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INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN FORNITORE DI SERVIZI PER IL COMUNE DI TRIESTE – Progetto PISUS Trieste Città Attiva

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Allegato 2 all’Avviso Pubblico

INDAGINE DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI UN FORNITORE DI SERVIZI PER IL COMUNE DI TRIESTE – Progetto PISUS Trieste Città Attiva

Intervento B9 “Centro Commerciale Diffuso Azioni Integrate Per le Attività Economiche”

- modulo di accreditamento –

da trasmettere via PEC sottoscritto digitalmente entro il 18 aprile 2016 all’indirizzo comune.trieste@certgov.fvg.it

Al Comune di Trieste

Area Innovazione e Sviluppo Economico Via Genova 6 – 34121 Trieste

ll/la sottoscritto/a

Nome _____________________________ Cognome___________________________________

nato a _______________________ prov __________________, il ___________________

Codice Fiscale ___________________________ ,

In qualità di Legale Rappresentante di _________________________________________________________

(denominazione dell’impresa), soggetto economico riconosciuto dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia quale “Centro di Assistenza Tecnica – CAT”, ovvero, R.T.I. tra “Centro di Assistenza Tecnica – CAT” riconosciuti dalla Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia,

dati dell’impresa:

Sede Legale: ________________________________________________________________________

Codice Fiscale: _____________________________________________________________________

Partita Iva: _________________________________________________________________________

Tel._______________________________________

fax _______________________________________

cell ______________________________________

(2)

PEC _____________________________________

e-mail __________________________________

con la presente comunica il proprio interesse a fornire al Comune di Trieste servizi relativi alla gestione delle attività inerenti all’intervento “B9 - Centro Commerciale Diffuso Azioni Integrate Per Le Attività Economiche” nel contesto delle attività del Progetto Pisus “Trieste Città Attiva”. A tale proposito, alla luce dei contenuti della scheda progettuale relativa all’intervento in questione, il cui estratto è allegato all’Avviso Pubblico di Indagine di Mercato, allega alla presente una breve descrizione delle attività che intende proporre nel corso di arco temporale di massimo 18 mesi (inizio indicativo: giugno 2016).

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara fin d’ora la disponibilità dell’impresa di cui è legale rappresentante a sottoscrivere un contratto di fornitura di servizi con il Comune di Trieste e, a tale proposito, dichiara che non vi sono condizioni ostative al perfezionamento di un rapporto commerciale tra le parti, ed in particolare:

che la presente manifestazione di interesse ha validità fino alla conclusione del procedimento avviato con Avviso Pubblico;

di aver letto e accettato tutte le condizioni dell’Avviso Pubblico;

il possesso dei requisiti di cui all’art. 38 del Dlgs n. 163/06 e smi;

di non esser sottoposto a procedure concorsuali e di non esser in stato di liquidazione;

l’inesistenza di impedimenti derivanti dalla normativa antimafia o dalla sottomissione a misure di prevenzione;

di essere in regola con tutti gli obblighi contributivi e fiscali previsti dalla normativa vigente;

di essere informato che, ai sensi del Dlgs n. 196/2003 i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.

Allegato: breve descrizione delle attività

Data: vedi firma digitale Firma: firma digitale

Documento informatico firmato digitalmente ai sensi del D.Lgs n. 82/2005 s.m.i., del T.U. n. 445/2000 s.m.i. e norme collegate.

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