Al PRESIDENTE della PROVINCIA DI TREVISO via Cal di Breda, TREVISO. e p.c.: Al COMUNE di...

Al PRESIDENTE

della PROVINCIA DI TREVISO via Cal di Breda, 116

31100 – TREVISO

e p.c.: Al COMUNE di …...

…...…...

…...

All'A.R.P.A.V.,

Dipartimento Provinciale di Treviso via Santa Barbara, 5/A

31100 - TREVISO

Eventuali altri enti / soggetti interessati

…...

Il sottoscritto …...

nato a …... il …... C.F.: …...

residente a …... (prov.) …...

via …... n. …...

domiciliato a (indicare solo se diverso da residenza) …... (prov.) …...

via …... n. …...

in qualità di □ titolare □ legale rappresentante

della ditta ...

con sede legale a …... (prov.) …...

via …... n. …...

cod. fiscale …... partita IVA …...…...

iscritta alla C.C.I.A. con codice REA n° …... del …...

gestore dell'impianto di trattamento rifiuti ubicato nel comune di …...

via …... n. …...

MARCA DA BOLLO valore vigente

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO (GESTIONE OPERATIVA E POST-OPERATIVA) DI UNA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI O DI MODIFICA NON

SOSTANZIALE

D.Lgs. n. 152/2006 – Parte IV – Titolo I D.Lgs. n. 36/2003 – DM 27/09/2010

L.R. n. 3/2000

C H I E D E

ai sensi dell'art. 26 della L.R. 3/2000 in qualità di

□ richiedente e gestore □ richiedente

□ gestore delegato da (di cui si allega il documento di delega)

ditta ...

con sede legale a …... (prov.) …...

via …... n. …...

cod. fiscale …... partita IVA …...…...

iscritta alla C.C.I.A. con codice REA n° …... del …...

□ AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO-GESTIONE OPERATIVA DELLA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI APPROVATA CON D.D.P./D.G.P. n. …... del …... con validità fino al

…...;

□ AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO-GESTIONE POST-OPERATIVA DELLA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI APPROVATA CON D.D.P./D.G.P. n. …... del …... con validità fino al …...;

□ AUTORIZZAZIONE DI VARIANTE NON SOSTANZIALE DI UNA DISCARICA PER RIFIUTI INERTI APPROVATA CON D.D.P./D.G.P. n. …... del …... con validità fino al

…...;

per effettuare le operazioni (Allegati B e C, alla Parte IV del D.Lgs. n. 152/2006) di cui al sopramenzionato atto:

□ Smaltimento: (elencare operazioni) …...

di rifiuti classificati ai sensi dell'Art. 184, del D.Lgs. n. 152/2006 :

in base alla provenienza: □ Urbani □ Speciali

in base alla pericolosità: □ Pericolosi □ Non Pericolosi

□ Recupero: (elencare operazioni) …...

di rifiuti classificati ai sensi dell'Art. 184, del D.Lgs. n. 152/2006 :

in base alla provenienza: □ Urbani □ Speciali

in base alla pericolosità: □ Pericolosi □ Non Pericolosi

□ Nessuna operazione

Considerato che l'art. 26 della L.R. n. 3/2000, prevede anche il rilascio di un'autorizzazione unica per quanto riguarda la gestione dei rifiuti, delle acque reflue e delle emissioni in atmosfera,

C H I E D E

che l'autorizzazione di cui sopra ricomprenda anche le seguenti autorizzazioni:

□ AUTORIZZAZIONE ALLE EMISSIONI IN ATMOSFERA¹ per l’attività di gestione dei rifiuti di cui alla presente istanza come già previsto nel sopramenzionato atto autorizzativo:

e / o

□ ha già presentato separatamente domanda per la medesima attività di cui alla presente istanza in data …... a …...;

□ è già in possesso di un'autorizzazione alle emissioni relativa all'attività di …...

…..., rilasciata da …...

con provvedimento n. …... del …... con validità fino al …...;

□ l'attività non produce emissioni in atmosfera soggette ad autorizzazione;

□ AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO² delle acque per l’attività di recupero di rifiuti di cui alla presente istanza come già previsto nel sopramenzionato atto autorizzativo:

e / o,

□ ha già presentato separatamente domanda in data …...

a …...;

□ è già in possesso dell'autorizzazione allo scarico n. …... del …... rilasciata da …... con validità fino al ...;

□ l'impianto non ha scarico di acque reflue industriali.

TRASMETTE

□ la data di avvio della gestione operativa della discarica o di lotto/vasca □ il nominativo del tecnico responsabile della gestione della discarica □ il collaudo funzionale

□ le garanzie finanziarie

□ copia del versamento delle spese di istruttoria come da DGP 376/132623/2010 e successive modifiche ed integrazioni.

□ indicazione del/i soggetto/i gestore/i qualora diverso/i dal richiedente

ditta ...

con sede legale a …... (prov.) …...

via …... n. …...

cod. fiscale …... partita IVA …...…...

iscritta alla C.C.I.A. con codice REA n° …... del …...

1 In Caso di modifica di impianto esistente, barrare solo se la modifica comporta variazioni anche in ordine alle emissioni in atmosfera; in ogni caso indicare gli estremi dell'autorizzazione alle emissioni.

2 In Caso di modifica di impianto esistente, barrare solo se la modifica comporta variazioni anche in ordine allo scarico; in ogni caso indicare gli estremi dell'autorizzazione allo scarico.

Allegati alla domanda:

 Allegato I: Dichiarazione Sostitutiva di Certificazioni ai fini del possesso dei requisiti soggettivi per la gestione di impianti di recupero/smaltimento di rifiuti, da compilare dal legale rappresentante e da ogni amministratore munito di rappresentanza;

 Allegato II: Progetto di variante non sostanziale, solo nel caso di richiesta di variante; la documentazione da produrre per la richiesta di variante faccia riferimento per quanto applicabile a quanto previsto nel D.Lgs. 36/2003, nel DM 27/09/2010, nella DGRV 2966/2006, DGRV 346/2013.

In funzione delle singole esigenze impiantistiche si dovrà comunque fare riferimento alla specifica normativa di settore e/o modifiche normative che interverranno;

 Dichiarazione di fine lavori del direttore lavori;

 La data di avvio della gestione operativa della discarica o di lotto/vasca

 Le garanzie finanziarie

 Collaudo Funzionale dell'impianto redatto ai sensi dell'art. 25, comma 8, della L.R. n. 3/2000;

 Atto formale di conferimento dell'incarico al Responsabile Tecnico a firma del legale rappresentante, con allegati il Curriculum Vitae del tecnico nominato e specifica nota di accettazione dell'incarico a firma del tecnico stesso redatta in conformità al disposto di cui all'art. 38 del D.P.R. 445/2000;

 Copia fotostatica del documento di identità.

 Copia del versamento delle spese di istruttoria come da DGP 376/132623/2010 e successive modifiche ed integrazioni.

 Delega per la presentazione delle richiesta (solo nel caso in cui dovuta).

 Atto formale di conferimento dell'incarico al/i gestore/i, a firma del legale rappresentante, e specifica nota di accettazione dell'incarico, a firma del legale rappresentante del gestore, redatta in conformità al disposto di cui all'art. 38 del D.P.R. 445/2000.

Gli allegati alla presente domanda vengono depositati in n. 1 copie in formato cartaceo e n. 1 copia in formato digitale³ (CD-ROM) alla Provincia.

Agli altri Enti:

Gli elaborati vengono depositati in n. 1 copia in formato cartaceo e n. 1 copia in formato digitale⁴ (CD- ROM) a tutti gli enti in indirizzo.

e/o

Gli elaborati vengono depositati in formato digitale⁵ attraverso spedizione tramite PEC a tutti gli enti in indirizzo.

In fede.

_______________ lì __________ ____________________________________

(Luogo) (Data)

3 I files contenuti all'interno del CD-ROM dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati:

- tutte le estensioni del pacchetto Microsoft Office - tutte le estensioni del pacchetto Openoffice.org - formato *.pdf

4 I files contenuti all'interno del CD-ROM dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati:

- tutte le estensioni del pacchetto Microsoft Office - tutte le estensioni del pacchetto Openoffice.org - formato *.pdf

5 I files dovranno tassativamente avere uno dei seguenti formati:

- tutte le estensioni del pacchetto Microsoft Office - tutte le estensioni del pacchetto Openoffice.org - formato *.pdf

Il sottoscritto dichiara che tutte le informazioni riportate nella presente domanda corrispondono alla verità, ed è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000.

In fede.

_______________ lì __________ ____________________________________

(Luogo) (Data) (timbro e firma obbligatoria)

Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personale ), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della Pubblica Amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell’ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall’art. 7 del Codice medesimo, che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Servizio Ecologia Responsabile del trattamento dati con sede in Via Cal di Breda, 116, Treviso.

Il titolare del trattamento è la Provincia di Treviso, con sede in Via Cal di Breda, 116, Treviso, nella persona del Presidente pro tempore.

In fede.

_______________ lì __________ ____________________________________

(Luogo) (Data) (timbro e firma obbligatoria)

Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445/2000 le firme della presente domanda non sono soggette ad autenticazione nel caso in cui siano apposte in presenza di un dipendente addetto dell’Amministrazione oppure alla stessa venga allegata una copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore.