Copertura Sanitaria per E.N.B.Ass Associata a Cassa Salute
CONDIZIONI
DI ASSICURAZIONE
Prima della sottoscrizione leggere
attentamente le condizioni di assicurazione
MODELLO FI 1149
Edizione 10/18
Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.
SOMMARIO
Condizioni di Assicurazione da pag. 1 a pag. 57:
SEZIONE I
Glossarioda pag. 1
Capitolo 1 - Informazioni generali - da pag. 8
Capitolo 2 - Condizioni assicurative- da pag. 11 SEZIONE II
Capitolo 1 - Prestazioni assicurate- da pag. 16 Capitolo 2 - Esclusioni e Delimitazioni- da pag. 37
Capitolo 3 - - da pag. 39
SEZIONE III
Capitolo 1 ComfortSalute® ALLEGATI
Scheda riassuntiva Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie
ai sensi del Regolamento UE n.216/679 (fac-simile) Elenco Interventi Chirurgici
lle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209) e delle Linee Guida emanate da ANIA ad d oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute nel presente contratto, sono riportate in particolare carattere grafico.
Per rendere più chiare le Condizioni di assicurazione sono stati utilizzati questi strumenti:
Grassetto: parole e concetti di particolare rilievo
Fondo grigio: decadenze, nullità, limitazione delle garanzie, oneri a carico del Box verde: esempi
GLOSSARIO
Il Glossario è parte integrante delle Condizioni di assicurazione. I seguenti termini ed espressioni sono usati secondo queste definizioni.
Anagrafica: file digitale contenente il censimento dei soggetti Assicurati.
Assicurato: curazione, i dipendenti delle Agenzie di Assicurazione italiane o filiali italiane di Agenzie estere, aderenti ad E.N.B.Ass , purché non Agenti
Tutti gli Assicurati devono avere il domicilio in Italia e il codice fiscale Assicurazione:contratto con il
danni subiti a causa di un sinistro, nei limiti stabiliti nelle CDA.
Assistenza diretta:
attiva la centrale operativa
accede quindi alle prestazioni sanitarie del Network.
Intesa Sanpaolo RBM Salute paga direttamente il Network per le prestazioni in copertura;
restano a carico rispetto a quelle autorizzate
dalla Centrale Operativa, da pagare alle Strutture del Network, alle condizioni e nei limiti stabiliti dalle CDA.
Assistenza infermieristica:assistenza offerta da personale fornito di specifico diploma.
Associato:E.N.B.Ass., associato alla Cassa.
Sezione I
Cartella clinica: insieme dei documenti ufficiali avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, lettera di dimissioni e Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). La lettera di dimissioni e la S.D.O. non sostituiscono la cartella clinica completa.
Cassa/Fondo: CASSA SALUTE, via A. Lazzari n. 5, 30174 Venezia Mestre (VE), C.F.
97554000154; ha finalità assistenziale ed è abilitata1 a ricevere i contributi e ad assumere la contraenza del programma sanitario per gli aspetti fiscali e contributivi (deducibilità del contributo ad essa versato, nei limiti ed alle condizioni normative tempo per tempo vigenti).
CDA: Condizioni di assicurazione.
Centro medico: struttura, anche non adibita al ricovero,
organizzata, attrezzata e autorizzata a erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi)
Chirurghi ed Odontoiatri non finalizzata a trattamenti estetici.
Certificato di assicurazione: documento che contiene gli elementi principali soggetti assicurati, ecc).
Chirurgia bariatrica
. Compagnia: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.
Contraente: CASSA SALUTE, che stipula l'Assicurazione nell'interesse altrui e che è responsabile del versamento del premio.
Difetto fisico:alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata:
acquisita, cioè risultato di un precedente processo morboso o di una lesione traumatica, o
che deriva da anomalia congenita.
1
Evento e Data Evento:
Prestazioni ospedaliere/Interventi chirurgici odontoiatrici: singolo ricovero (anche per più patologie), comprensivo delle prestazioni ad esso correlate (pre e post e, per gli interventi chirurgici odontoiatrici, implantologia post-chirurgica).
N.B.: in presenza di due o più cartelle cliniche, anche se relative ad un ricovero per il quale è stato disposto il trasferimento senza soluzione di continuità, da un reparto
. Data evento: data del ricovero.
Prestazioni extraospedaliere: accertamenti, visite ed esami, per la stessa patologia, inviati contemporaneamente.
Data evento: data della prima prestazione sanitaria per lo specifico evento.
Prestazioni fisioterapiche: ogni singola prestazione fisioterapica.
Data evento: data della singola prestazione fisioterapica per lo specifico evento.
Prestazioni odontoiatriche: ogni singola prestazione odontoiatrica.
Data evento: data della singola prestazione odontoiatrica per lo specifico evento.
Franchigia: importo fisso che rimane a diverso, si applica per evento.
Indennità sostitutiva: indennità forfettaria giornaliera erogata per le necessità legate al recupero conseguente a ricoveri che non comportano spese sanitarie a carico dell
Indennizzo: la somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro, coperto dalle presenti CDA.
Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che ha per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche constatate in modo obiettivo e documentate.
Intervento chirurgico: atto medico, con una diretta finalità terapeutica o diagnostica, effettuato con la cruentazione dei tessuti oppure utilizzando sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa.
Le biopsie eventualmente effettuate nelle endoscopie non sono intervento chirurgico.
Intervento chirurgico concomitante: ogni procedura chirurgica effettuata durante
Intramoenia: prestazioni sanitarie, a pagamento, di medici o di équipe medica dipendenti di una struttura sanitaria pubblica
o fuori
o in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero o per scelta del paziente.
Possono essere svolte nella struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) o in altre strutture sanitarie pubbliche o private con le quali la struttura di appartenenza del medico è convenzionata (fuori sede).
Istituto di cura: ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata autorizzati a offrire assistenza ospedaliera.
Non sono istituto di cura:
o gli stabilimenti termali
o le case di convalescenza e di soggiorno o colonie
o case di cura con fini dietologici ed estetici o per la lungodegenza (RSA) o istituti pubblici di assistenza e beneficenza (IPAB).
Lungodegenza: ricovero per ragioni essenzialmente assistenziali o fisioterapiche di trattamenti medici.
MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa): modalità organizzativa di prestazioni terapeutiche e diagnostiche complesse, con cui diversi specialisti interagiscono in maniera coordinata. Consente l'erogazione di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che non comportano il ricovero ordinario e che per loro natura o complessità richiedono assistenza medica e infermieristica continua, non possibile in ambulatorio.
Malattia:ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio.
La gravidanza non è considerata malattia.
Malattia Mentale: le patologie mentali (per esempio: psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) comprese nel capitolo 5 (DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie
(ICD9- 2).
Massimale: importo massimo indennizzabile, per ciascun anno assicurativo e per singola garanzia.
Medicina Alternativa o Complementare:
dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura, fitoterapia, medicina ayurvedica, medicina antroposofica, medicina omeopatica, medicina tradizionale cinese, omotossicologia, osteopatia, chiropratica.
Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da ospedali, istituti a carattere scientifico, case di cura, centri diagnostici, poliambulatori, laboratori, centri
2Si può leggere nel sito del Ministero della Salute (www.salute.gov.it).
fisioterapici, medici specialisti e odontoiatri, per offrire prestazioni in regime di assistenza diretta.
Il Network è in continua evoluzione e le strutture convenzionate possono cambiare anche in corso
www.intesasanpaolorbmsalute.com
Pandemia: epidemia la cui diffusione interessa intere collettività in più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi e una mortalità elevata. Il suo stato di Ministero della Salute.
Polizza:contratto di assicurazione.
Premio:la somma che il Contraente deve a Intesa Sanpaolo RBM Salute.
Presidio (o ausilio) medico ortopedico: strumento o manufatto che sostiene, supplisce, aumenta o migliora una funzione insufficiente o compromessa di parti anatomiche (per esempio: plantari, tutori, busti ortopedici, carrozzine, stampelle ecc.).
Questionario sanitario: documento che descrive storia clinica e stato di salute sulla base delle risposte che fornisce
da lui sottoscritto o da chi ne esercita la potestà.
Costituisce parte integrante della Polizza.
Reclamo: una dichiarazione di insoddisfazione in forma scritta nei confronti di Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute o di un intermediario, relativa ad un contratto o a un servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.
Regime rimborsuale: regime per cui Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa le spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte, alle condizioni e nei limiti stabiliti nelle CDA.
Ricovero: degenza in Istituto di Cura con almeno un pernottamento, documentata da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera). N.B.: in presenza di due o più cartelle cliniche, anche se relative ad un ricovero per il quale è stato disposto
ù e considerati distinti.
Ricovero improprio:la degenza in Istituto di cura, anche senza pernottamento:
non necessaria nel quadro clinico
durante la quale non sono praticate terapie complesse
durante la quale sono eseguiti solo accertamenti diagnostici normalmente effettuati in regime ambulatoriale senza rischi o particolari disagi per il paziente.
Rimborso: la somma che Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro coperto dalle presenti CDA, a fronte urato e previste dalla polizza.
Scoperto:
diverso, si applica per evento.
Sinistro:
Sport professionistico / Gare professionistiche: attività sportiva retribuita, continuativa o prevalente rispetto ad altre attività professionali.
Sub-massimale: importo massimo indennizzabile, per specifiche prestazioni, per ciascun anno assicurativo e per singola garanzia, nell
Per ricoveri con intervento chirurgico il sub-massimale comprende anche eventuali Interventi chirurgici concomitanti.
Tecniche di comunicazione a distanza: tecniche di contatto che non comportano la presenza fisica e simultanea di personale della Compagnia e del Contraente/Assicurato (es. email).
Test genetici prenatali non invasivi:test eseguiti sul DNA libero fetale circolante nel sangue materno per rilevare la presenza di aneuploidie (cioè alterazioni del numero normale di cromosomi) nel feto.
Trattamenti fisioterapici e riabilitativi: prestazioni di medicina fisica e riabilitativa per recuperare funzioni di uno o più organi o apparati colpiti da malattia o infortunio indennizzabili come da Polizza
Devono essere effettuati solo in Centri medici, da:
medico specialista
fisioterapista (laurea in fisioterapia conseguita dopo il 17 marzo 1999 o diploma universitario in fisioterapia o diploma universitario di fisioterapista conseguiti dal 1994 al 2002, fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge)
Fisiokinesiterapista, Terapista della riabilitazione, Tecnico fisioterapista della diplomati entro il 17 marzo 1999 con corso iniziato entro il 31 dicembre 1995(fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge).
Non rientrano nella definizione, e quindi sono escluse dalla copertura assicurativa, le prestazioni:
o per problematiche estetiche
o eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia a fini estetici)
o per finalità di mantenimento.
Visita specialistica:prestazione sanitaria effettuata da medico specializzato, per diagnosi e prescrizioni coerenti con la specializzazione.
Sono ammesse solo le visite di medicina tradizionale. Non sono considerate visite specialistiche quelle effettuate da medici specializzati in Medicina Generale e Pediatria, e da altri professionisti (per esempio il Biologo Nutrizionista).
CAPITOLO 1 INFORMAZIONI GENERALI
Art. 1. Informazioni su Intesa Sanpaolo RBM Salute
del 17/10/20073.
Sito: www.intesasanpaolorbmsalute.com Mail: info@intesasanpaolorbmsalute.com
PEC: comunicazioni@pec.intesasanpaolorbmsalute.com
Art. 2. Situazione patrimoniale al 31 dicembre 20194
Patrimonio netto: 306.026.694,00 di cui
- capitale sociale: 160.000.000,00 - totale delle riserve patrimoniali: 100.873.413,00 Indice di solvibilità5:
capitale)
Art. 3. Carenza contrattuale Non prevista.
Art. 4. Indicizzazione dei premi e delle somme assicurate I premi e le somme assicurate non sono indicizzati.
Art. 5. Diritto di recesso
Il Contraente non può recedere dal contratto.
Art. 6. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto
Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive dopo 1 anno dalle singole scadenze6.
3G.U. 255 del 2 novembre 2007.
4 I dati patrimoniali (patrimonio netto, capitale sociale, riserve e indice di solvibilità) sono aggiornati ogni anno, dopo www.intesasanpaolorbmsalute.com (sezione Informazioni Societarie).
5
solvibilità richiesto dalla normativa.
6
Esempio: se la rata di premio scade il 31 dicembre 2021, Intesa Sanpaolo RBM Salute può esigerne il pagamento entro il 31 dicembre 2022.
Gli altri diritti che derivano dal contratto si prescrivono dopo 2 anni dal giorno del sinistro.
Art. 7. Reclami
7.1 Come fare reclamo
I reclami sul contratto o su un servizio assicurativo devono essere scritti e inviati a Intesa Sanpaolo RBM Salute a scelta:
compilando il form on line
(https://www.intesasanpaolorbmsalute.com/reclami.html),
per posta ordinaria o raccomandata: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. Ufficio Reclami Via A. Lazzari n. 5, 30174 Venezia Mestre (VE)
per fax: 0110932609
per mail: reclami@intesasanpaolorbmsalute.com
a mezzo pec: reclami@pec.intesasanpaolorbmsalute.com
Se non si usa il modulo on line, per ricevere una risposta chiara e completa è necessario indicare nel reclamo:
associazione consumatori, legale, familiare, etc.), con delega firmata numero di pratica
esposizione sintetica e completa dei fatti e delle ragioni del reclamo.
Non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.
È possibile tuttavia ricorrere a sistemi conciliativi, se esistono.
Liti transfrontaliere
Chi ha domicilio in Italia può presentare reclamo a IVASS o al sistema estero competente (elenco su www.ec.europa.eu/fin-net) chiedendo di attivare la procedura FIN-NET.
7.2 Risposte al reclamo
Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute risponde al reclamo entro 45 giorni dalla data di ricevimento.
Se chi fa reclamo non è soddisfatto della risposta, o non la riceve entro i 45 giorni, prima di può:
o rivolgersi a IVASS via del Quirinale, 21 - 00187 Roma fax: 06.42133206
pec: ivass@pec.ivass.it informazioni su www.ivass.it
o ricorrere alla procedura di mediazione obbligatoria7 per le controversie in materia di contratti assicurativi, rivolgendosi a un Organismo di Mediazione accreditato al Ministero della Giustizia
o ricorrere agli altri sistemi alternativi per la risoluzione delle controversie.
È sempre possibile
7 D. Lgs. 28/2010, in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali.
CAPITOLO 2 - CONDIZIONI ASSICURATIVE
Art. 8. Cosa si assicura
Massimali, limiti, franchigie, scoperti, esclusioni e condizioni specifiche sono spiegati in
Art. 9. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Questionario sanitario
devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare l'assicurazione8.
RBM Salute di verificare, tramite indagini o accertamenti, la veridicità di tutte le dichiarazioni e i dati acquisiti (es. legami familiari, familiari a carico), elementi necessari
diminuzione del rischio.
Il Questionario sanitario non è da compilare.
Art. 10. Altre assicurazioni/coperture
stipulato o stipulano altre assicurazioni per lo stesso rischio. Se tale comunicazione viene omessa dolosamente, Intesa Sanpaolo RBM Salute non è tenuta a pagare
In caso di sinistro, l'Assicurato deve avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri9 devono farlo anche se lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. In caso di pagamento, Intesa Sanpaolo RBM Salute può esercitare il diritto di regresso come previsto dalla normativa di riferimento10.
8
9 10
Art. 11. Pagamento del premio - Anagrafica 11.1 Decorrenza
one dura 3 anni e ha effetto:
dalle ore 00:00 del giorno 01.10.2018 se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati
altrimenti dalle ore 00:00 del giorno dopo il pagamento.
11.2. Premio
Il premio è sempre determinato per periodi di assicurazione di un anno.
Pur annuo e indivisibile, è frazionato in modo mensile e deve essere pagato in anticipo, come riportato sul certificato di polizza.
È versato dal Contraente a Intesa Sanpaolo RBM Salute con bonifico bancario, direttamente o tramit
Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione è sospesa dalle ore 24:00 del 15° giorno dopo quello della scadenza e riprende dalle ore 00:00 del giorno successivo al pagamento.
Le successive scadenze devono comunque essere rispettate11.
Scaduti i termini, con raccomandata Intesa Sanpaolo RBM Salute può sciogliere il contratto e ha comunque diritto a esigere i premi scaduti.
11.3 Anagrafica
alla Cassa, d Intesa Sanpaolo RBM
Salute, i nominativi dei singoli assicurati, anche in forma cumulativa, nei trenta giorni antecedenti la decorrenza.
Questa comunicazione rispecchia le riconciliazioni, sulla base delle comunicazioni e dei contributi ricevuti dalle Agenzie
Per le categorie aderenti la garanzia decorre dalle 00:00 del primo giorno del mese
successivo alla E.N.B.Ass., che coincide con il primo
giorno del quarto mese inviate dalle Agenzie.
Le anagrafiche devono pervenire a Intesa Sanpaolo RBM Salute tramite tracciato informatico concordato.
Anagrafica provvisoria: entro 30 giorni prima della decorrenza.
Anagrafica definitiva: entro la fine del mese di decorrenza della copertura assicurativa.
In mancanza, la Compagnia non potrà prendere in carico richieste di sinistro.
11
Art. 12. Variazione delle persone assicurate 12.1 Nuove iscrizioni/adesioni
00.00 del primo giorno del mese successivo alla richiesta da parte della Cassa di
inserimento dei nuovi Assicurati ad Intesa Sanpaolo RBM Salute che coincide con il primo sempreché questa venga correttamente comunicata.
Inclusioni nel primo e nel secondo semestre: -rata a partire
12.2
lavoro del singolo Dipendente . o per
qualsiasi causa intervenuta, la copertura opera fino al primo giorno del quarto mese competenza, a compensazione del periodo iniziale di traslazione della copertura.
12.3 Regolazione premio Oltre a
entro 30 giorni dalla mensile, si procede alla regolazione contabile del premio dovuto per il mese di riferimento
entro 15 giorni prima della scadenza delle singole quietanze delle rate di premio, si consegna la regolazione contabile del premio a seguito delle inclusioni e dei passaggi del periodo di copertura trascorso.
Il premio relativo alla regolazione deve essere versato entro 30 giorni dal ricevimento del documento.
Se aumentano i nuclei familiari assicurati, il Contraente deve pagare la rata di rinnovo aumentata in base allo stato del rischio comunicato.
12.4 Categorie assicurate
I dipendenti delle Agenzie di Assicurazione italiane o filiali italiane di Agenzie estere, aderenti ad E.N.B.Ass, purché non Agenti
24
Tutti gli Assicurati devono avere il domicilio in Italia e il codice fiscale Devono aderire tutti i dipendenti appartenenti alla stessa Agenzia.
Art. 13. Estensione Territoriale
il mondo; i danni sono liquidati in Italia e rimborsati in euro.
sono rimborsate al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.
Art. 14. Forma delle comunicazioni
Tutte le comunicazioni a cui sono tenute le parti ai sensi del presente contratto vanno effettuate in forma scritta. Possono essere effettuate anche con tecniche di comunicazione a distanza.
Art. 15. Obblighi di consegna dei documenti da parte del Contraente a) Condizioni di Assicurazione
b) Informativa Privacy (allegato 2)
obblighi con riferimento alle prestazioni ivi indicate. La redazione di eventuali altri documenti (es. guide operative) verrà valutata ed eventualmente effettuata dalla Compagnia stessa, che non riconoscerà validità alcuna a documenti, relativi alla presente Assicurazione, predisposti da altri.
Art. 16. Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie Nei casi di:
nuovo intermediario
modifiche statutarie sul cambio di denominazione sociale o sul trasferimento di sede sociale
trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso zione, Intesa Sanpaolo RBM Salute
Il Contraente deve comunicare tali informazioni a ogni Assicurato.
Art. 17. Assicurazione per conto altrui
Questa assicurazione è stipulata dal Contraente per conto altrui; gli obblighi della polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'Assicurato12.
12 el Codice civile.
Art. 18. Regime fiscale Tassa sui premi: 2,50%
Tassa sugli indennizzi: non prevista.
Gli oneri fiscali
anticipato da Intesa Sanpaolo RBM Salute.
Art. 19. Foro Competente Per le controversie
-
luogo ove ha sede legale Intesa Sanpaolo RBM Salute -
Le Parti possono sempre ricorrere a sistemi conciliativi.
Art. 20. Controversie: mediazione
Per controversie connesse al contratto (comprese quelle sulla sua interpretazione, validità, esecuzione e risoluzione) prima di procedere per vie giudiziali è obbligatorio sottoporle a un Organismo di Mediazione iscritto nel Registro del Ministero della Giustizia e che ha sede
13.
Il tentativo di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale.
Se la lite non è conciliata con la mediazione, le Par Giudiziaria.
Art. 21. Legge applicabile al contratto - Rinvio alle Norme di Legge Il contratto è regolato dalla Legge italiana.
Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le norme italiane.
13 D.lgs. 28/2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali e successive modifiche e integrazioni.
CAPITOLO 1 PRESTAZIONI ASSICURATE
Art. 22. Descrizione delle prestazioni Assicurate
Massimali, limiti, franchigie, scoperti, esclusioni e condizioni specifiche sono spiegati in
Gli esempi forniti riportano costi di prestazione puramente indicativi.
A) PRESTAZIONI OSPEDALIERE
1. Prestazioni
1.1. Ricovero in Istituto di Cura a seguito di malattia e infortunio per interventi chirurgici (allegato n° 3 Elenco interventi chirurgici)
Prima del ricovero
Accertamenti diagnostici, esami di laboratorio, visite specialistiche effettuati
entro 120 , purché pertinenti alla
Durante il ricovero
hiunque
diritti di sala operatoria, materiale di intervento, apparecchi protesici, endoprotesici,
rette di degenza, escluse quelle concernenti il comfort o i bisogni non essenziali del degente (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione). Non sono comprese nella prestazione le spese voluttarie. Nel caso di ricovero in Istituto di cura non
convenzionato le spese sostenute vengono rimborsate nel limite di 300 euro al giorno.
prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi
assistenza infermieristica privata individuale nel limite di 60 euro al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero. La presente garanzia è prestata in forma esclusivamente rimborsuale.
Sezione II
Dopo il ricovero
Accertamenti diagnostici, esami di laboratorio, visite specialistiche, acquisto dei medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, prestazioni per recuperare la salute quali trattamenti fisioterapici e riabilitativi, cure termali (escluse le spese
alberghiere), effettuati entro 120 , purché
chirurgico.
Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti d
Per medicinali, prestazioni infermieristiche e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), la garanzia è prestata in forma esclusivamente rimborsuale.
Trapianti
Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi, Intesa Sanpaolo RBM Salute riconosce le spese previste ai punti 1.1
e 1.3
i relativi limiti in essi indicati, nonché le spese necessarie per il prelievo dal Nel caso di donazione da vivente, la prestazione prevede il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di
accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza.
Durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto.
1.2
Per un accompagnatore dell'Assicurato che debba recarsi presso un Istituto di cura per ricevere una prestazione sanitaria prevista dalla polizza: vitto e pernottamento in Istituto di cura, o struttura alberghiera
, documentati (fatture, notule, ricevute). Sono escluse le spese concernenti il comfort o i bisogni non essenziali (ad esempio i costi per uso di telefono e televisione)
Limite: 50 euro al giorno per massimo 30 giorni di ricovero 1.3 Trasporto sanitario
Trasporto dell'Assicurato in un Istituto di Cura (andata e ritorno) e da un Istituto di Cura a un altro, presso il quale debba recarsi per ricevere una prestazione sanitaria prevista dalla polizza, con mezzi sanitariamente attrezzati, sia in Italia
.
La scelta del mezzo per il trasporto spetta ai medici della centrale operativa, in base alle condizioni del paziente e indipendentemente dal fatto che il trasporto avvenga in Europa o extra Europa.
Limite: 1.500 euro per ricovero.
1.4 Neonati
Intesa Sanpaolo RBM Salute provvede al pagamento delle spese per interventi chirurgici effettuati nel primo anno di vita del neonato per la correzione di
malformazioni congenite, comprese le visite e gli accertamenti diagnostici pre e do del ricovero.
Limite annuo: 10.000 euro per neonato 1.5 Indennità sostitutiva
di 80 euro per ciascun giorno di ricovero fino a 30 giorni. Tale indennità viene elevata a di 100 euro dal 31° giorno di ricovero fino al 100°.
Intesa Sanpaolo RBM Salute rimborsa le stesse prestazioni
sostenute nei giorni prima e dopo il ricovero.
non segue il ricovero nella stessa struttura sanitaria.
2. Altre condizioni per tutte le prestazioni ospedaliere
Le spese per un Ricovero improprio non sono riconosciute nella garanzia ricovero a termini di polizza
tutti gli interventi chirurgici con limiti massimi o sub-massimali includono anche gli interventi concomitanti, se riferiti alla stessa branca medica. In particolare:
a. gli interventi concomitanti effettuati nella stessa seduta operatoria (per esempio colecistectomia laparoscopica e asportazione di cisti renale) ed effettuabili -massimale presente in polizza, quando previsto
b. gli interventi concomitanti effettuati nella stessa seduta operatoria ma con (per esempio artrodesi vertebrale D4-D6 e artrodesi vertebrale L3-L5) sono rimborsabili al 50%
3. Regimi e condizioni di erogazione Massimali annui
Per il complesso delle prestazioni indicate: 100.000 euro a persona.
Regimi di erogazione Assistenza diretta Regime rimborsuale
Utilizzo di strutture sanitarie convenzionate ma prestazioni effettuate da medici non convenzionati
Franchigie e scoperti
Assistenza diretta: nessuno
Regime rimborsuale: sottomassimale di 8.000 euro per intervento, con applicazione di uno scoperto del 20% col minimo di 2.000 euro per intervento. Tale modalità di curato sia domiciliato in una provincia priva di strutture sanitarie convenzionate. Diversamente,
curato deve avvalersi
Utilizzo di strutture convenzionate ma prestazioni effettuate da medici non convenzionati: come rimborsuale. Tale modalità di erogazione delle prestazioni viene
Qualora il costo del ricovero sia a completo carico del Servizio Sanitario Nazionale, in alternativa
eventuali spese per ticket sanitari o per trattamento alberghiero (ad esempio le spese per
Esempi
Regime di assistenza diretta Massimale 100.000,00
14.298,00 Nessuno scoperto
Prestazione autorizzata 14.298,00
Regime rimborsuale convenzionate) Massimale 100.000,00
Richiesta di rimborso 14.298,00
Sottonassimale 8.000,00 scoperto 20% 2.000,00 per intervento
- 20%, perché lo scoperto del 20% del danno è superiore al minimo non indennizzabile)
B) PRESTAZIONI EXTRAOSPEDALIERE
1. ALTA SPECIALIZZAZIONE
Radiologia convenzionale (senza contrasto) - Esami radiologici apparato osteoarticolare
- Mammografia bilaterale (si precisa per questa prestazione è richiesta solo la prescrizione medica, ma non la patologia)
- Ortopanoramica
- RX colonna vertebrale in toto - Rx di organo apparato
- Rx endorali - Rx esofago
- Rx esofago esame diretto - Rx tenue seriato
- Rx tubo digerente
- Rx tubo digerente prime vie - Rx tubo digerente seconde vie
- Tomografia (Stratigrafia) di organi o apparati Radiologia convenzionale (con contrasto)
- Angiografia (sono compresi gli esami radiologici apparato circolatorio) - Artrografia
- Broncografia - Cavernosografia - Cisternografia
- Cistografia/doppio contrasto - Cisturetrografia minzionale
- Clisma opaco e/a doppio contrasto
- Colangiografia/colangiografia percutanea - Colangiopancreatografia retrograda - Colecistografia
- Colpografia - Coronarografia - Dacriocistografia - Defecografia - Discografia
- Esame urodinamico - Fistolografia
- Flebografia - Fluorangiografia - Galattografia
- Isterosalpingografia, sonoisterosalpingografia, sono isterografia, sonosalpingografia - Linfografia
- Mielografia
- Pneumoencefalografia
- Qualsiasi esame contrastografico in radiologia interventistica - Rx esofago con contrasto opaco/doppio contrasto
- Rx piccolo intestino con doppio contrasto - Rx stomaco con doppio contrasto
- Rx tenue a doppio contrasto con studio selettivo
- Rx tubo digerente completo compreso esofago con contrasto - Scialografia con contrasto
- Splenoportografia - Uretrocistografia - Urografia
- Vesciculodeferentografia - Wirsungrafia
Radiologia convenzionale (con contrasto) - Ecografia mammaria
- Ecografia pelvica anche con sonda transvaginale - Ecografia prostatica anche transrettale
- Ecografia addome superiore - Ecografia addome inferiore Ecocolordopplergrafia
- Ecodoppler cardiaco compreso color - Ecocolordoppler arti inferiori e superiori - Ecocolordoppler aorta addominale - Ecocolordoppler tronchi sovraortici Tomografia computerizzata (TAC)
- Angio tc
- Angio tc distretti eso o endocranici - Tc spirale multistrato (64 strati) - Tc con e senza mezzo di contrasto Risonanza magnetica (RMN)
- Cine rm cuore
- Angio rm con contrasto
- Rmn con e senza mezzo di contrasto Pet
- Tomografia ad emissione di positroni (pet) per organo/distretto/apparato)
Scintigrafia (medicina nucleare in vivo)
- Scintigrafia di qualsiasi apparato o organo (è compresa la miocardioscintigrafia) - Tomoscintigrafia SPET miocardica
- Scintigrafia totale corporea con cellule autologhe marcate Diagnostica strumentale
- Campimetria
- Elettrocardiogramma (ecg) dinamico con dispositivi analogici (holter) - Elettroencefalogramma
- Elettroencefalogramma (eeg) con privazione sonno - Elettroencefalogramma (eeg) dinamico 24 ore - Elettromiografia (emg)
- Elettroretinogramma
- Monitoraggio continuo (24 ore) della pressione arteriosa - Ph-metria esofagea gastrica
- Potenziali evocati - Spirometria
- Tomografia mappa strumentale della cornea Biopsie
- Biopsia TC giudata - Biopsia muscolare - Biopsia prostatica - Mapping vescicale Endoscopie diagnostiche
- Colicistopancreatografia retrograda per via endoscopica diagnostica (c.p.r.e.) - Cistoscopia diagnostica
- Esofagogastroduodenoscopia - Pancolonscopia diagnostica - Rettoscopia diagnostica
- Rettosigmoidoscopia diagnostica - Tracheobroncoscopia diagnostica
Si precisa che nel caso in cui le prestazioni di endoscopia diagnostica si trasformassero in oscopie operative, Intesa Sanpaolo RBM Salute garantisce la
Varie
- Biopsia del linfonodo sentinella - Emogasanalisi arteriosa
- Laserterapia a scopo fisioterapico
- Lavaggio bronco alveolare endoscopico
- Ricerca del linfonodo sentinella e punto di repere Terapie
- Chemioterapia - Radioterapia - Dialisi
1.1 Regimi e condizioni di erogazione Massimali annui
Massimale per il complesso delle prestazioni indicate: 6.000 euro anno/persona Regimi di erogazione
- Assistenza diretta
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
- Assistenza diretta: franchigia di 35 euro per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia
- se usato il Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il poliambulatorio convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dal domicilio dell'Assicurato superiore a 40 km, l'Assicurato ha diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione in ogni caso delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni.
Esempio
Regime di Assistenza diretta Massimale 6.000,00
Costo della Risonanza magnetica al ginocchio 45,00 5,00
Prestazione 0 5
2. VISITE SPECIALISTICHE 2.1 Prestazioni
Intesa Sanpaolo RBM Salute riconosce le spese (escluse le prestazioni del punto 1) per visite specialistiche conseguenti a malattia o ad infortunio (escluse odontoiatriche e ortodontiche).
È inoltre prevista una prima visita psichiatrica al fine di accertare la presenza di
2.2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 700 euro a persona Regimi di erogazione
- Assistenza diretta
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
- Assistenza diretta: franchigia di 20 euro
- se usato il Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
Esempio
Regime di assistenza diretta Massimale 700,00
Costo del RX torace ,00 Franchigia
45,00 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute 20,00
3. TICKET SANITARI PER ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO 3.1 Prestazioni
Ticket per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia o a infortunio non rientranti fra e ticket sanitari di pronto soccorso svolti in regime di S.S.N: rimborsati al 100%, entro il massimale annuo previsto
3.2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 500 euro a persona Regimi di erogazione
Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
4.
4.1 Prestazioni
Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese sostenute dagli Assicurati per:
- ecografie
- analisi clinico chimiche ed indagini genetiche
- analisi di laboratorio (esami ematochimici, analisi macrobiologiche) - amniocentesi
- villocentesi
- translucenza nucale
- ogni altro tipo di accertamento diagnostico finalizzato al monitoraggio dello sviluppo del feto recepito dal Nomenclatore Tariffario del S.S.N.
È inoltre previsto il rimborso integrale di:
- visite di controllo ostetrico-ginecologiche effettuate nel corso della gravidanza da medici specializzati in ostetricia ginecologia
- controlli ostetrici effettuati da personale sanitario abilitato all'esercizio della professione di ostetrica/o iscritto all'apposito albo professionale
- una visita anestesiologica in caso di programmazione di parto cesareo e di parto indolore, nel numero massimo complessivo di 4 visite/controlli per gravidanza (6 per gravidanza a rischio).
In occasione del parto, e previa presentazione della relativa copia conforme della scheda di dimissione ospedaliera (SDO), dalla quale si evinca che il ricovero è stato effettuato per parto o per aborto spontaneo o terapeutico, Intesa Sanpaolo RBM Salute corrisponde 80 euro per ogni giorno di ricovero per un massimo di 7 giorni.
ente garanzia.
4.2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 1.000 euro per evento gravidanza.
Regimi di erogazione - Assistenza diretta - Regime rimborsuale
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
- Assistenza diretta: nessuno scoperto - Regime rimborsuale: nessuno scoperto
- se usato il Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
5. PRESIDI E AUSILI MEDICI ORTOPEDICI 5.1 Prestazioni
o noleggio di presidi, ausili medici ortopedici, come di seguito dettagliati e sempre se appositamente prescritti:
- Carrozzelle - Tripodi - Plantari
- Calzature ortopediche - Cavigliere
- Busti e corsetti ortopedici - Ginocchiere
- Ogni dispositivo elastomerico e/o di trazione 5.2 Regimi e condizioni di erogazione
Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 2.500 euro a persona Regimi di erogazione
Regime rimborsuale Franchigie e scoperti
Regime rimborsuale: scoperto del 20%
Esempio
Regime rimborsuale Massimale 2500,00
Richiesta di rimborso 300,00 Scoperto 20%
Indennizzo 240,0 300,00 - 20%)
C) PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE
Le prestazioni previste dal presente paragrafo devono essere effettuate solo in Centri medici, da:
o medico specialista
o fisioterapista (laurea in fisioterapia conseguita dopo il 17 marzo 1999 o diploma universitario in fisioterapia o diploma universitario di fisioterapista conseguiti dal 1994 al 2002, fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge)
o Fisiokinesiterapista, Terapista della riabilitazione, Tecnico fisioterapista della
diplomati entro il 17 marzo 1999 con corso iniziato entro il 31 dicembre 1995 (fatti salvi ulteriori requisiti richiesti dalla legge).
1. Prestazioni
Sono riconosciute le spese per trattamenti fisioterapici e rieducativi per recuperare la salute esclusivamente nei seguenti casi:
infortunio in presenza di un certificato di Pronto soccorso o di struttura sanitaria che abbia effettuato il primo soccorso; la fisioterapia dovrà essere particolari tipologie:
o Ictus cerebrale e forme neoplastiche invalidanti
o Neoplasie o forme degenerative encefaliche o midollari
Intesa Sanpaolo RBM Salute provvede inoltre al pagamento delle spese per agopuntura a seguito di malattia o infortunio esclusivamente a fini antalgici (terapia del dolore) ed effettuata da personale medico abilitato (il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa).
Non rientrano, e quindi sono escluse dalla presente copertura assicurativa, le prestazioni:
- per problematiche estetiche (alterazioni che non hanno valenza funzionale, cioè che non alterano la funzionalità di un organo o apparato)
- eseguite con metodiche che abbiano finalità estetica (ad esempio la mesoterapia o la laserterapia a fini estetici)
- per finalità di mantenimento (cioè che non consente il recupero della funzione).
2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 350 euro a persona Sub-massimale annuo 250 euro a persona
Regimi di erogazione - Regime rimborsuale
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
- Regime rimborsuale: scoperto del 25%
- se usato il Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
Esempio
Regime rimborsuale Massimale 350,00
Richiesta di rimborso per massoterapia ,00 Scoperto 25%
Indennizzo 180 240,00 25%)
D) PREVENZIONE
1. Prestazioni diagnostiche particolari
Accertamenti diagnostici a scopo preventivo e cioè:
a) Donna (prevenzione cardiovascolare) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia
- Azotemia (Urea) - Creatininemia
- Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) - Esame delle urine
- Omocisteina
- Elettrocardiogramma di base - Trigliceridi
- Gamma GT
- PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina)
b) Uomo (prevenzione cardiovascolare) - Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia
- Azotemia (Urea) - Creatininemia
- Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) - Esame delle urine
- Omocisteina
- Elettrocardiogramma di base - Trigliceridi
- Gamma GT
- PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina)
Ciascun esame preventivo può essere effettuato solo in forma diretta nelle strutture convenzionate,
Sono inoltre previste le seguenti prestazioni:
c) Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni 2 anni (prevenzione oncologica)
- Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia
- Azotemia (Urea) - Creatininemia
- Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) - Esame delle urine
- Omocisteina
- PSA (Specifico antigene prostatico) - Ecografia prostatica
- Trigliceridi - Gamma GT
- PTT (Tempo di tromboplastina parziale) - PT (Tempo di protrombina)
d) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni 2 anni (prevenzione oncologica)
- Esame emocromocitometrico completo - Velocità di eritrosedimentazione (VES) - Glicemia
- Azotemia (Urea) - Creatininemia
- Colesterolo Totale e colesterolo HDL - Alaninaminotransferasi (ALT/GPT) - Aspartatoaminotransferasi (AST/GOT) - Esame delle urine
- Omocisteina
- Visita ginecologica e PAP-Test - Trigliceridi
- Gamma GT
- PTT (Tempo di tromboplastina parziale) illimitato - PT (Tempo di protrombina)
Intesa Sanpaolo RBM Salute riconosce inoltre solo in forma diretta nelle strutture :
- Una visita specialistica odontoiatrica
- Ablazione del tartaro mediante utilizzo di ultrasuoni, o in alternativa, qualora si orale
nella misura del 50%.
este, ulteriori prestazioni quali ad esempio la fluorazione, la levigatura delle radici, la levigatura dei solchi, ecc.
medico della struttura convenzionata riscontri la necessità di effettuare una seconda verificato la presenza di diagnosi e prescrizione - provvede ad autorizzare e liquidare la stessa nei limiti sopra indicati.
2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo: illimitato Regimi di erogazione Assistenza diretta Franchigie e scoperti Nessuno.
tartaro.
2. Prevenzione della sindrome metabolica
https://www.rbmsalute.it/ usando username e password)
- nel caso in cui:
ha
immediato riscontro dal risultato del Questionario e non viene posta indicazione a consigli o accertamenti successivi;
vengono fornite alcune indicazioni per consentirgli di assumere comportamenti e stili di vita più corretti in merito ad attività fisica, alimentazione ecc.;
ngono fornite alcune
indicazioni per consentirgli di assumere comportamenti e stili di vita più corretti in merito ad attività fisica, alimentazione ecc. e si invita
proprio medico che può effettuare una diagnosi più appropriata, eventualmente, amenti più idonei al trattamento del caso.
Nel caso c) la Centrale operativa provvede
delle prestazioni sotto indicate attivando la consueta procedura in assistenza diretta da La Centrale Operativa comunica - colesterolo HDL
- colesterolo totale - glicemia
- trigliceridi.
patologia.
Per effettuare gli esami sopra indicati deve essere trascorso almeno un periodo di 6 mesi dalla data di esecuzione degli esami utilizzati per la compilazione del Questionario.
compilazione dello stesso.
Qualora la Centrale Operativa accerti dal referto degli esami utilizzati per la compilazione autorizzato a fruire delle prestazioni.
Poiché gli indicatori del rischio di Sindrome Metabolica devono essere regolarmente delle prestazioni sopra indicate con cadenza semestrale, attivando la medesima procedura sopra descritta.
viene attivata anche una cartella medica online personale in cui egli può registrare questi parametri.
Eventuali visite o accertamenti che si rendessero successivamente necessari possono essere fruiti
Qualora tali prestazioni rientrino tra quelle garantite dalla presente copertura
assicurativa, le stesse vengono erogate nel rispetto delle modalità liquidative previste.
2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali annui
Massimale illimitato Franchigie e perti Assistenza diretta Franchigie e scoperti Nessuno
E) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE 1. Prestazioni di implantologia
Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese per prestazioni per impianti osteointegrati e le relative corone fisse.
La copertura opera nel caso di applicazione di un numero di 1, 2, 3 o più impianti, previsti nel medesimo piano di cura.
definitivo,
2. Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: 2.300 euro a persona Sub - Massimale annuo per un impianto: 600 euro
Sub - Massimale annuo per due impianti: 1.100 euro
ene del sub - massimale specifico, al netto di quanto già autorizzato o liquidato in precedenza.
Regimi di erogazione Assistenza diretta Franchigie e scoperti
Assistenza diretta: nessuno. Qualora il costo complessivo delle prestazioni dovesse superare la disponibilità annua prevista,
Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il poliambulatorio convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dal domicilio dell'Assicurato superiore a 40 km, l'Assicurato ha diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione in ogni caso delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni.
Tale agevolazione chilometrica non trova applicazione p
Esempio
Regime di Assistenza diretta Massimale 2.300,00 a persona
1.500,00 Nessuno Scoperto
Prestazione autorizzata 1.500,00 a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute
3. Avulsione (estrazione denti)
Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese per prestazioni di avulsione (estrazione) fino ad
Massimali
Massimale annuo per il complesso delle prestazioni indicate: illimitato Regimi di erogazione
Assistenza diretta
Franchigie e scoperti
Assistenza diretta: nessuno. Qualora il costo complessivo delle prestazioni dovesse superare la disponibilità annua prevista,
struttura convenzionata
Qualora, a seguito di verifica tramite il portale, il poliambulatorio convenzionato per lo svolgimento delle prestazioni si trovi ad una distanza dal domicilio dell'Assicurato superiore a 40 km, l'Assicurato ha diritto ad effettuare le prestazioni in una qualsiasi struttura non convenzionata con applicazione in ogni caso delle condizioni applicate dai centri convenzionati per l'esecuzione delle prestazioni.
Tale agevolazione chilometrica non trova applicazione p
F) ALTRE GARANZIE
1. Visite di controllo 1.1 Prestazioni
.
La prestazione è garantita anche in caso di consulto o semplice controllo; pertanto non è richiesta la prescrizione medica.
1.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: illimitato Regimi di erogazione Assistenza diretta Franchigie e scoperti
Franchigie e scoperti: nessuno
2. Prevenzione Herpes Zoster e sue complicanze 2.1 Prestazioni
Per Assicurati con più di 55 anni: possibilità di immunizzarsi da questa malattia.
2.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: illimitato
Regimi di erogazione
Assistenza diretta, in specifici Centri autorizzati del Network Franchigie e scoperti
Franchigia: 36,15 euro
3. Fecondazione eterologa 3.1 Prestazioni
Copre le spese necessarie a trattare la fecondazione eterologa in strutture sanitarie
tutte le spese di trasferta/trasferimento
3.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: 250 euro anno Regimi di erogazione - Assistenza diretta - Regime rimborsuale Franchigie e scoperti
Franchigie e scoperti: nessuno
4. Test genetici prenatali non invasivi su DNA fetale 4.1. Prestazioni
La garanzia Pacchetto Maternità comprende i test genetici prenatali non invasivi che, analizzando il DNA fetale libero circolante isolato da un campione di sangue materno, valutano la presenza di aneuploidie fetali comuni in gravidanza, quali quelle relative ai cromosomi 21, 18, 13 e dei cromosomi sessuali X e Y (per esempio: Harmony test, Prenatal Safe, ecc.). Tali test consentono nella maggior parte dei casi di evitare, anche nelle fasce di alla diagnosi prenatale.
Tali test sono ricono
4.2 Regimi e condizioni di erogazione - madre maggiore di 35 anni
-
che prescrive deve specificare le malattie (preesistenti o sorte durante la gravidanza) che comportano un rischio per la donna o per il feto
Massimali
- Massimale annuo: condiviso con Pacchetto Maternità Regimi di erogazione
- Assistenza diretta - Regime rimborsuale
- Utilizzo del Servizio Sanitario Nazionale Franchigie e scoperti
- Assistenza diretta: nessuno scoperto - Regime rimborsuale: nessuno scoperto
- se usato il Servizio Sanitario Nazionale: ticket rimborsati al 100%.
5. Trisomia 21 - Sindrome di Down (figli di Assicurati) 5.1. Prestazioni
In caso di diagnosi di Trisomia 21 (Sindrome di Down) nei primi 3 anni di vita del neonato:
- Indennità 1.000 euro per anno/neonato - Massimo per 3 anni.
6. Controllo pediatrico 6.1. Prestazioni
Visita specialistica pediatrica di controllo alle seguenti condizioni ed età:
- 1 visita tra i 6 e i 12 mesi - 1 visita ai 4 anni
- 1 visita ai 6 anni.
6.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: illimitato Regimi di erogazione Assistenza diretta Franchigie e scoperti
Franchigia per ogni prestazione: 36,15 euro
7. Immunonutrizione 7.1. Prestazioni
Nella garanzia ricovero sono compresi anche:
- prodotti di immunonutrizione specifici nella misura di 3 somministrazioni al giorno per 5- ziente, - servizio di reperimento dei prodotti a carico di Intesa Sanpaolo RBM Salute, nelle
7.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: illimitato Regimi di erogazione Assistenza diretta Franchigie e scoperti Nessuno
8. Vaccinazione antinfluenzale 8.1. Prestazioni
Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le prestazioni per la vaccinazione contro i rischi La garanzia opera solo per il titolare della copertura
8.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali
Massimale: 40 euro a prestazione Regimi di erogazione
Regime rimborsuale Franchigie e scoperti nessuno
CAPITOLO 2 ESCLUSIONI E DELIMITAZIONI
Art. 23. Esclusioni
1) infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere o in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi
2) infortuni, patologie e intossicazioni conseguenti a sieropositività HIV, alcolismo e tossicodipendenza
3) infortuni, patologie e intossicazioni conseguenti ad abuso di psicofarmaci, di stupefacenti (salvo la somministrazione terapeutica) o allucinogeni
4) infortuni che derivano dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia,
5) infortuni derivanti dallo svolgimento di sport professionistico o dalla partecipazione a gare professionistiche, e relative prove e allenamenti
6) conseguenze di guerre, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o atti violenti con di terrorismo
7) conseguenze dirette o indirette di contaminazioni nucleari, trasmutazioni del nucleo
8) conseguenze di terremoti, eruzioni vulcaniche, inondazioni, alluvioni e maremoti 9) spese in conseguenza di malattie mentali (elencate nel capitolo 5 (DISTURBI
PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9- ione di farmaci psicotropi a scopo terapeutico;
10) interruzione volontaria della gravidanza
11) interventi di chirurgia plastica a scopo estetico salvo i seguenti casi: i) a scopo ricostruttivo, anche estetico, per bambini che non hanno compiuto 1 anno e assicurati dalla nascita; ii) a scopo ricostruttivo a seguito di infortunio indennizzabile come da polizza; iii) a scopo ricostruttivo a seguito di interventi demolitivi, indennizzabili come da polizza, per tumori maligni;
12) prestazioni, cure e interventi dentari, paradentari, ortodontici, protesi dentarie e trattamenti odontostomatologici (effettuati anche in regime di ricovero, Day hospital, Intervento ambulatoriale), salvo quanto previsto dalla sezione D) particolari (visita specialistica e ablazione del tartaro) e dalla sezione E) Prestazioni odontoiatriche 13) cure e interventi per
di malformazioni neonatali;
14) prestazioni, cure e interventi per conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza;
15) trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato)
16) ricoveri in lungodegenza
17) prestazioni sanitarie, cure e gli interventi per infertilità, sterilità maschile e femminile, fecondazione assistita di qualsiasi tipo, impotenza, tutte le prestazioni mediche e gli interventi chirurgici finalizzati o conseguenti alla modifica di caratteri sessuali primari e secondari
18) correzione dei vizi di rifrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia e presbiopia), salvo quanto eventualmente indicato
19)
obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40); prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica
20)
da medico o Centro medico, eccetto quelle infermieristiche e i trattamenti 21) cure e interventi relativi alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS)
22) spese per prestazioni di routine o controllo, vaccini
23) spese sostenute in strutture non autorizzate dalla legge o gli onorari di medici non 24) ricoveri impropri
25) infortuni occorsi prima della decorrenza della polizza, le relative conseguenze e complicanze
26) conseguenze dirette o indirette di pandemie.
Art. 24. Persone non assicurabili
Per gli Assicurati che raggiungono il limite di età, la copertura cessa alla prima scadenza annuale del contratto, salvo specifica deroga.
CAPITOLO 3
Art. 25. Oneri in caso di Sinistro e procedure di accesso alle prestazioni
25.1 Oneri Denuncia
RBM Salute non appena possono.
14.
Se mancano elementi essenziali, non è in grado di metterli a disposizione di Intesa Sanpaolo RBM Salute, la richiesta di rimborso del sinistro non può essere presentata e quindi è respinta.
La Centrale operativa si avvale di consulenti medici per inquadrare correttamente la prestazion
consulenti medici della Centrale operativa non entrano nel merito della richiesta medica ini della in copertura.
Intesa Sanpaolo RBM Salute respinge la richiesta di sinistro nei seguenti casi:
Assistenza diretta
- garanzia non prevista
- patologia mancante o incongruente con la prestazione
- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile - copertura assente
- struttura sanitaria/medico o prestazione non convenzionati - mancata indicazione della struttura o del medico convenzionati - prescrizione medica scaduta
- mancata indicazione della prestazione da effettuare - massimale esaurito
- presentazione di più richieste per la stessa prestazione -
Regime rimborsuale - garanzia non prevista
- patologia mancante o incongruente con la prestazione
- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile - copertura assente
14 Codice civile.
- errato inserimento della richiesta
- prestazione eseguita in struttura convenzionata - prescrizione medica scaduta
- massimale esaurito
- presentazione di più richieste per la stessa prestazione -
: - la documentazione giustificativa è incompleta (per esempio: cartella clinica senza
SDO o non trasmessa in copia conforme oppure; assenza di materiale radiografico e foto intraorali per le prestazioni odontoiatriche; mancanza di certificato di Pronto Soccor
- non è stato indicato correttamente il beneficiario.
domanda di rimborso entro 60 giorni di calendario dalla richiesta di Intesa Sanpaolo RBM Salute, il sinistro è respinto; la domanda può essere ripresentata.
Data del Sinistro
- Prestazioni ospedaliere/interventi chirurgici odontoiatrici: quella del ricovero
- prestazioni extra ospedaliere: quella di esecuzione della singola prestazione sanitaria fornita
- cure oncologiche, prestazioni fisioterapiche e odontoiatriche: quella di esecuzione della singola prestazione.
Rimborso da parte di Fondi, Enti o altre Compagnie
deve inviare il prospetto di liquidazione delle singole prestazioni di tali enti e le fotocopie delle fatture relative al rimborso.
Lingua della documentazione
Tedesco deve essere accompagnata da traduzione in Italiano.
Visite di medici incaricati da Intesa Sanpaolo RBM Salute
incaricati da Intesa Sanpaolo RBM Salute e ogni indagine o accertamento che questa ritenga necessari; per questo scopo liberano dal segreto professionale i medici che hanno
- non prima di 48 ore dalla denuncia del sinistro -
sinistro.
- i suoi eredi legittimi devono tempestivamente avvisare Intesa Sanpaolo RBM Salute - gli obblighi previsti in questo articolo devono essere assolti dagli eredi aventi diritto per
chiedere il rimborso dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura.
In questo caso, è necessario presentare altri documenti quali:
- certificato di morte dell'Assicurato -
notorietà, con:
o estremi del testamento o dichiarazione se il
o indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;
-
copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale risulti che:
o o
o non ci sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità
- se ci sono beneficiari minorenni o incapaci di agire: eventuale copia autentica di Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza Intesa Sanpaolo RBM Salute a liquidare il capitale e ai beneficiari di riscuotere le quote loro destinate
- fotocopia ciascun erede
- dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, con il codice IBAN di un unico conto corrente su cui effettuare i bonifici per rimborsare i sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura, come regolato in queste CDA.
Prestazioni intramoenia
Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.
Prestazioni tra due annualità
esecuzione della prestazione stessa.
Non sono ammesse fatture in acconto.
Limiti di spesa pre e post ricovero
I limiti di spesa (per esempio franchigia/scoperto/minimo non indennizzabile) applicati alle spese prima e dopo un ricovero sono quelli previsti dalla garanzia ricovero, diversi a seconda del regime di accesso alla singola prestazione prescelto (Assistenza diretta o Regime rimborsuale).
In regime di Assistenza Diretta, nel caso in cui il ricovero non abbia luogo, le prestazioni autorizzate come pre ricovero vengono considerate come prestazioni extraospedaliere,
diversa garanzia (per esempio per una franchigia o uno scoperto di maggiore importo o,
su richie
Compagnia alla Struttura Convenzionata o a pagare direttamente il dovuto alla Struttura Convenzionata se la Compagnia non aveva ancora provveduto al pagamento.
Imposte e oneri amministrativi - imposte e bolli
- oneri amministrativi di qualsiasi natura (per esempio spese per il rilascio di copia della cartella clinica).
25.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta a) Prima della prestazione
Sono previste 2 fasi:
1) richiesta del voucher 2) rilascio del voucher
Fase 1: richiesta del VoucherSalute®
deve ® alla Centrale operativa
(attiva 24 ore su 24, 365 giorni ) allegando la documentazione necessaria.
Per poter ricevere la prestazione autorizzata,
sanitaria il VoucherSalute® e consegnare la prescrizione medica.
L ® per ogni
singola prestazione che deve eseguire (comprese le prestazioni odontoiatriche e terapie);
non sono prese in considerazione richieste dirette delle strutture del Network.
Come chiedere il voucher -
- da portale web - per telefono
800. 99.17.52 da telefono fisso (numero verde) 0422.17.44.463
