ALLEGATO 1/B ELENCO SOGGETTI ARTICOLO 80,
COMMA 3 D.LGS. N° 50/2016 E
ARTICOLO 85, COMMA 3 D.LGS. N° 159/2011
ALL'INAIL
DIREZIONE CENTRALE PATRIMONIO P.le Pastore 6
00144 ROMA
Oggetto: procedura aperta, ex artt. 157, comma 1 e 60 del D.Lgs. n. 50/2016 e smi per l’affidamento dei servizi di architettura e ingegneria relativi alla redazione del progetto definitivo ed esecutivo, riguardante i lavori di ristrutturazione edilizia finalizzati alla razionalizzazione degli ambienti della sede Inail di Castellammare di Stabia, Viale Europa n°
230 (GARA N. 11/2018).CUP E86I18003040005 - CIG 7636117318.
Il sottoscritto/i
Nome e Cognome__________________________________________________________
nato a __________________________________ il ______________________________
in qualità di
libero professionista singolo
libero professionista associato dello Studio________________________________
rappresentante legale_____________________ della Società/Consorzio (indicare denominazione e tipo)________________________________________________
sede legale ______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________________
Nome e Cognome__________________________________________________________
nato a __________________________________ il ______________________________
in qualità di
libero professionista singolo
libero professionista associato dello Studio________________________________
rappresentante legale_____________________ della Società/Consorzio (indicare denominazione e tipo)________________________________________________
sede legale ______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________________
Nome e Cognome__________________________________________________________
nato a __________________________________ il ______________________________
in qualità di
libero professionista singolo
libero professionista associato dello Studio________________________________
rappresentante legale_____________________ della Società/Consorzio (indicare denominazione e tipo)________________________________________________
sede legale ______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________________
Nome e Cognome__________________________________________________________
nato a __________________________________ il ______________________________
in qualità di
libero professionista singolo
libero professionista associato dello Studio________________________________
rappresentante legale_____________________ della Società/Consorzio (indicare denominazione e tipo)________________________________________________
sede legale ______________________________________________________________
Codice Fiscale ____________________________________________________________
Partita IVA ______________________________________________________________
DICHIARA
di seguito i soggetti di cui all’articolo 80, comma 3 del D.Lgs. n° 50/2016, in particolare
1) che il/i soggetto/i munito/i di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo (ivi compresi gli institori e i procuratori ad negotia, ove esistenti), quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a. è/sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
2) che il/i direttore/i tecnico/i della Società, quale/i risulta/no dal certificato della C.c.i.a.a., è/sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
3) che i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (ivi compresi gli institori e i procuratori generali, ove esistenti) sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
4) che i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza dell'Impresa sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
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………..nato a ………il ………
C.F………..
5) che il/i socio/i di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, è/sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
6) che i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della presente dichiarazione, sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
7) che i familiari conviventi di maggiore età - ai sensi dell’articolo 85, comma 3, del d.lgs.
159/2011 - dei soggetti suindicati sono:
………..……nato a ………..il ………
C.F………
………..………nato a ………il ………
C.F………..
………..………..……nato a ………il ………
C.F………
………..nato a ………il ………
C.F………..
________, lì _____________ . Timbro e Firma
Luogo data
N.B . : la presente dichiarazione deve essere sottoscritta dai soggetti e con le modalità indicate per la domanda di partecipazione.
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