DOCUMENTAZIONE PER LA
PRESENTAZIONE DELLE LISTE
LISTA PER LA NOMINA DEI COMPONENTI IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE DI SERVIZI ITALIA S.P.A
Il/i sottoscritto/i azionista/i di Servizi Italia S.p.A., titolare/i delle azioni ordinarie rappresentanti le percentuali di capitale sociale a fianco di ciascuno indicate e che nel loro complesso rappresentano la sotto indicata percentuale del capitale sociale:
Azionista
(indicare nome e cognome e codice fiscale o ragione sociale, sede legale e codice fiscale)
N. azioni % del capitale sociale
Totale
DICHIARA/NO
di presentare per la nomina degli Amministratori di Servizi Italia S.p.A., che avrà luogo nel corso dell’Assemblea ordinaria convocata per il giorno 20 aprile 2018, in prima convocazione e, occorrendo, per il giorno 23 aprile 2018 in seconda convocazione, la seguente lista di candidati nelle persone e nell’ordine seguenti:
LISTA PER IL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE
N. Cognome Nome Data e luogo di nascita
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
(a) (*) Candidato in possesso dei requisiti di indipendenza previsti dalla legge.
La lista è corredata dalla seguente documentazione:
I. Copia della certificazione rilasciata da un intermediario abilitato, ai sensi di legge, comprovante la titolarità del numero di azioni necessario alla presentazione della lista.
II. Dichiarazione con la quale ciascun candidato accettazione la propria candidatura e attesta, sotto la propria responsabilità, l’inesistenza di cause di ineleggibilità e incompatibilità, nonché l’esistenza dei requisiti prescritti per ricoprire la carica di amministratore della Società.
III. Dichiarazione, per ricoprire la carica di amministratore indipendente della Società, con la quale ciascun candidato accetta la propria candidatura e attesta, sotto la propria responsabilità, il possesso dei requisiti di indipendenza previsti dal Codice di Autodisciplina e dalle Istruzione di Borsa Italiana S.p.A. nonché il possesso dei requisiti di indipendenza indicati dal combinato disposto dell’art. 147-ter, comma 4, dell’art. 148, comma 3 e 4 e art. 147-quinques del TUF.
IV. Curriculum vitae, riguardante le caratteristiche personali e professionali di ciascun candidato, l’indicazione degli incarichi di amministrazione e controllo ricoperti in altre società e con l’eventuale indicazione dell’idoneità dei medesimi a qualificarsi come indipendenti.
V. Dichiarazione con la quale ciascun candidato dichiara eventuali incarichi in essere quale Amministratore, Sindaco o Organismo di Vigilanza di altre società nonchè eventuali incarichi di consulenza ricoperti presso aziende sanitarie o di soggetti portatori di interessi in campo sanitario, nonché eventuali incarichi di membro degli organi di amministrazione, di direzione o di vigilanza in aziende sanitarie.
VI. Per la Lista non di maggioranza la dichiarazione attestante l’assenza di rapporti di collegamento, anche indiretti di cui all’art. 144-quinques del Regolamento Emittenti con gli azionisti che detengono una partecipazione di controllo o di maggioranza relativa.
VII. Copia di documento d’identità valido.
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Ove Servizi Italia S.p.A. avesse necessità di contattare i presentatori della lista si prega di contattare [•], tel. [•], fax [•], email [•]
Luogo e Data
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Firma degli azionisti
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Dichiarazione per il candidato amministratore
(a) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445
Il/La sottoscritto/a [•], nato a [•], il [•], codice fiscale [•], residente in [•], via [•], n. [•], PREMESSO CHE
A) il sottoscritto è stato designato dall’azionista [•] - ai fini dell’elezione dei componenti del Consiglio di Amministrazione in occasione dell’Assemblea ordinaria degli azionisti convocata per il giorno 20 aprile 2018 in prima convocazione e il giorno 23 aprile 2018 in seconda convocazione - nella lista per la carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A.
B) il sottoscritto è a conoscenza dei requisiti che la normativa e lo Statuto vigente prescrivono per l’assunzione della carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A.,
Tutto ciò premesso,
il sottoscritto, sotto la propria ed esclusiva responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
l’inesistenza di cause di ineleggibilità, decadenza e incompatibilità, nonché il possesso dei requisiti tutti
normativamente e statutariamente richiesti per la nomina alla suddetta carica, che ben dichiara di conoscere e aver compreso e, tra questi, in particolare:
(b) di possedere i requisiti di onorabilità di cui al combinato disposto dell’art. 147-quinquies del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58 e dell’art. 2 del D.M. 30 marzo 2000, n. 162;
(c) che non sussistono cause di ineleggibilità di cui all’art. 2382 c.c.
(d) di non di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione disposte dall’autorità giudiziarie ai sensi della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o della legge 31 maggio 1956 n.575, e successive modificazioni e integrazioni.
(d)di non aver subito condanne con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione, ai sensi del combinato disposto dell’art.2, comma 1, del DM 30 marzo 2000, n.162 e dell’art.4 del DM 30 dicembre 1998 n.516;
(f) di non aver subito condanne con sentenza irrevocabile per i reati dolosi p.e p. dal catalogo reati del D.lgs 231/01;
di poter dedicare ai propri compiti quale amministratore di Servizi Italia S.p.A. il tempo necessario per un efficace e diligente svolgimento degli stessi;
di non aver ricoperto negli ultimi tre anni l’incarico di membro degli organi di amministrazione, di direzione o di vigilanza in enti operanti in campo sanitario e di non essere stato negli ultimi tre anni consulente di aziende sanitarie o di soggetti pubblici portatori di interessi in campo sanitario;
l’inesistenza delle cause di cui all’art. 80 D. Lgs. n. 50/2016;
di non svolgere alcuna attività in concorrenza con quella di Servizi Italia S.p.A.;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Consiglio di Amministrazione di Servizi Italia S.p.A. eventuali variazioni della dichiarazione;
di impegnarsi a produrre, su richiesta di Servizi Italia S.p.A., la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati dalla Società, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
di accettare la candidatura e l’eventuale nomina alla carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A.
Luogo e Data In fede
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Dichiarazione unica candidato amministratore approvata dal Comitato per le nomine. Rev. 3 del 06.03.2018
Dichiarazione per il candidato amministratore indipendente ai sensi ai sensi di legge e del Codice di Autodisciplina
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445
Il sottoscritto [•], nato a [•], il [•], codice fiscale [•], residente in [•], via [•], n. [•]
PREMESSO CHE
A) il sottoscritto è stato designato dall’azionista [•] - ai fini dell’elezione dei componenti del Consiglio di Amministrazione in occasione dell’Assemblea ordinaria degli azionisti convocata per il 20 Aprile 2018, in prima convocazione, e per il 23 aprile 2018 in seconda convocazione - nella lista per la carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A. S.p.A.
B) il sottoscritto è a conoscenza dei requisiti che la normativa vigente e lo Statuto Sociale prescrivono per l’assunzione della carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A. S.p.A. e, in particolare, in particolare, dei requisiti di indipendenza indicati dal combinato disposto dell’art. 147-ter, comma 4 e dell’art. 148, comma 3 del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58, nonché dei requisiti di indipendenza previsti dal Codice di Autodisciplina
Tutto ciò premesso,
il sottoscritto, sotto la propria ed esclusiva responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
di possedere i requisiti di indipendenza di cui al combinato disposto dell’art. 147-ter, comma 4, e dell’art. 148, comma 3, del D. Lgs. 24 febbraio 1998, n. 58;
di possedere i requisiti di indipendenza di cui all’art. 3.C.1 del Codice di Autodisciplina luglio 2015, così come interpretati dalle Istruzioni di Borsa con riferimento alle società appartenenti al segmento STAR;
l’inesistenza di cause di ineleggibilità, decadenza e incompatibilità nonché il possesso dei requisiti normativamente e statutariamente richiesti per la nomina alla suddetta carica, che ben dichiara di conoscere e aver compreso e, tra questi, in particolare:
(e) di possedere i requisiti di onorabilità di cui al combinato disposto degli articoli 147-quinquies, 148 comma 4 del D. Lgs.
24 febbraio 1998, n. 58 e dell’art. 2 del D.M. 30 marzo 2000, n. 162;
(f) che non sussistono cause di ineleggibilità di cui all’art. 2382 c.c.;
(g) di non di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione disposte dall’autorità giudiziarie ai sensi della legge 27 dicembre 1956 n.1423 o della legge 31 maggio 1956 n.575, e successive modificazioni e integrazioni.
(d)di non aver subito condanne con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione, ai sensi del combinato disposto dell’art.2, comma 1, del DM 30 marzo 2000, n.162 e dell’art.4 del DM 30 dicembre 1998 n.516;
(f) di non aver subito condanne con sentenza irrevocabile per i reati dolosi p.e p. dal catalogo reati del D.lgs 231/01;
di poter dedicare ai propri compiti quale amministratore di Servizi Italia S.p.A. il tempo necessario per un efficace e diligente svolgimento degli stessi;
di non aver ricoperto negli ultimi tre anni l’incarico di membro degli organi di amministrazione, di direzione o di vigilanza in enti operanti in campo sanitario e di non essere stato negli ultimi tre anni consulente di aziende sanitarie o di soggetti pubblici portatori di interessi in campo sanitario;
l’inesistenza delle cause di cui all’art. 80 D. Lgs. n. 50/2016;
di non svolgere alcuna attività in concorrenza con quella di Servizi Italia S.p.A.;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Consiglio di Amministrazione di Servizi Italia S.p.A. eventuali variazioni della presente dichiarazione;
di impegnarsi a produrre, su richiesta di Servizi Italia S.p.A., la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati;
di accettare la candidatura e l’eventuale nomina alla carica di Amministratore di Servizi Italia S.p.A., nella qualità di indipendente ai sensi del Codice di Autodisciplina luglio 2014 nonché eventuali nomine nei costituendi Comitati.
Dichiarazione unica amministratore indipendente approvata dal Comitato per le nomine. Rev. 2 del 22.02.2018
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati dalla Società, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e Data In fede
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Dichiarazione unica amministratore indipendente approvata dal Comitato per le nomine. Rev. 2 del 22.02.2018
a) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETÀ
AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000 N. 445
Il/La sottoscritto/a
[•], nato/a
[•], il
[•], codice fiscale
[•], residente in
[•], via
[•], n
[•],
sotto la propria ed esclusiva responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 76 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
di essere membro/non essere membro di Consigli di Amministrazione e/o Collegi Sindacali e/o Organismi di Vigilanza di altre società;
(indicare eventuali altre cariche in altre società)
di aver ricoperto/non aver ricoperto, negli ultimi 3 anni, incarichi di membro degli organi di amministrazione, di direzione o di vigilanza in aziende sanitarie e/o di consulente di aziende sanitarie o di soggetti portatori di interessi in ambito sanitario;
(indicare eventuali incarichi in aziende sanitarie o soggetti portatori di interessi in ambito sanitario assunti negli ultimi 3 anni)
di impegnarsi a comunicare tempestivamente al Consiglio di Amministrazione di Servizi Italia S.p.A. eventuali variazioni della presente dichiarazione;
di impegnarsi a produrre, su richiesta di Servizi Italia S.p.A., la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati;
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati dalla Società, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data In fede
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Allegato:
-copia Carta d’Identità
Dichiarazione incarichi ricoperti approvata dal Comitato per le nomine. Rev. 1 del 06.03.2018
Dichiarazione per i soci, diversi dal socio di controllo o di maggioranza relativa, presentatori di liste per l’elezione di componenti il Consiglio di Amministrazione
DICHIARAZIONE ATTESTANTE L’ASSENZA DI RAPPORTI DI COLLEGAMENTO Il/i sottoscritto/i [•], azionista/i di Servizi Italia S.p.A., titolare/i delle azioni ordinarie rappresentanti le percentuali di capitale sociale a fianco di ciascuno indicate e che nel loro complesso rappresentano la sotto indicata percentuale del capitale sociale:
Azionista N. azioni % del capitale
sociale
Totale
PREMESSO CHE
A) il/i sottoscritto/i intende/dono presentare una lista di candidati per l’elezione dei componenti del Consiglio di Amministrazione in occasione dell’Assemblea ordinaria degli azionisti convocata per il giorno 20 aprile 2018, in prima convocazione, e per il 23 aprile 2018 in seconda convocazione,
B) il sottoscritto/i è/sono a conoscenza della disciplina dei rapporti di collegamento tra soci di riferimento e soci di minoranza prevista nella normativa vigente,
DICHIARA/NO
l’assenza di rapporti di collegamento con l’azionista di controllo o di maggioranza relativa di Servizi Italia S.p.A., previsti dall’art. 144-quinquies del Regolamento Emittenti;
di impegnarsi a produrre, su richiesta di Servizi Italia S.p.A., la documentazione idonea a confermare la veridicità dei dati dichiarati.
Luogo e Data In fede
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