1 di 4 Allegato 1/B – dichiarazioni integrative
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: procedura aperta per la fornitura di macchinari e attrezzature generiche da officina (lotto 1) e macchinari e attrezzature specifiche per officina protesica (lotto 2)
Il sottoscritto ____________, nato a _________ il ____________ C.F. _____________, domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, nella sua qualità di __________ e legale rappresentante avente i poteri necessari per impegnare la _________________
nella presente procedura, con sede in ______________, Via _______________________, iscritta al Registro delle Imprese di ___ al n. ___, codice fiscale n. ___________ partita IVA n. ____________, indirizzo PEC oppure, in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, indirizzo di posta elettronica _______________________________
- consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445), sotto la propria responsabilità
- stante le modifiche apportate dal d.lgs. n. 56/2017 al d.lgs. n. 50/2016 e alla luce di quanto previsto nel Disciplinare di gara;
- ai fini della partecipazione alla presente procedura DICHIARA
1) che non sussistono, a proprio carico, a carico della società e, per quanto di conoscenza, a carico dei soggetti sotto indicati i motivi di esclusione di cui all'art. 80, commi 1, 2, 4 e 5 del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50:
a) soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (ivi compresi gli institori e i procuratori ad negotia, ove esistenti), quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a.:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
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………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
b) direttore/i tecnico/i dell'Impresa, quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a.:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
c) membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (ivi compresi gli institori e i procuratori generali, ove esistenti):
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
d) membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza dell'Impresa:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
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………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
e) socio/i di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
f) soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente dichiarazione:
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
………nato a ……… il……… residente in……….., codice fiscale n. ……….………..……, carica ricoperta………;
2) che non sussistono le condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter del d.lgs.
165/2001 e di non essere incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;
3) (Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”):
di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010)
di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 (allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
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4 di 4 4) (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia):
di impegnarsi a uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge
5) di aver preso visione del sito di Lamezia Terme, per il quale è obbligatoria la presa visione dello stato dei luoghi in cui deve essere eseguita la prestazione;
6) di, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”
autorizzare, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara
non autorizzare, con dichiarazione motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale;
7) (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267):
a integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del Dgue, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare
……….. rilasciati dal Tribunale di………..;
di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate a una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
Data, Timbro e Firma del legale rappresentante
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