento e posizionandosi in alto: questo provoca l’angolazione della giunzione esofago-gastrica e dello stomaco distale con formazione di una “occlusione gastri- ca ad ansa chiusa”. Il volvolo mesenteroassiale (la variante più rara) si forma intor- no all’asse che va dal centro della grande curva dello stomaco all’angulus gastrico.

La formazione di un volvolo gastrico può verificarsi ad ogni età e con la stessa fre- quenza sia nelle donne che negli uomini ed è stata descritta anche nei neonati e nei bambini.

Caratteristiche cliniche

Il volvolo gastrico acuto può insorgere su un background di dispepsia inter- mittente aspecifica attribuita alla presenza di un’ernia paraesofagea già diagno- sticata ma, di solito, ha un esordio acuto, “dal nulla”. Gli eventi scatenanti pos- sono essere un pasto abbondante o una situazione che determini un aumento della pressione intra-addominale come un ileo post-operatorio, la gravidanza o il parto.

L’addome è relativamente “innocente”, con scarso dolore epigastrico e assen- za di reperti addominali all’esame clinico. Il dolore è maggiore in sede sotto-ster- nale o toracica e la compressione del polmone sinistro, esercitata dallo stomaco erniato (o da altri visceri), può determinare problemi respiratori acuti. La disloca- zione verso destra delle strutture mediastiniche può provocare una instabilità car- dio-vascolare, mentre l’angolazione della giunzione gastro-esofagea può provocare conati di vomito. La triade diagnostica descritta da Moritz Borchardt (1868-1948) è costituita da dolore epigastrico/sottosternale, conati senza vomito e impossibilità ad introdurre un sondino naso-gastrico.

Tradizionalmente il volvolo gastrico acuto veniva diagnosticato con una

radiografia del torace che mostrava la presenza di una bolla d’aria retrocardiaca o

di un voluminoso livello idroaereo in torace (

Fig. 15.1). Un’indagine con mezzo

di contrasto confermava la diagnosi, rivelando una occlusione dello stomaco nella

sede del volvolo. Adesso, invece, una TC consente di stabilire immediatamente la

diagnosi con tutti i dettagli anatomici (

Figg. 15.2 e 15.3).

Fig. 15.1. “Cosa ci sta a fare il suo stomaco nel torace?”

Fig. 15.2. Il radiogramma diretto della scansione TC mostra lo stomaco disteso che occupa l’emitorace sinistro con un marcato dislocamento a destra del mediastino

Fig. 15.3a,b. TC assiale del torace inferiore. a Livello idro-aereo nello stomaco disteso con dislocamento del cuore verso destra. La “bolla” a destra rappresenta l’antro gastrico. È visibile il sondino naso-gastrico nell’esofago distale a destra dell’aorta. b Una sezione infe- riore mostra a sinistra la milza. La bolla a sinistra rappresenta il fondo gastrico. Osservate la

“linea di passaggio” tra le due “bolle” che rappresenta la sede del volvolo b

a

Trattamento

Benché lo staff del Pronto Soccorso tenda inizialmente a inquadrare ed eti- chettare questi pazienti come “affetti da insufficienza respiratoria” o da infarto del miocardio, una immediata radiografia del torace suggerirà la diagnosi e porrà l’in- dicazione ad ulteriori esami più invasivi. La presenza dello stomaco (e/o degli altri visceri) in torace è una seria emergenza chirurgica per la imprevedibilità della situa- zione; il paziente può apparentemente stare bene mentre lo stomaco gli sta rapida- mente andando in necrosi! D’altra parte, ovviamente, uno stomaco asintomatico, ma capovolto può associarsi ad altre urgenze intratoraciche.

Il trattamento del volvolo gastrico acuto è chirurgico e consiste in una lapa- rotomia, nella riduzione del volvolo e nella valutazione della vitalità gastrica. La riduzione di gran parte delle ernie diaframmatiche acute può avvenire per via addominale ed è molto raro che vi sia la necessità di associare una toracotomia.

Ci sono due manovre che possono aiutare la riduzione dei visceri erniati. L’inse- rimento di un tubo di grosso calibro attraverso il difetto diaframmatico riduce la pressione toracica negativa e “risucchiante”, mentre il sondino naso-gastrico può essere manovrato nello stomaco disteso per ridurne le dimensioni. Quando que- st’ultima manovra non dà risultati, è necessario eseguire una gastrotomia decom- pressiva prima che lo stomaco venga ridotto in addome. In questo caso deve esse- re posta particolare attenzione a non contaminare la cavità toracica, eventualità che determina spesso un empiema post-operatorio.

Dopo che l’ernia è stata ridotta, il sacco erniario viene escisso ed il difetto diaframmatico chiuso con punti staccati. Se il difetto è particolarmente volumi- noso può essere necessario correggerlo con una protesi in materiale sintetico ben- ché non sia consigliabile in presenza di contaminazione. Infine alcuni esperti rac- comandano l’esecuzione di una gastrostomia – ben suturata alla parete addomi- nale anteriore – per decomprimere lo stomaco e prevenire la recidiva del volvolo.

Altri raccomandano una gastropessia – suturando lo stomaco alla parete addomi- nale. L’aggiunta di una plastica anti-reflusso come la fundoplicatio è controversa e, molto probabilmente, sconsigliabile in urgenza, dato che non sappiamo se il paziente abbia anche una ernia da scivolamento e un reflusso gastro-esofageo. Se lo stomaco risulta non vitale, è evidente la necessità di eseguire una gastrectomia parziale o totale a seconda della situazione di fatto. In pazienti moribondi che necessitano di una gastrectomia totale è più sicuro rimandare la ricostruzione, inserendo una sonda nell’esofago distale, affondando il moncone duodenale e con- fezionando una digiunostomia distalmente a dove sarà grosso modo prevista la

“futura” entero-enterostomia della esofago-digiunostomia su ansa alla Roux che

sarà a sua volta eseguita non appena il paziente sarà stabilizzato e pronto per que-

sto nuovo, pesante intervento. In pazienti selezionati, emodinamicamente stabili,

è stata dimostrata la possibilità di eseguire una riduzione laparoscopica consisten-

te nella detorsione dello stomaco, seguita da una gastropessi endoscopica o una

fundoplicatio. Se si riscontrasse una necrosi gastrica, sarebbe necessaria la imme-

diata conversione all’approccio open.