du dos des doigts longs
P. Bellemère
Bases anatomiques
La vascularisation artérielle cutanée dorsale des doigts longs est assurée par un fin réseau anastomotique longitudinal situé dans le tissu adipofascial entre le derme et l’appareil extenseur. Ce réseau est alimenté par des branches sagit- tales dorsales bien systématisées, issues des artères digitales palmaires propres (collatérales) (1, 2, 3). Au-delà du tiers proximal de la phalange proximale, la disposition anatomique de ce réseau d’alimentation présente en effet une dis- tribution constante et identique pour tous les doigts longs, et symétrique entre le côté radial et le côté ulnaire du doigt (4). Ce réseau comprend des artérioles de plus gros calibre au nombre de 4, situées à hauteur de l’interphalangienne distale, au milieu de la phalange moyenne, ainsi qu’au milieu et au tiers distal de la phalange proximale (2, 4, 5). L’espacement maximum entre deux arté- rioles sagittales est d’environ 12 mm de part et d’autre de l’articulation inter- phalangienne proximale. Des lambeaux cutanés dorsaux homodigitaux peuvent ainsi être prélevés en îlot, pédiculés sur une de ces branches sagittales très courtes, comme l’a proposé Bertelli (3). Mais la richesse du réseau anastomo- tique, dans le tissu adipofascial situé latéralement et au dos du doigt, permet en fait la levée de lambeaux à pédicule plus long, adipofascial, avec une grande souplesse d’utilisation. Il peut s’agir de lambeaux cutanés à pédicule adipofas- cial à flux rétrograde prélevés au hasard, comme l’a montré Del Bene (5), de lambeaux à flux antérograde ou rétrograde dont le pédicule adipo-fascial est centré sur au moins une artériole principale, comme nous l’avons proposé (6), ou encore de lambeaux sous-cutanés adipo-fasciaux purs (7).
Dessin du lambeau
Le lambeau peut être prélevé au dos du doigt, de la phalange proximale à la
phalange distale. Son dessin peut être quadrangulaire, rectangulaire ou ova-
laire, avec une limite latérale pouvant se situer sur la face dorsolatérale du
doigt. Sa taille maximum est déterminée par celle d’une unité fonctionnelle,
soit environ 2,5 cm sur 2,5 cm. Au-delà de cette surface, le préjudice esthé-
tique et fonctionnel lié au prélèvement du lambeau est trop important.
168 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Technique de levée : lambeau cutané
adjacent à la perte de substance à flux rétrograde (fig. 1)
Il s’agit, dans notre expérience, du type de lambeau adipofascial le plus fréquemment utilisé, permettant de couvrir une perte de substance dorsolatérale du doigt située en aval des deux tiers proximaux de la phalange proximale.
Le prélèvement du lambeau est réalisé sous garrot pneumatique, à l’aide de grossissement optique.
Le bord distal du lambeau correspond au bord proximal de la perte de substance cutanée. Le prélè- vement de ce lambeau doit faire en sorte que son pédi- cule soit le plus long et le plus distal possible, tout en restant dans les limites du tissu sain. La perte de sub- stance étant légèrement latéralisée, cela permet de pré- lever obliquement le pédicule du côté le moins trau- matisé. Le lambeau est prélevé en incisant d’abord sur trois de ses bords les tissus cutané et sous-cutané en respectant le péritendon de l’appareil extenseur.
L’isolement du pédicule s’effectue d’abord par une levée en bloc du tissu adipofascial, en libérant sa face profonde du bord latéral de l’appareil extenseur et du squelette, et sa face superficielle par une incision entre le derme et l’hypoderme. Ces gestes déterminent un plan adipofascial dans lequel cheminent les artères sagittales et leur réseau anastomotique. Le pédi- cule peut alors être libéré en incisant obliquement ce plan adipofascial, de façon à inclure au moins une artère sagittale visible par transparence dans la racine du pédicule (fig. 2). La largeur du pédicule est au maximum de 10 mm et au minimum de 5 mm. Il faut en effet conserver une atmosphère fascio- graisseuse incluant un réseau veineux communiquant entre les réseaux veineux dorsal et palmaire, pour assurer le retour veineux du lambeau (8).
Le garrot est lâché avant le positionnement définitif du lambeau, afin de vérifier sa revascularisation.
La zone de prélèvement du pédicule est fermée par une suture cutanée directe. Le site donneur du lambeau est couvert par une greffe de peau totale, prélevée sur le bord ulnaire de la main avec une fermeture directe du site de prélèvement.
Variantes
Lambeau cutané à distance de la perte de substance à flux rétrograde (fig. 3)
La présence de lésions cutanées (contusion ou lésion cicatricielle), adjacentes à la perte de substance, contre-indique la levée d’un lambeau adjacent. Le
Fig. 1 – Schéma du prin- cipe du lambeau adjacent à flux rétrograde.
Fig. 2a-g – Lambeau adjacent à flux rétro- grade. a) Traumatisme du dos de la phalange moyenne de l’index avec perte de substance cutanée, osseuse et tendineuse ; b, c) Dessin du lambeau ; d) Prélèvement du pédicule ; e) Mise en place du lambeau avec une greffe de peau totale sur le site donneur ; f, g) Résultat.
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lambeau et son pédicule peuvent alors être prélevés à distance en zone saine.
Le pédicule du lambeau est ici beaucoup plus long que dans le cas d’un
lambeau adjacent. Le principe de prélèvement du lambeau et de son pédicule
reste cependant identique (fig. 4).
170 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Fig. 4a-f – Lambeau à distance à flux rétrograde. a) Séquelle de fracture ouverte de la pha- lange moyenne par écrasement avec ostéite ; b) Dessin du lambeau ; c, d) Prélèvement du lambeau et de son pédicule ; e, f) Résultat.
Fig. 3 – Schéma du principe du lambeau à distance à flux rétrograde.
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Lambeau cutané à flux antérograde
Ce type de lambeau est indiqué pour les pertes de substance cutanée situées aux deux tiers proximaux de la phalange proximale. Le lambeau est prélevé en aval de la perte de substance avec un pédicule à flux antérograde. Le prin- cipe de prélèvement du lambeau est le même que pour un lambeau à flux rétrograde. Le lambeau à flux antérograde peut également être prélevé au contact (lambeau adjacent) ou à distance de la perte de substance (fig. 5).
Lambeau dorsal adipofascial pur
Le prélèvement s’effectue en désépidermisant le lambeau et en ne gardant que le tissu adipofascial. Cela permet la possibilité d’un retournement du lambeau autour de son pédicule, plutôt qu’une simple translation ou une rotation d’un lambeau cutané. Le lambeau retourné est ensuite greffé en peau totale.
Indications
Ces lambeaux sont destinés aux pertes de substance cutanée dorsales ou dorso- latérales des doigts longs qui n’excédent pas 25 mm de diamètre, quel que
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Fig. 5a-d – Lambeau adjacent à flux antérograde. a) Séquelle d’ostéoarthrite fistulisée de la base de la phalange proximale ; b, c) Prélèvement du lambeau et de son pédicule adipofascial ; d) Positionnement du lambeau et couverture du site donneur par une greffe de peau totale.
soit leur siège. Le choix du type de lambeau adipofascial dépend de la perte de substance, dont il faut apprécier quatre critères : son siège, sa taille, l’éten- due des lésions cutanées adjacentes et son caractère latéralisé ou non.
Lambeau adjacent à la perte de substance
Il est indiqué lorsque la perte de substance est latéralisée sur la face dorsale du doigt et que le tissu cutané avoisinant est de bonne qualité, c’est-à-dire non contus, s’il s’agit d’un patient vu en urgence, et non cicatriciel, pour un patient vu secondairement. La migration du lambeau par translation-rotation est, dans ce cas, bien plus importante qu’un simple lambeau de transposition de type Hueston dorsal.
Lambeau à distance de la perte de substance
Il est indiqué lorsqu’un lambeau adjacent n’est plus réalisable, soit du fait du siège de la perte de substance ou de sa taille, qui ne permettent plus le pré- lèvement d’un pédicule suffisamment long et distal, soit du fait d’une mau- vaise qualité trophique du tissu cutané adjacent. Le pédicule du lambeau est alors beaucoup plus long que dans le cas d’un lambeau adjacent, et cela auto- rise un arc de rotation plus important.
Lambeau dorsal adipofascial pur désépidermisé
Retourné et greffé, il partage les mêmes indications que les lambeaux adipo- fasciaux cutanés. Toutefois, son arc de rotation et sa migration sont plus impor- tants, du fait du retournement possible de ce lambeau. Cela peut s’avérer utile dans certaines indications limites pour un lambeau cutané, notamment en pré- sence d’une perte de substance très étendue sur la longueur du doigt.
Avantages
Les lambeaux adipofasciaux partagent les avantages des lambeaux homodigi- taux en respectant, contrairement aux lambeaux hétérodigitaux, les doigts sains adjacents.
Ce sont des lambeaux fiables, dont la technique de levée est aisée (5, 6, 9).
Leur prélèvement respecte les axes artériels principaux du doigt et épargne les commissures et le dos de la main, ce qui évite des cicatrices rétractiles ou ines- thétiques.
Leurs possibilités de couverture sont bien plus importantes que celles des lambeaux de transposition simple de type Hueston dorsal, qui ne permettent qu’une migration limitée, parfois au prix d’une « oreille » disgracieuse.
Ils offrent une grande souplesse d’utilisation par le choix du dessin du lambeau et de la longueur de son pédicule (lambeau adjacent ou à distance), ainsi que la possibilité d’un pédicule à flux antérograde ou rétrograde, per- mettant de s’adapter au mieux à chaque situation.
172 Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts
Leur rançon cicatricielle est minime, car la greffe de peau totale sur la zone de prélèvement s’intègre parfaitement au dos du doigt.
Inconvénients
Leur migration maximum se limite à un intervalle d’unité fonctionnelle (du dos de la phalange proximale au dos de la phalange moyenne, ou du dos de l’IPP au dos de l’IPD, ou vice versa). Au-delà d’un tel intervalle, la longueur du pédicule risquerait d’entraîner des troubles vasculaires, en particulier vei- neux ainsi qu’une redondance tissulaire inesthétique.
Leur possibilité de couverture n’excède pas 2,5 cm sur 2,5 cm, parfois un peu plus dans le sens de la longueur pour un lambeau désépidermisé adipo- fascial pur.
Les lambeaux adipofasciaux purs peuvent avoir des échecs de cicatrisation de la greffe de peau totale (30 % des cas par Tremolada (7)) et entraîner d’autres problèmes cutanés comme la survenue de kystes épidermiques. Ces inconvénients peuvent en limiter l’indication, notamment chez des patients à forte pilosité.
Références
1. Oberlin C, Sarcy JL, Alnot JY (1988) Apport artériel cutané de la main : application à la réalisation des lambeaux en îlot. Ann Chir Main 7: 122-5
2. Strauch B, De Moura W (1990) Arterial system of the fingers. J Hand Surg [Am] 15: 148- 54
3. Bertelli JA, Pagliei A (1994) Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps.
J Hand Surg [Am] 19: 671-80
4. Braga-Siva J, Kuyven C R, Fallopa F, Albertoni W (2002) An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries. J Hand Surg [Br] 27: 577-9
5. Del Bene M, Petrolati M, Raimondi P et al. (1994) Reverse dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg 93: 552-7
6. Bellemère P, Poirier P, Gaisne E et al. (2006) Les lambeaux cutanés à pédicule adipofascial de la face dorsale des doigts longs Chir Main 25: 63-8
7. Tremolada C, Abbiati G, Del Bene M, Blandini D (1998) The subcutaneous laterodigital reverse flap. Plast Reconstr Surg 101: 1070-3
8. Moss SH, Schwartz KS, Von Drasek-Ascher G et al. (1985) Digital venous anatomy. J Hand Surg [Am] 10: 473-82
9. Pelissier P, Casoli V, Bakhach J et al. (1999) Reverse dorsal digital and metacarpal flaps: a review of 27 cases. Plast Reconstr Surg 103: 159-65
