Al Commissario dell’ASP di Trapani
via Mazzini, 1 - 91100 TRAPANI
Il/La sottoscritt ………
chiede di essere ammesso/a alla procedura di mobilità, ai sensi dell’art.
30 del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i. e dell’art. 20 del C.C.N.L.
08/06/2000, per titoli e colloquio, per n. ____ posti di Dirigente Medico di ___________________. / o per n. ____ posti di Dirigente Psicologo.
A tale scopo, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara:
1. di essere nato a _______________________ il _____________;
2. di essere residente a _________________________ in via _____________________________________ ;
3. di essere cittadino/a italiano/a ovvero di essere cittadino di Paese membro dell’Unione Europea ___________________________;
4. di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di __________________ (in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi);
5. di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari _______________________ ;
6. di non aver riportato condanne penali (in caso affermativo specificare le condanne riportate) ______________________________;
7. di essere in possesso della Laurea in ________________________ conseguita presso __________________
____________________________ in data ________________;
8. di essere in possesso della specializzazione in ________________________________ conseguita presso __________
________________________________ in data _________________;
9. di essere iscritto all’albo dell’Ordine dei Medici Chirurghi di __________________;
10. di essere dipendente a tempo indeterminato, in qualità di Dirigente Medico di_________________ / Dirigente Psicologo presso l’Azienda Sanitaria Locale / Azienda Ospedaliera / altro Ente del comparto del S.S.N. _________________________ altra P.A.
______________________ a decorrere dal ________________ e di aver superato positivamente il periodo di prova – Struttura attuale di assegnazione _________________ a decorrere dal _____________ e incarico dirigenziale assegnato________________________________;
11. di non avere in corso procedimenti disciplinari e di non aver subito sanzioni disciplinari o procedimenti di responsabilità nell’ultimo biennio;
12. di possedere piena e incondizionata idoneità allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo;
13. di essere in possesso dei seguenti titoli validi ai fini di eventuali precedenze o preferenze nella nomina, a parità di punteggio (artt.5 e 16 D.P.R. 487/94) ____________________________________________;
14. di non avere riportato una valutazione negativa a seguito di verifica dei risultati e delle attività dei Dirigenti (artt. 25 e ss. del CCNL 3.11.2005);
Dichiaro che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni comunicazione è il seguente. Via___________________________________________
n. _____ c.a.p. _________ città_______________________________
prov. ______recapito telefonico __________________;
Il/la sottoscritt_ esprime il proprio consenso affinché i dati personali possano essere trattati da parte dell’ASP di Trapani nel rispetto del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data________________ Firma _____________________
