V EDIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE “CORRI CON LA RICERCA” - 15 MAGGIO 2016 ORE 9,30 – MONTICCHIO LAGHI (PZ)
NOME
COGNOME
DATA E LUOGO DI NASCITA
RESIDENZA o 10 Km o 5 Km
NUMERO DI PETTORALE
DIRITTO D’IMMAGINE - L’atleta iscritto, con la partecipazione alla V edizione di Corri con la Ricerca 2016, autorizza espressamente, letto il regolamento, l’utilizzo gratuito della propria immagine ed alla sua diffusione a mezzo stampa, manifesti, locandine e/o televisione per le finalità divulgative e promozionali, presenti e future, connesse all’evento ed a manifestazioni collegate sportive e/o promozionali.
CLAUSOLA FINALE DI SALVAGUARDIA - Il partecipante e/o i Presidenti di associazioni podistiche dichiarano di essere consapevoli che iscriversi/iscrivere atleti per partecipare ad eventi sportivi agonistici costituisce attività potenzialmente a rischio se non si è in condizioni fisiche idonee ed adeguatamente preparati.
Che l’iscrizione è volontaria e che pertanto chi partecipa alla gara si assume tutti i rischi derivanti dalla partecipazione all’evento ed, in particolare: cadute accidentali, contatti con veicoli, con altri partecipanti, con spettatori ed altro, condizioni climatiche sfavorevoli e condizioni della strada.
Pertanto, con la domanda di partecipazione, sollevo e libero espressamente il Comitato Organizzatore della manifestazione Corri con la Ricerca e le Associazioni ad esse collegate, le Federazioni e gli Enti di Promozione Sportiva, le Amministrazioni comunali, provinciali e regionali della Basilicata, tutti gli Sponsor ed i media partners dell’evento, da qualsiasi responsabilità di qualsivoglia genere ed agli altri eventi sportivi e di contorno ad essa collegati.
La raccolta, l’utilizzo dei dati sensibili individuali saranno effettuati nel rispetto del D. L.vo 196/2003.
FIRMA
I.R.C.C.S.
C. R. O.B
