Capitolo 3 31
Esecuzione dell’esame
Andrea Caprotti
La sensibilità diagnostica della CTC, ancor più della colonscopia è condizionata dalla pulizia intestinale; residui solidi, fissi o mobili possono costituire un impor- tante fattore limitante. L’uniformità densitometrica e la morfologia di alcuni di es- si possono essere fonte di serie problematiche di diagnosi differenziale con la ma- lattia polipoide e quindi portare a un potenziale incremento dei falsi positivi.
Il paziente, cui è stata consigliata una dieta povera di scorie nei tre giorni prece- denti l’esame, viene invitato a eseguire la preparazione intestinale il giorno prece- dente l’esecuzione dell’esame. La preparazione da noi indicata e preferita al fine del miglior risultato diagnostico è la cosiddetta “wet-prep” consistente in quattro litri di soluzione elettrolitica a elevata osmolarità di polietilglicole simeticone (Selg Esse Promefarm SRL) per il più radicale effetto sull’eliminazione dei residui solidi. Con- sideriamo infatti il frequente persistere di residuo liquido, qualora non eccessivo, un limite solo relativo e in gran parte ovviabile mediante le acquisizioni a decubito op- posto, mirate a provocarne la ridistribuzione nelle porzioni di colon più declivi.
Sebbene non universalmente accettata, l’ipotonizzazione endovenosa farmaco- logica contribuisce a incrementare l’area complessiva di superficie mucosa indagabile specie in caso di contratture funzionali, più frequenti a livello del sigma e del di- scendente distale. È ottenibile un significativo incremento del grado di distensio- ne, per attenuazione della peristalsi, dell’ascendente e del traverso a paziente supino e del discendente a paziente prono somministrando una dose anche non superio- re a 20 mg di N-butilbromuro di joscina, tale da giustificare il disagio dell’iniezio- ne endovenosa. L’agocannula utilizzata viene lasciata in sede in previsione dell’e- ventuale somministrazione di mdc iodato o qualora necessiti il ricorso a una suc- cessiva valutazione colonscopica reale.
L’adeguata distensione gassosa del colon è un ulteriore fattore imprescindibile che gli scanogrammi preliminari devono attentamente valutare onde non incorre- re in tratti collabiti con disegno mucoso scarsamente o per nulla valutabile.
Nella nostra pratica si procede, preliminarmente, all’esplorazione rettale digitale, in relazione, alla suddetta scarsa sensibilità della metodica nel riconoscimento del- le lesioni ano-rettali.
Il paziente viene accomodato in decubito laterale sinistro (posizione di Sims), a ginocchia flesse per agevolare l’introduzione della sonda rettale lubrificata, (la stes- sa comunemente utilizzata per il clisma opaco) collegata a un’apposita sacca vuo- ta monouso (Bracco) pre-distesa con aria ambientale (Fig. 1).
L’aria ambientale è da noi preferita alla CO2 in termini di costi e reperibilità seb- bene l’utilizzo della CO2 sia potenzialmente vantaggioso in relazione al migliore as-
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sorbimento intestinale con conseguente maggiore beneficio al termine dell’esame [1].
L’introduzione di aria comincia con il paziente in decubito laterale sinistro (cir- ca 500 ml) per assicurare la distensione del colon destro, meglio se associata a un massaggio addominale; si procede quindi, a paziente prono, alla restante insuffla- zione gassosa con lenta pressione sulla sacca, vigilando sulle sue sensazioni, senza sottovalutarle. Questa procedura, in posizione prona, favorisce la migliore disten- sione del colon discendente.
Il quantitativo di aria introdotta è solitamente proporzionale alla tolleranza del paziente (mediamente 1.500-2.000 ml). Un’adeguata distensione riduce il rischio di misconoscere piccole lesioni polipoidi o ancor più neoformazioni piatte o circonfe- renziali, specialmente se localizzate in tratti collabiti o inadeguatamente distesi.
Segue l’esecuzione del primo scanogramma TC, a paziente prono, al fine di pia- nificare con precisione il volume di studio (comprendente il colon) e di giudicare il corretto grado di distensione intestinale.
Le scansioni sono impostate dall’alto verso il basso per ridurre al minimo i po- tenziali artefatti da movimento, apprezzabili soprattutto per le escursioni respiratorie del diaframma, qualora il paziente non sia in grado di mantenere l’adeguata apnea.
In relazione alla costituzione fisica e quindi al volume colico da ricoprire, si ri- chiede, con i moderni multidetettori, un’apnea inspiratoria di circa 20 secondi.
Il protocollo di acquisizione che riteniamo più idoneo e da noi utilizzato nella maggior parte dei casi prevede:
- collimazione dello strato 16 x 1,5 - pitch di 1
- rotation time 0,75 sec - slice thickness 2 - incremento 0,8 - mAs 120/150 - 120 kVp
- matrice 512 x 512
- tempo globale di scansione variabile da 25-35 secondi - iniezione e.v. di mdc iodato: 120 ml
- concentrazione: 400
- velocità di iniezione 2-4 ml/sec
- ritardo 120 sec dall’inizio dell’iniezione.
Fig. 1. Sacca monouso (capacità 2 l), riem- pita con aria ambientale e raccordata alla sonda rettale che rimarrà in loco per tutta la durata dell’esame agevolando l’entrata e la successiva fuoriuscita dell’aria a paziente in decubito prono
CTC e mdc 33
Il secondo scanogramma e il conseguente piano di scansione a paziente prono è indispensabile al fine di consentire la corretta visualizzazione di una più ampia superficie colica permettendo la differente disposizione dell’aria nei vari segmen- ti intestinali, la ridistribuzione nelle sedi declivi del contenuto fluido nonché la mobilizzazione di eventuali residui solidi.
La doppia acquisizione, prona e supina, comporta un importante incremento della sensibilità della metodica nell’identificazione dei polipi; viene riportato in letteratura un incremento medio di sensibilità dal 58 al 92% tra singola e doppia ac- quisizione [2].
CTC e mdc
La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato prevede, nella no- stra esperienza, l’iniezione di 120 ml (Iomeron 400 - Bracco) a una velocità di 3 ml al secondo, da eseguirsi prima della seconda acquisizione, con uno scan delay di 70 secondi, in fase portale, che eseguiamo di routine nei controlli di pazienti por- tatori di neoplasia del colon-retto, con storia anamnestica di pregressa patologia neo- plastica o qualora da una preliminare osservazione delle scansioni assiali emerga il sospetto di riscontri patologici basali, colici o extracolici. L’efficacia diagnostica del mdc è da valutarsi principalmente sulle immagini assiali valutate con finestra per i tessuti molli o per i parenchimi.
La principale utilità dell’utilizzo del mezzo di contrasto in CTC è da imputarsi all’enhancement della parete intestinale per uniforme impregnazione della muco- sa, che quindi risalta eventuali incrementi di spessore.
L’affinità contrastografica di una reale introflessione di parete può talora rilevarsi dirimente nell’identificazione di un polipo a fronte del mancato enhacement di un residuo solido simil-polipoide [3, 4].
Viene riportata in letteratura [5] l’utilità del ricorso a una fase arteriosa con ri- tardo di 35 secondi per incrementare la sensibilità dell’indagine nei pazienti por- tatori di neoplasie del colon-retto; la fase precoce, in una significativa percentuale dei casi, risalta la differenziazione tra lesioni neoplastiche e tessuti adiacenti, age- vola lo studio del coinvolgimento parietale (T) ed il grado di infiltrazione locale (T-M).
La nostra preliminare esperienza in merito sembra dimostrare risultati simili, anche in fase portale, in termini di incremento di sensibilità sulle immagini assiali dirette ed MPR, ricorrendo all’utilizzo di mdc a elevata concentrazione (400) in re- lazione a una più accentuata impregnazione della mucosa colica. L’enhancement di parete o di una lesione si rivela inoltre particolarmente importante nei casi di non adeguata toilette intestinale consentendone la migliore definizione e diffe- renziazione da residui sia solidi sia liquidi e potendo risultare talora determinante al fine di esaltare la densità di vegetazioni di parete parzialmente o totalmente
“sommerse” nei residui fluidi, in entrambi i decubiti e praticamente non ricono- scibili nelle sole condizioni di base. Il rapporto tra costi aggiuntivi dell’esame e po- tenziale rischio di reazioni avverse da mdc rispetto ai benefici della confidenza
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diagnostica sono stati considerati proponendo il ricorso al mdc nelle acquisizio- ni a paziente prono solo quando le acquisizioni a paziente supino dimostrino una sub-ottimale preparazione intestinale [6]. La nostra esperienza consiglia di ri- correre abitualmente alla somministrazione e.v. di mdc iodato poiché non è in- frequente che le differenze di densità post-contrasto possano risultare l’unico rea- le criterio per rafforzare, in un contesto di parete più o meno ispessita, il sospet- to dell’esistenza di lesioni piatte.
In generale, le informazioni aggiuntive del mdc agevolano il riconoscimento del grado di estensione locale della malattia, favorendone la definizione dei contorni, iden- tificandola come confinata entro lo spessore parietale o dimostrandone più detta- gliatamente segni di sconfinamento reticolari o nodulari nel grasso pericolico non- ché l’esistenza o meno di piani di clivaggio adiposi con gli organi circostanti.
Più precisa risulterà inoltre la tipizzazione degli eventuali reperti extracolici correlati ed occasionali; nei casi di identificazione di malattia produttiva del colon, il mezzo di contrasto può rendere superfluo il ricorso a una successiva stadiazione [7, 8].
L’attendibile valore predittivo dello stadio di malattia che ne consegue compor- ta un evidente beneficio alla pianificazione terapeutica, chirurgica o combinata.
Il ricorso al mdc non sembra purtroppo influenzare in modo sostanziale un in- cremento della sensibilità diagnostica per piccoli polipi (attorno o inferiori ai 5 mm) o piccoli adenomi piatti.
L’utilizzo routinario del mezzo di contrasto non troverebbe plausibili giustificazioni qualora, in un prossimo futuro, la colografia virtuale venisse accettata anche co- me metodo di screening di massa.
Bibliografia
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