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Academic year: 2022

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Regione Gonzole 10 – 10043 Orbassano TORINO Centralino tel.+39 011.90261 – fax +39 011.9026602 e-mail: [email protected]

Cod. Fisc 95501020010 – P.I. 02698540016

S.C. OSRU

Centro di Formazione Aziendale

Dirigente Responsabile: Avv. Antonella RINAUDO Tel. 011.9026813 – fax 011.9026027

e-mail: [email protected]

LA RELAZIONE ALLA FINE DELLA VITA Il sottoscritto

Codice Fiscale Cognome

Nome Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo Residenza CAP-Comune-Provincia

Telefono/FAX Cellulare

Email Profilo Disciplina Ente di appartenenza

Indirizzo Telefono

Chiede di essere iscritto al corso:

LA RELAZIONE ALLA FINE DELLA VITA che si svolgerà presso AOU San Luigi Orbassano il

1°Edizione: 30 Ottobre, 12,13,14 e 28 Novembre 2014 dalle ore 09.00 alle ore 17.00 [__]

Con la seguente condizione di pagamento (compilare il riquadro in ogni sua parte)

IL PAGAMENTO DELLA QUOTA DI ISCRIZIONE DOVRA’ AVVENIRE NECESSARIAMENTE PRIMA DELL’INIZIO DEL CORSO (ANCHE NEL CASO DI PAGAMENTO DA PARTE DELLE AZIENDE) E GLI ISCRITTI DOVRANNO TRASMETTERE COPIA DEL BONIFICO AL CENTRO DI FORMAZIONE AZIENDALE

*Versamento di 200,00 € + I.V.A. 22%

L’ I.V.A. è esclusa nel caso di pagamento da parte delle Aziende Sanitarie.

Mediante bonifico bancario IBAN IT11Y0200830689000002224255 indirizzato a Unicredit Sportello A.O.U. San Luigi Orbassano

specificando come causale corso: LA RELAZIONE ALLA FINE DELLA VITA indicare i dati per l’emissione della fattura che dovrà essere cosi intestata:

Regione sociale/ Cognome e nome:………..

Indirizzo……….

Partita IVA/ Codice Fiscale:

………

L’iscrizione, deve pervenire alla Segreteria del Centro di Formazione Aziendale dell’AOU San Luigi Gonzaga di Orbassano tel 011/9026812, preferibilmente via e-mail: [email protected]

L'evento è stato accreditato nel sistema ECM regionale Data………. Firma ………

Ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, sono consapevole e autorizzo il trattamento dei dati in vostro possesso per finalità inerenti la mia partecipazione al corso in oggetto e per inviarmi comunicazioni inerenti ad eventi futuri.

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Quota di Iscrizione: Abbinata S.A.R.N.eP.I.: € 100,00 NON abbinata S.A.R.N.eP.I.: € 150,00 IN FASE DI ACCREDITAMENTO Venerdì 15 nOVeMBre.. Corso Accessi vascolari eco-guidati