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MODELLO 3DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COPERTURA SANITARIA PROGETTO N. _____

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Academic year: 2022

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(1)

Al MINISTERO DEL LAVORO E DELLE POLITICHE SOCIALI

Direzione Generale dell’immigrazione e delle politiche di integrazione Divisione II

Segreteria minori accolti Via Flavia 6-00187 Roma

Email: dg_immigrazione_23@lavoro.gov.it

Note: Il modulo deve essere obbligatoriamente compilato in modalità digitale cliccando sugli appositi spazi e successivamente inviato all’indirizzo di posta elettronica o PEC dell’ufficio competente.

MODELLO 3

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA COPERTURA SANITARIA PROGETTO N. _____

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

Residente a _________________________________________ Prov _______ CAP ____________

Via ___________________________________________________________________ n.________

DICHIARA

che il minore:

Nome __________________________ Cognome _______________________________________

nato a _________________________________ Il ____________ Nazionalità _________________

ospitato nell’ambito del programma solidaristico di accoglienza temporanea è provvisto di ade- guata copertura sanitaria, attraverso:

Iscrizione al Servizio sanitario nazionale Polizza assicurativa sanitaria

Copertura sanitaria dello Stato convenzionato di provenienza

_______________________, Li ___________

_________________________________________

Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)

Riferimenti

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