CdL in INFERMIERISTICA aa Prof. Guido Cocchi ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA di BOLOGNA

CdL in

INFERMIERISTICA aa 2014-2015

Prof. Guido Cocchi

ALMA MATER STUDIORUM

UNIVERSITA’ di BOLOGNA

LEZIONI DI PEDIATRIA- NEONATOLOGIA

CdL in INFERMIERISTICA aa 2014-2015

Prof. Guido Cocchi  

CALENDARIO LEZIONI

AULA MAGNA DIP. PATOLOGIA SPERIMENTALE  

Via S. Giacomo, 14  

1. 1 APRILE MERC. ore 13.00-16.00   2. 8 APRILE MERC. ore 16.00-19.00   3. 15 APRILE MERC. ore 13.00-16.00   4. 24 APRILE VEN. ore 13.00-16.00

5. 29 APRILE MERC. ore 13.00-16.00   6. 6 MAGGIO MERC. ore 13.00-16.00   7. 7 MAGGIO GIOV. ore 16.00-19.00  

8. 13 MAGGIO MERC. ore 13.00-16.00  

TESTO CONSIGLIATO

PERIODI DELLA VITA UMANA

- a. VITA INTRAUTERINA  

– b.

VITA EXTRAUTERINA  

1.PRIMA INFANZIA ^{(0-2 aa)} P. NEONATALE  

PRIMA INFANZIA P. DETTA   2. SECONDA INFANZIA ^{(2-6 aa)}  

3. TERZA INFANZIA (6aa - PRE-PUBERTA’)  

4. PUBERTA’

7 wks 

16  wks  22  wks  

•

valutare le funzioni respiratoria,

cardiocircolatoria e neurologica

• Assegnare il punteggio di Apgar a 1’ e a 5’

VIRGINIA APGAR. MD 

Westfield, 07.06.1909 

New York, 07.08.1974   

Ostetrica e Anestesista  

Sloane Hospital for Women 

New York  

APGAR score, 1952  

The five criteria  

( Appearance, Pulse,   Grimace, Activity,  

Respiration) are used as a   mnemoni c learning aid. 

Punteggio di APGAR

punteggio 0 1 2

(A) Colorito

  pallido roseo  

(P) FC

(G) Reatt.

Stimoli

(A) Tono

(R) Att.

Respiratoria

irregolare pianto

Apgar V. Anesth Analg 1953; 32: 260  

INDICE DI APGAR

VALUTAZIONE DEL NEONATO IN SALA

PARTO

BUON ADATTAMENTO N.   

8

-10

90

-95

%

ADATTAMENTO        

4

-7

5

-6

%

NEONATALE PRECARIO 

RIANIMAZIONE   

<=3

0

,2

-0

,5%

PRIMARIA     SALA PARTO  

NEJM 2001; 344 (7): 519 -20 

Perdiatrics 117(4),   1444 -7, 2006 

Al termine

della

valutazione

delle

funzioni

vitali

si passerà

ad

un esame

fisico

completo e

veloce

L’ esame clinico in SP permette anche di :

•

escludere la

presenza di

“evidenti” deformità

e malformazioni

•

valutare la presenza

di L.A. tinto

•

escludere la

presenza di “traumi

da parto”

•

valutare cordone

ombelicale e

placenta e membrane

utilità dei “sondaggi” per valutare:  

• Pervietà delle coane

• Pervietà dell’esofago

• Pervietà dell’ano

• Atteggiamento non univoco

• Non indispensabili in assenza di fattori di rischio (es. poliidramnios, altre malformazioni evidenti) e/o clinica suggestiva (dispnea, cianosi,

“schiuma”, etc)

• Se non effettuati di routine  mantenere “alto

livello di guardia”

Esame clinico della placenta e del cordone

• L’esame macroscopico della placenta in sala parto può fornire informazioni molto importanti

• La placenta ha una parte materna ed una parte FETALE/NEONATALE

• La sua valutazione dovrebbe far parte dell’es. clinico effettuato dal

neonatologo in sala parto

Esame clinico della placenta

•  Forma: discoide   

•  Dimensioni:  ≈  22  cm  Ө 

•  Spessore :  2   - 2 ,5 cm  

  >  4 cm    diabete,     infezione, idrope  

  <  2 cm    IUGR     

placenta membranacea 

•  Peso: circa 470 grammi   (1 /6 del PN )   

•  Presenza di lobi accessori   ( placenta succenturiata)    sanguinamento    

placenta: lato materno

•

Colore:

rosso/marrone scuro

•

Presenza di infarti,

deposizione di fibrina

(

ipertensione, LES,

età avanzata



IUGR )

;

•

Presenza di coaguli



distacchi:

registrarne le

dimensioni rispetto

alla placenta

placenta: lato fetale

•

Colore grigiastro,

traslucido

•

Placenta

circumvallata:



prematurità,

sanguinamento,

•

Presenza di noduli:

amnion nodosum



oligoidramnios

Esame clinico del funicolo (1) 

•

inserzione (centrale,

eccentrica, marginale,

velamentosa



rischio

sanguinamento

intrapartum)

•

n

°

funicoli (per

corionicità necessaria

istologia)

•

anastomosi tra vasi

•

n

°

dei vasi

•

trombosi dei vasi:



compromissione fetale

Esame clinico del funicolo (2) 

•  Lunghezza: 50 - 70  cm 

  <  40     ipomotilità, malform.,   anomala presentazione,  

rottura funicolo, II fase   travaglio prolungata,  

distacco, eversione utero;  

  >  100     giri, nodi, trombosi 

•  Diametro:  2 , 0 - 2 ,5 cm 

  sottile     postmaturità,  

oligoamn., compressione,   MEF   

•  Nodi veri    compressione   vasi   

•  aspetto gelatina   

•  edema    m. emolitica,   prematurità, preclampsia,   diabete, RDS  

EQUILIBRIO TERMICO DEL

NEONATO

1.

TERMOGENESI

2

. TERMODISPERSIONE

2.1

GRADIENTE INTERNO

2.2

GRADIENTE ESTERNO

TERMOGENESI

•  Effetto secondario dei processi metabolici che   avvengono nell’organismo 

•  Il neonato sfrutta la termogenesi non motoria 

•  Organo effettore: GRASSO BRUNO 

a. sede 

b. vascolarizzazione 

c. innervazione (norepinefrina) 

d. idrolisi dei TG   

e. produzione di calore 

REAZIONI DEL NEONATO AL FREDDO

A)VASOCOSTRIZIONE CUTANEA:

efficiente sia nel n. a termine che nel pretermine   B)REAZIONE DELLA SUPERFICIE CORPOREA:  

inefficiente nel n. a termine, assente nel pretermine C)AUMENTO DELLA PRODUZIONE DEL CALORE:  

la termogenesi muscolare riflessa (brivido) è assente nel neonato, mentre in condizioni normali è molto

attiva la termogenesi chimica (nel tessuto adiposo

“grasso bruno”)  

PRODUZIONE DI CALORE DAL

METABOLISMO LIPIDICO

•

TG →

glicerolo + 3 molecole ac. grassi

•

Dalla metabolizzazione del glicerolo si

produce CALORE

TERMODISPERSIONE

TERMODISPERSIONE

2.1

GRADIENTE INTERNO

2.2

GRADIENTE ESTERNO

IRRADIAMENTO   

CONVEZIONE  

EVAPORAZIONE 

CONDUZIONE 

RAFFREDDAMENTO   

Adrenalina    Vasocostrizione  

periferica 

Vasocostrizione  

polmonare    Aumento dell’acidosi 

Metabolismo   anaerobico  Aumento della pressione  

arteriosa polmonare 

Aumento dello shunt  

destro - sinistro  Ipossia 

Figura 16.4  –  Circolo vizioso provocato da raffreddamento nel neonato (da Klaus e Fanaroff, 1993) 

IL RAFFREDDAMENTO

DETERMINA

1.

IPOSSIEMIA

2.

ACIDOSI METABOLICA

3.

IPOGLICEMIA

4.

DECESSO (se persistente)

PREVENIRE LA PERDITA DI CALORE

(evaporazione,

convezione, conduzione,

irradiamento)

1. Posizionare il neonato sotto una fonte di calore radiante 2.

Asciugare accuratamente

3. Rimuovere i panni bagnati

PREVENZIONE DELLA

PERDITA DI CALORE

• Problemi particolari

-Cute sottile

-Riduzione del tessuto sottocutaneo

-Superficie cutanea ampia

• Tappe addizionali

-Aumentare temperatura ambientale

-Coprire con una pellicola di plastica

Termoregolazione nel neonato

– Temperatura normale: 36.1–37.5°C   – Ipotermia: < 36.1°C  

– Stabilizzazione: prime 6–12 h dopo la nascita  

• Superficie corporea relativamente ampia  

• Massa corporea piccola per produrre e conservare calore  

• Incapacità a cambiare postura per rispondere allo stress termico  

• Comportamenti per ridurre il rischio di ipotermia:  

– Asciugare vigorosamente il neonato dopo il lavaggio alla nascita  

– Uso di termoculle, protezione fisica   – Alimentazione (allattamento) precoce  

REAZIONI DEL NEONATO AL CALDO

A) VASODILATAZIONE CUTANEA :  è efficiente sia   nel n. a termine che nel pretermine (quando la T   rettale > 36,6 -37 ,3°C)  

B) SUDORAZIONE :  il n. a termine , nelle 2 prime   sett. di vita, è capace di attuare una efficiente   termolisi per S. solo per un periodo di tempo   limitato. Nel n. di EG<32 sett. la sudorazione è   assente.   

Sat

O2 in sala parto:

V.N.

•  La SpO2 media ad 1 min di vita è circa 60-70   % (con   range di normalità fino a 50%) 

•  Una SpO2 del 90% è raggiunta mediamente a 5 minuti di   vita   

•  La saturazione pre -duttale è mediamente 7- % più alta   10    della post - duttale nei primi 10’ di vita   

Saustag OD. J    Pediatr  2006 ; 148: 569 -570 

EMOGASANALISI

NEL NEONATO

IN SALA PARTO

SCOPO

Valutare le condizioni fetali alla nascita

QUANDO

Subito dopo la nascita

DOVE EFFETTUARE IL

PRELIEVO

Nel tratto di c.o. prossimale alla placenta

3

. EGA NEL NEONATO ASFITTICO

1. Clampare  il tratto distale del cordone   mediante  cord  clamp a 6 -7 cm. di   distanza dal piano cutaneo 

2. Posizionare a breve distanza dal cord   clamp una pinza e quindi recidere il   cordone  

4. Eseguire il prelievo sia da una arteria   che dalla vena ombelicale  

(almeno 1 ml )

1   2  

(3)  

3. In caso di parto per via vaginale   posizionare la seconda pinza a   10-15  cm. dalla prima 

OSSERVAZIONI

1.  I due prelievi vengono eseguiti dall’ostetrica che assiste al parto 

2 . Ogni determinazione va eseguita con apposita siringa da emogasanalisi   nel   volume minimo di 1ml.  

3.   I prelievi verranno identificati o con un bollino (es   :  rosso x sangue arterioso   - vena o.) apposto sulla siringa o con etichette che identificano i due diversi     campioni.  

4.   Valori di riferimento di normalità dell’EGA venosa (a. ombelicale): 

      pH  ≥  7 , 10 

     BE ( ecf )   

≤  - 12 

5.   Avvisare il neonatologo ogni volta che il valore di pH nel campione di sangue   venoso (arteria o.) è inferiore a 7,10 

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI

A.  CRITERIO PONDERALE : peso alla nascita (PN = g ) 2500   - 4000   g   NEONATI  NORMOPESO 

  > 4000   g   NEONATI  MACROSOMICI 

  < 2500   g   NEONATI  IMMATURI   

B.   CRITERIO TEMPORALE : durata della gestazione   basata sulla data del primo giorno dell’ultima  

mestruazione (settimane di EG)   

IL NEONATO

• CLASSIFICAZIONE vs PESO:

NORMALI (2500-4000 g)

MACROSOMI (> 4000 g)

IMMATURI (< 2500 g)

vs EG: A TERMINE (37-41 sett)

POST-TERMINE (

PRE-TERMINE (

PESO/EG: N.APPROPRIATO PER L’ETA’(AGA)

N. PICCOLO PER L’ETA’ (SGA)

N. GROSSO PER L’ETA’ (LGA)

Griglia di Denver: classificazione dei

neonati in base a peso ed età gestazionale

centile

Valore che divide una serie di dati in 100 gruppi

contenenti un uguale n

°

di elementi

•

10

°

centile = 1

° decile

•

20

°

centile = 2

° decile

•

25

°

centile = 1

° quartile

•

50

°

centile = mediana

–  coincide con la media solo se la distribuzione è   normale  

+1

/

-

1

DS =

84

° / 16

° centile (68% delle osservaz.)

/

+2

-

2

DS =

98

° / 2

° centile (96% delle osservaz.)

+3

/

-

3

DS = praticam. tutte le osservaz. (99.8%

)

Reference Population: Standard Normal Curve 

95^th  5 ^th   

50 ^th Percentile 

A .   Peso   tra   10 ° - 90 ° centile  per  EG     

AGA   :  “appropriate    for   gestational  age” 

CLASSIFICAZIONE DEI NEONATI

B .   Peso   < 10 °   centile  per  EG 

SGA   :   “small  for  gestational  age” 

C .   Peso   > 90 °   centile  per  EG 

LGA   :   “large  for  gestational  age” 

NEONATO AGA A TERMINE:

caratteristiche biometriche e somatiche

Peso medio: 3300 g (2500-4000 g)  

target genetico/statura materna  

•

•

•

•

Lunghezza media: 50-51 cm nel ♂, 49-50 cm nella ♀   Circonferenza cranica: 35 ± 1 cm  

•

PARAMETRI

ANTROPOMETRICI NEONATALI

PESO (g) 3.350

LUNGHEZZA (cm) 50

CRF.CRANICA (cm) 35

CRF. TORACICA (cm) 33

ALTEZZA TESTA (cm) 12.5 12.5

Diverse proporzioni corporee nel neonato e nell’adulto

ADATTAMENTO NEONATALE

ADATTAMENTO RESPIRATORIO

ADATTAMENTO CARDIOCIRCOLATORIO

ADATTAMENTO TERMICO

ADATTAMENTO METABOLICO

-

ORMONALE

ADATTAMENTO RESPIRATORIO

1.   AVVIO ATTIVITA’ RESPIRATORIA 

2.   RIASSORBIMENTO LIQUIDO POLMONARE  

3.   ARRIVO ARIA NEI POLMONI E  

COSTITUIZIONE DELLA CFR 

MATURITA’ POLMONARE

1.  20  wks    DIFFERENZIAZIONE EPITELIO POLM.  

IN PNEUMOCITI di tipo I e II  

2 .  23 - 24  wks  FORMAZIONE UNITA’ ALVEOLO- 

   CAPILLARE  

3 .  20   36  wks  MATURAZIONE SISTEMA ENZIMATICO  

PER LA SINTESI DEL SURFACTANT   

Stadio   

p.ghiandolare    Stadio  

canalicolare 

Stadio   sacculare   

Stadio 

simil -maturo 

37  sett.-18    mesi  25 -36  sett. 

17 sett. 

<  17 - 24 sett.   

FISIOPATOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO DEL NEONATO  

Struttura del polmone nel periodo pseudoghiandolare (a, b), canalicolare (c,d) e sacculare (e,f). Da notare il progressivo aumento di superficie dei futuri spazi aerei, la proliferazione dei capillari ed il graduale assottigliamento della membrana alveolo-capillare  

ALVEOLI: Unità funzionale del polmone 

L’ alveolo è l ultimo componente  

dell’ albero respiratorio ed il suo   ruolo principale è quello di  

garantire lo scambio di gas tra  

polmone e circolo ematico.  

La parete interna dell’ alveolo è  

rivestita di surfattante. 

Il surfattante aiuta a stabilizzare   l’ alveolo e a prevenire il suo  

collasso. L’ assenza di  

surfattante porta al collasso dell’  

alveolo che non riesce più ad  

espandersi. 

ANATOMIA 

Alveolo

Pareti sottili 

Ampia superficie  Rivestito di fluido   Altamente perfuso  

ANATOMIA 

Aqueous layer  

Aqueous macrophage  

Lamella body  ( stores surfactant) 

Type ll pneumocyte  ( produces surfactant )

Type l Lining cell  



Capillary  

CO ₂   O^2

Struttura dell’ alveolo

ANATOMIA 

Circolazione polmonare

ANATOMY 

Circolazione polmonare

ANATOMIA 

Alveolo: scambi gassosi

FISIOLOGIA 

SURFACTANT

•

=

Surf

ace

Act

ive

A

ge

nt

•

=

antiatelectatic factor

The Laplace Equation

p =  2 r

p = transmural   pression 

  = surface tension 

 r = radius of the    bubble 

p ¹  

p2

Lung Surfactant and Surface Tension

immature lung   surfactant deficiency 

high surface tension prevents  air entering the alveoli 

  RDS  

mature lung   sufficient surfactant 

low surface tension allows   the air to enter the alveoli 

  expansion of the lung  

COMPOSIZIONE DEL SURFACTANT

 FOSFOLIPIDI 85%  fosfatidilcolina satura (DPPC) 

fosfatidilglicerolo (PGL) 

fosfatidiletanolamina 

fosfatidilinositolo (PI) 

sfingomielina (S) 

altri   COLESTEROLO 5% 

PROTEINE 8%  SP -A SP-D    

SP -B SP -C

 CARBOIDRATI 2% 

FUNZIONI DEL SURFACTANT

1.  MIGLIORA LA COMPLIANCE POLMONARE 

2.  DIMINUISCE LA PRESSIONE INSPIRATORIA 

3.  CONFERISCE STABILITA’ AGLI ALVEOLI 

4.  RIDUCE IL LAVORO RESPIRATORIO   

5.  MIGLIORA LA CLEARANCE DEL LIQUIDO ALVEOLARE 

6.  MIGLIORA LA CLEARANCE DELLE PARTICELLE  

  ESTRANEE   

7.  AGISCE DA STRATO PROTETTIVO DELLE SUPERFICI   CELLULARI.   

PRINCIPALI METODI BIOCHIMICI

PER L’ACCERTAMENTO DELLA

MATURITA’ POLMONARE FETALE

-Rapporto lecitine/sfingomieline (L/S)

-Dosaggio lecitine

-Dosaggio fosfatilglicerolo (PGL)

-Dosaggio acidi grassi

-Dosaggio della fosfoidrossilasi dell’ac.fosfatidico

-Dosaggio delle apoproteine (

)

SOSTANZE STIMOLANTI LA

PRODUZIONE DI SURFACTANT

GLICOCORTICOIDI

TIROXINA

17

-

-

ESTRADIOLO

PROLATTINA

BROMEXINA

AMINOFILLINA

CATECOLAMINE

SOSTANZE

SOSTANZE CHE AUMENTANO IL cAMP

CONDIZIONI ASSOCIATE AD UNA

ACCELERATA O RITARDATA

MATURAZIONE POLMONARE

Accelerata maturazione Ritardata maturazione   s.ipertensive  

tossicomanie IDDM (classi ABC)   IDDM (classi D E F) Glomerulo nefrite cr.  

infezioni Idrope fetale emoglobinopatie Oligoidramnios cr.  

insuff.placentare cron. (esordio < 28sett) emorragie retroplacent.  

PROM

corticosteroidi ormoni tiroidei  

DISTRESS RESPIRATORIO NEONATALE

QUADRO CLINICO

TACHIPNEA  

RIENTRAMENTI INSPIRATORI O PARADOSSI   giugulo diaframma  

spazi intercostali   regione xifoidea  

ALITAMENTO PINNE NASALI   GEMITO ESPIRATORIO  

APERTURA BOCCA IN INSPIRAZIONE  

DISPNEA CON ATTIVITA’ RESPIRATORIA IRREGOLARE CRISI DI APNEA  

CIANOSI DIFFUSA  

IN PRESENZA DI QUESTI SINTOMI

si deve

1.  PORRE DIAGNOSI ETIOLOGICA  

2.  VALUTARE LA GRAVITA’ DEL DISTRESS RESP. 

3.  APPRONTARE TERAPIA 

PRINCIPALI CAUSE DI   INSUFICIENZA RESPIRATORIA NEONATALE  

(modificato da Goldsmith e Karotkin, 1991)  

  POLMONARI SINDROME RESPIRATORIA IDIOPATICA o MIP o RDS,   SINDROME DA ASPIRAZIONE MASSIVA LAT,

POLMONITE, EMORRAGIA POLMONARE, EDEMA POLM.  

  SINDROME DI WILSON-MIKITY, DISPLASIA  

  BRONCOPOLMONARE, INSUFFICIENZA POLMONARE DEL   PREMATURO , PNEUMOTORACE, VERSAMENTI PLEURICI ERNIA DIAFRAMMATICA, TUMORI  

  MALFORMAZIONI CONGENITE (enfisema cistico, ipoplasia  

  polmonare, etc.)  

P. PRIME VIE AEREE LARINGOMALACIA , ATRESIA COANALE, S. DI PIERRE  

  ROBIN, MICROGNATIA, TUMORI NASO-FARINGEI,  

  STENOSI SUBGLOTTICA  

  P. M. RESPIRATORI PARALISI N. FRENICO, LESIONI MIDOLLARI,  

  MIASTENIA GRAVIS  

  S.WERDNING HOFFMANN  

  PATOLOGIE SNC APNEA DELLA PREMATURITA’ , FARMACI AD AZIONE  

  DEPRESSIVA, CONVULSIONI  

  ASFISSIA PERINATALE, ENCEFALOPATIA IPOSSICO- 

  ISCHEMICA, EMOR.ENDOCRANICA, S. DI ONDINA  

  ALTRE CAUSE SCOMPENSO CARDIACO ,  

  PERSISTENZA CIRCOLAZIONE FETALE  

  PREMATURITA’ ESTREMA, SHOCK, SEPSI  

PUNTEGGIO RESPIRATORIO SECONDO SILVERMAN 

PUNTEGGIO   0 1   2

RESPIRATORIO  

 Retrazione torac. sup  ^Nessuna.   Ritardo o minima  Movimento 

      Torace e addome depressione toracica ondoso   

       espansione contemp. Mentre addome si 

      espande 

Retrazione intercostale  Assente Appena visibile Marcata 

Retrazione xifoidea  Assente Appena visibile Marcata 

Apertura della bocca   Assente Incostante Costante 

Gemito espiratorio  Assente Incostante Costante 

TERAPIA

1. O2 TERAPIA   2. PPC o CPAP  

3. VENTILAZIONE MECCANICA  

4. MISURE ASSISTENZIALI COLLATERALI per controllo:  

  ipotensione arteriosa  

  insufficienza cardiaca   anemia profilassi e terapia per :  

ipotermia infezioni  

  iperbilirubinemia  

tecniche di alimentazione : NPT monitoraggio attività cardiorespiratoria fisioterapia respiratoria

Assistenza Respiratoria  

  mediante 

Ventilazione Meccanica   

 (VM )

SINDROME RESPIRATORIA

IDIOPATICA

(

RDS

)

o

Malattia Membrane Ialine

Polmonari

MIP