Obiettivo. Presentiamo i dati a 7 anni del disease management del diabete tipo 2 a Modena allo scopo di: (a) fornire una descrizione del profilo epidemiologico-clinico dei pazienti diabetici presi in carico dai MMG della provincia di Modena; (b) monitorare gli indicatori di processo; (c) valutare gli indicatori di esito clinico, e (d) stimare l’impatto sulle risorse sanitarie della gestione integrata del diabete tipo 2.
Metodi. Analisi dei dati prospettici del registro ad hoc. Gli indicatori individuali prima-dopo sono stati valutati mediante t-test. Gli indicatori di popolazione sono stati valutati con i trend temporali. La valutazione dell’im- patto economico è stata effettuata mediante il CORE Diabetes Model sulla base delle variazioni di HbA1c. Risultati. Hanno aderito al progetto 431 su 563 (77%) MMG. Il paziente-tipo preso in carico dai MMG è un diabetico di tipo 2 anziano, in sovrappeso/obeso e con altri importanti fattori di rischio cardiovascolare (2 su 3 sono ipertesi e/o dislipidemici). Al follow-up, sia gli indicatori di processo che di esito clinico sono significa- tivamente migliorati nel tempo. Al netto dei costi diretti della gestione integrata, l’Azienda sanitaria ha libera- to risorse per 2,5-12,5 milioni di euro pari a 268-1338 euro per paziente in 7 anni, corrispondente a una ridu- zione del costo pro capite compresa tra -5% e -54%.
Conclusioni. In conclusione, il disease management implementato nella provincia di Modena ha dimostrato un significativo miglioramento del compenso glicometabolico dei pazienti diabetici tipo 2 presi in carico dai MMG senza aumentare il consumo di risorse sanitarie, al contrario liberando in 7 anni almeno 2,5 milioni di euro da riallocare per altri interventi sanitari.
Parole chiave.Disease management, diabete mellito tipo 2, valutazione economica, outcome, epidemiologia.
Disease management of type 2 diabetes in Modena province: 7-year monitoring of outcomes and economic evaluation.
Objective. We report the 7-years data of disease management of type 2 diabetes (T2DM) in Modena in order to: (a) describe the epidemiological profile of T2DM patients cared by general practitioners (GPs); (b) monitoring perfor- mance indicators; (c) monitoring outcomes, and (d) assess the economic impact.
Methods. We evaluated HbA1cchanges both at individual (pre-post matched-pair data) and population level (time trends). We evaluated 7-year costs according to the CORE Diabetes Model.
Results. Four-hundred-thirty-one GPs (out of 563) participated into the disease management project on a voluntary base. They care a typical aged and overweight T2DM patient with a high prevalence of cardiovascular risk factors.
At follow-up the patients significantly improved their glycaemic control both at individual and population level. We had a net lower cost ranging from -268 to -1,338 Euros per patient in 7 years, or a lower percent cost per patient ranging from -5% to -54%. Therefore, the healthcare system saved 2.5-12.5 millions Euros.
Conclusions. In conclusion, the disease management in Modena province showed to improve glycaemic control of T2DM patients without increment in total cost.
Key words.Disease management, type 2 diabetes mellitus, economic evaluation, outcomes, epidemiology.
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I L DISEASE MANAGEMENT DEL DIABETE TIPO 2
IN P ROVINCIA DI M ODENA :
INDICATORI DI MONITORAGGIO
E IMPATTO SULLE RISORSE SANITARIE A 7 ANNI
A.V. CIARDULLO*, M. BRUNETTI*, M.M. DAGHIO*, G. DAYA*°, M. BEVINI*°, G. FELTRI*°, D. NOVI*°, A. GUERZONI*
*“Progetto Diabete” della Provincia di Modena; °Medici di medicina generale
riassuntosummary
Introduzione
Il diabete ha importanti implicazioni in termini di risor- se impiegate per il suo trattamento, così come mostra- to anche da due recenti lavori svolti in Italia, che illu- strano come il diabete di tipo 2 assorba quasi il 7%
della spesa sanitaria pubblica e privata, con la quota maggiore di risorse legate al trattamento ospedaliero delle complicanze della patologia (1, 2).
Sin dal 1998 l’azienda sanitaria locale della provincia di
Modena, sulla base delle raccomandazioni per il disea- se management (3-8), ha implementato un program- ma di gestione integrata dei diabetici tipo 2, denomi- nato “Progetto Diabete”, dotato di un sistema di monitoraggio per garantire l’appropriatezza e la sicu- rezza dell’assistenza.
La prevalenza di diabete nella nostra provincia era del 3% (circa 20.000 diabetici su 630.000 residenti), circa un terzo è seguito dal medico di medicina generale (MMG).
In questo lavoro, presentiamo i dati raccolti dai MMG aderenti al “Progetto Diabete” allo scopo di: (a) forni- re una descrizione del profilo epidemiologico-clinico dei pazienti diabetici presi in carico dai MMG della pro- vincia di Modena; (b) valutare l’adesione dei MMG al protocollo di controlli periodici a cui devono essere sottoposti i pazienti diabetici da loro assistiti secondo l’accordo provinciale “Progetto Diabete” attraverso il monitoraggio degli “indicatori di processo”; (c) valu- tare la sicurezza e l’efficacia a lungo termine (follow-up a 7 anni) della gestione integrata dei pazienti diabetici tipo 2 da parte dei MMG aderenti al “Progetto Diabete” attraverso il monitoraggio degli “indicatori di esito clinico”, e (d) stimare l’impatto sulle risorse sani- tarie della nostra coorte di pazienti diabetici assistiti in gestione integrata dai MMG.
Materiali e metodi
L’impostazione del disease management della provin- cia di Modena si è basata sulle linee guida cliniche e organizzative delle società scientifiche nazionali AMD- SID-SIMG (3, 4); il protocollo prevedeva il passaggio alla gestione integrata dei pazienti diabetici tipo 2 non scompensati (HbA1c< 8%). Il protocollo del “Progetto Diabete” per i MMG prevedeva: (a) un ciclo di 6 incon- tri di formazione nel primo anno e poi un incontro l’an- no d’aggiornamento sul diabete; (b) di sottoporre i propri pazienti diabetici a un numero annuo prestabi- lito di controlli (n. 2 visite mediche con misurazione di peso e pressione arteriosa, prove neurologiche ed esame dei piedi) ed esami (n. 2-3 HbA1c, n. 3-4 glice- mie, n. 1 fundus oculi, n. 1 ECG, n. 1 microalbuminu- ria); (c) di compilare le schede di monitoraggio (vedi oltre) del progetto e (d) di consegnarle presso il distret- to sanitario di appartenenza; (e) al MMG viene corri- sposta la quota annua di 67,00 euro per ciascun paziente diabetico preso in carico all’atto della conse- gna della scheda “B” di follow-up e una sola volta la quota di 37,00 euro all’atto della presa in carico (vedi oltre). Tale quota copre i maggiori costi organizzativi sostenuti dal MMG per l’ambulatorio dedicato (fasce
orarie preferenziali, apertura ad hoc per l’esecuzione dei prelievi ematici a digiuno, esecuzione di prove neu- rologiche ecc.) e per la rilevazione e trasmissione dati epidemiologici.
Per il monitoraggio degli indicatori del “Progetto Diabete”, è stato istituito un registro ad hoc in cui ven- gono archiviati i dati raccolti dai MMG. La “A” è la scheda raccolta dati che il MMG compila al momento della presa in carico del paziente diabetico e viene compilata una sola volta per ciascun paziente. La “B” è la scheda raccolta dati che il MMG compila una volta all’anno per ciascun paziente diabetico e serve sia per il monitoraggio dell’adesione del MMG al protocollo aziendale sia per il monitoraggio del trattamento e delle complicanze nel tempo (follow-up) dei pazienti.
Il numero di schede analizzate nel 2005 è stato com- plessivamente di 19.115 schede A e 19.115 schede B.
I dati relativi al follow-up (desunti dall’analisi delle schede B) vengono qui presentati in maniera diversifi- cata: (a) differenza dopo-prima per dati appaiati (cioè:
valori scheda B meno valori scheda A) al fine di valuta- re i cambiamenti della malattia diabetica a livello indi- viduale; (b) trend temporali negli anni solari al fine di monitorare i cambiamenti complessivi nel tempo degli indicatori di performance e degli indicatori di esito cli- nico.
Per l’analisi statistica dei dati è stato utilizzato il test t di Student per dati appaiati per le variabili continue (peso, BMI, HbA1c). Per l’analisi dei trend temporali abbiamo utilizzato il test non parametrico di Cuzick e Altman che è un test per il trend lineare dei log-odds basati sullo score e relativa varianza. Il livello di signifi- catività statistica scelto è stato p < 0,05.
Per stimare l’impatto sulle risorse sanitarie della nostra coorte di pazienti diabetici assistiti in gestio- ne integrata dai MMG abbiamo utilizzato i dati del CORE Diabetes Model (9, 10). Sulla base dei princi- pali studi pubblicati in letteratura questi ricercatori hanno valutato l’impatto sulle risorse sanitarie della variazione della HbA1cdal punto di vista del sistema sanitario nazionale. I risultati di questo modello (10) mostrano come una riduzione del 10% della HbA1c, considerando una aspettativa di vita di 15 anni, porti a un risparmio di 10.800 $ principalmente legato alle complicanze del diabete. Abbiamo quin- di applicato il CORE Diabetes Model alle variazioni ottenute nella nostra coorte riportate nelle tabelle III e IV.
Tutti i dati sono presentati in maniera distinta per i pazienti “deambulanti” (n. 8076) e per quelli “non deambulanti” per qualsiasi causa (n. 1271) e per que- sto motivo presi in carico dal MMG secondo il proto- collo aziendale.
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Risultati
Hanno aderito al progetto 431 su 563 (77%) MMG dell’Azienda USL di Modena. La durata media del fol- low-up è di 4,8 e 5,1 anni (tab. I).
Le caratteristiche dei pazienti e la prevalenza di fattori di rischio e complicanze micro- e macrovascolari al baseline sono illustrate nella tabella I. I pazienti non deambulanti (n. 2171) hanno un’età media di 77,7 ± 10,8 anni, 66,2% donne e una durata di malattia di 13,4 ± 8,6 anni. Il 9% di essi fuma, il 71% è iperteso e il 49% dislipidemico. Il 50% ha una o più complicanze microvascolari, il 9% ha un piede diabetico e il 91%
una o più complicanze macrovascolari (tab. I). I pazienti deambulanti (n. 8076) hanno un’età media di 66,4 ± 17,3 anni, 51% donne e una durata di malattia di 10,6 ± 7,6 anni. Il 16% di essi fuma, il 61% è iperte- so e il 61% dislipidemico. Il 21% ha una o più compli- canze microvascolari, il 2% ha un piede diabetico e il 28% una o più complicanze macrovascolari (tab. I).
Il profilo terapeutico basale dei pazienti e la variazione individuale dopo-prima è riportato nella tabella II. I pazienti in terapia con sola dieta erano il 20% nel grup- po di non deambulanti e il 37% nei deambulanti. In entrambi i gruppi di pazienti si è osservato un uso pre- valente delle sulfaniluree in monoterapia (53 e 39%) e della biterapia sulfaniluree più biguanidi (64 e 52%), mentre era basso l’uso della metformina (8 e 10%) e dell’insulina in monoterapia (12 e 0,5%) (tab. II).
Nella tabella III sono riportati gli indicatori di esito cli- nico a medio termine del Progetto Diabete sia come valore basale sia come variazione individuale dopo- prima. Nei pazienti non deambulanti il peso basale (71,9 ± 14,5 kg) al follow-up è variato non significati- vamente di +0,5 ± 6,5 kg, il BMI basale (27,4 ± 8,6 kg/m2) è variato di +0,1 ± 4,0 kg/m2 e l’HbA1cbasale (7,6 ± 1,6%) è diminuita significativamente di -2,7 ± 4,0%. Nei pazienti deambulanti il peso basale (78,9 ± 15,2 kg) al follow-up è variato non significativamente di +0,5 ± 12,9 kg, il BMI basale (28,9 ± 9,0 kg/m2) è variato di +0,5 ± 6,1 kg/m2 e l’HbA1c basale (7,6 ± 1,5 %) è diminuita significativamente di -2,7 ± 3,7%
(tab. III).
Nella tabella IV sono riportati gli stessi indicatori di monitoraggio per anno solare (trend), rispettivamente indicatori di processo e di esito clinico. La percentuale di esami effettuati pari a quelli attesi dal protocollo è significativamente migliorata nel tempo. In particola- re, dal primo al quinto anno di follow-up il numero annuo di glicemie è aumentato dal 74% all’81%, il numero annuo di HbA1c dal 74% al 91%, il numero di fundus oculi dal 62% al 73% e il numero di ECG dal 66% al 77%. Parimenti, sono migliorati gli indicatori di
esito clinico nel corso degli anni in entrambi i gruppi di pazienti (tab. IV).
Nella tabella V è riportata la valutazione dell’impatto economico stimato con una percentuale di riduzione della HbA1c a 7 anni sia a livello individuale (valore
“delta” della tab. III) sia di popolazione (valore “delta”
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Tab. I. Caratteristiche, fattori di rischio e complicanze dei pazienti diabetici presi
in carico dai MMG al baseline (n. 9347)
Pazienti Pazienti
Variabile non deambulanti deambulanti
n. 1271 n. 8076
Età (anni) (media ± DS) 77,7 ± 10,8 66,4 ± 17,3
Sesso femminile (%) 66,2 50,9
Assenza di familiarità (%) 52,3 45,1
Diabete tipo 2 (%) 92,5 99,3
Durata del diabete (anni) 13,4 ± 8,6 10,6 ± 7,6 Durata del follow-up (anni) 4,8 ± 1,1 5,1 ± 1,3
Fumo di sigarette (%) 8,9 15,5
Ipertensione arteriosa (%) 70,8 60,7
Ipercolesterolemia (%) 26,8 34,2
Ipertrigliceridemia (%) 22,3 27,1
Retinopatia non proliferante (%) 19,1 8,9 Retinopatia pre-proliferante (%) 2,9 0,9
Retinopatia proliferante (%) 4,4 1,3
Microalbuminuria (%) 17,9 7,9
Proteinuria (> 500 mg) (%) 0,8 0,1
Insufficienza renale (%) 5,1 1,5
Neuropatia periferica (%) 22,3 5,9
Piede diabetico (%) 8,6 1,5
Angina (%) 17,6 7,8
IMA (%) 7,4 5,5
Scompenso (%) 19,5 3,6
Ictus/TIA (%) 31,3 6,5
Claudicatio intermittens (%) 15,0 4,1
al settimo anno della tab. IV). Nei pazienti non deam- bulanti il risparmio aziendale in 7 anni, stimato sulla base della variazione individuale (dopo-prima) dei valori di HbA1c, è stato di -358.167 euro, mentre il risparmio stimato sulla variazione di HbA1c pooled a livello di popolazione al settimo anno di follow-up è stato di -1.329.867 euro. Nei pazienti deambulanti il risparmio aziendale in 7 anni, stimato sulla base della variazione individuale (dopo-prima) dei valori di HbA1c, è stato di -2.275.809 euro, mentre il risparmio stimato sulla variazione di HbA1c pooled a livello di popolazione al quinto anno di follow-up è stato di -25.848.692 euro (tab. V).
Discussione
In sintesi, i nostri dati descrivono il paziente-tipo preso in carico dai MMG dell’AUSL Modena quale un diabe- tico di tipo 2 anziano, in sovrappeso/obeso e con altri importanti fattori di rischio cardiovascolare (2 su 3 sono ipertesi e/o dislipidemici). Siffatte caratteristiche configurano il tipico paziente da sottoporre a preven- zione secondaria cardiovascolare.
In generale, al momento della presa in carico, i MMG hanno trovato un profilo prescrittivo fortemente orien- tato verso l’utilizzo delle sulfaniluree e dell’associazione sulfaniluree + biguanidi; mentre l’utilizzo della metfor-
mina da sola era basso. Quest’ultimo dato, alla luce dei risultati emersi dallo studio UKPDS (11), ha comporta- to un’approfondita riflessione e revisione delle racco- mandazioni locali ed è oggetto dei programmi territo- riali per l’appropriatezza prescrittiva.
I pazienti diabetici appropriatamente trattati con sola dieta erano gli unici ad avere un livello di HbA1c< 7%.
Questi pazienti, a parità di fattori di rischio, presen- tavano anche un numero significativamente inferio- re di complicanze microangiopatiche e cardiovascola- ri (12).
Anche il profilo prescrittivo dei pazienti “non deambu- lanti” ha posto qualche riflessione: era molto bassa la percentuale di pazienti in trattamento insulinico consi- derando che sono pazienti con gravi comorbilità e, pertanto, eleggibili a un trattamento intensivo per migliorarne la prognosi complessiva. Per questo sono stati progettati incontri di formazione dedicati esclusi- vamente alla terapia insulinica illustrata secondo i diversi scenari clinici proposti dai MMG e discussi con gli specialisti diabetologi dei rispettivi centri diabetolo- gici (CD) di riferimento.
Al follow-up, gli indicatori di esito clinico “individuali”
(cioè appaiati per lo stesso paziente dopo-prima) hanno mostrato che il controllo glicometabolico è migliorato nonostante l’invecchiamento sia nei pazien- ti “deambulanti” sia in quelli “non-deambulanti” (13).
Non sono cambiati significativamente il peso corporeo e il BMI.
Il controllo glicemico è complessivamente e significati- vamente migliorato anche nei dati cumulativi per anno solare (time-trends) che testimoniano dell’andamento complessivo del progetto. I dati annuali di follow-up mostrano anche un significativo e progressivo miglio- ramento degli indicatori di processo, cioè gli esami
120
Tab. II. Profilo terapeutico basale e variazione individuale dopo-prima (%)
Pazienti Pazienti
Terapia non deambulanti deambulanti
n. 1271 n. 8076
Solo dieta Basale 20,0 36,9
Delta post-pre -1,2 -8,0*
Solo sulfaniluree Basale 52,9 39,4
Delta post-pre +1,9 +9,3*
Solo metformina Basale 8,0 10,0
Delta post-pre +2,4* +5,7*
Associazione Basale 64,1 51,8
biguanidi + sulfaniluree Delta post-pre +0,6 +8,9*
Solo insulina Basale 12,0 0,5
Delta post-pre +3,1* +1,1*
Associazione Basale 6,6 0,6
biguanidi + insulina Delta post-pre +3,1* +2,0*
Altri ipo-orali Basale 4,7 4,0
Delta post-pre -0,9* +0,2
*p < 0,01 confronto per dati appaiati post-pre.
Tab. III. Indicatori di esito clinico a medio termine del Progetto Diabete.
Valore basale e variazione individuale dopo-prima (media ± DS)
Pazienti Pazienti non deambulanti deambulanti
n. 1271 n. 8076
Peso (kg) Basale 71,9 ± 14,5 78,9 ± 15,2
Delta post-pre +0,5 ± 6,5 +0,5 ± 12,9 BMI (kg/m2) Basale 27,4 ± 8,6 28,9 ± 9,0
Delta post-pre +0,1 ± 4,0 +0,5 ± 6,1
HbA1c (%) Basale 7,6 ± 1,6 7,6 ± 1,5
Delta post-pre -2,7 ± 4,0* -2,7 ± 3,7*
*p < 0,01 confronto per dati appaiati post-pre.
121
Tab. IV. Indicatori di monitoraggio per anno solare (trend)
Indicatori di processo (%) 1° anno 2° anno 3° anno 4° anno 5° anno 6° anno 7° anno
di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up p per il trend
N. glicemia/anno (atteso 3+) 74,4 75,5 76,6 77,8 79,0 80,1 81,4 0,01
N. HbA1c/anno (atteso 2+) 74,2 76,4 78,7 81,5 84,7 87,7 90,8 0,01
N. FOO/anno (atteso 1+) 62,1 63,3 64,6 65,9 68,2 70,6 73,1 0,01
N. ECG/anno (atteso 1+) 65,5 66,8 68,1 69,5 71,9 74,5 77,1 0,01
Indicatori di esito clinico Pazienti non deambulanti
(media ± DS) n. 1271
Variabile 1° anno 2° anno 3° anno 4° anno 5° anno 6° anno 7° anno
di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up p per il trend Variazione dopo-prima
Delta peso (kg) -1,9 ± 6,5 -1,5 ± 6,9 -0,9 ± 7,2 -2,2 ± 8,5 -3,0 ± 8,2 -0,6 ± 3,5 0,4 ± 3,5 > 0,05 Delta BMI (kg/m2) -0,6 ± 2,6 -0,6 ± 2,6 -0,5 ± 2,8 -1,0 ± 3,5 -1,2 ± 3,2 0,7 ± 6,5 0,3 ± 6,2 > 0,05 Delta HbA1c(%) 0,002 ± 1,2 -0,1 ± 1,3 -0,2 ± 1,4 -0,3 ± 1,5 -0,4 ± 1,5 -0,7 ± 2,3 -0,5 ± 2,8 0,01
Indicatori di esito clinico Pazienti deambulanti n. 8076
Variabile 1° anno 2° anno 3° anno 4° anno 5° anno 6° anno 7° anno
p per il trend di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up di follow-up
Variazione dopo-prima
Delta peso (kg) -1,1 ± 7,5 -0,4 ± 6,3 -1,1 ± 6,7 -1,1 ± 6,7 -1,1 ± 6,4 0,4 ± 2,7 0,4 ± 2,8 > 0,05 Delta BMI (kg/m2) -0,6 ± 3,2 -0,3 ± 2,6 -0,4 ± 3,0 -0,5 ± 2,8 -0,5 ± 2,5 0,5 ± 6,0 0,5 ± 6,1 > 0,05 Delta HbA1c(%) 0,1 ± 1,4 0,01± 1,2 -0,1 ± 1,4 -0,3 ± 1,4 -0,3 ± 1,5 -0,7 ± 2,3 -0,7 ± 2,1 0,01
Tab. V. Valutazione dell’impatto economico
Stima basata sulla variazione individuale (dopo-prima) dei valori di HbA1c
Pazienti Basale A 7 anni Variazione % HbA1c Variazione assoluta HbA1c
Risparmio stimato aziendale in 7 anni (in euro)
Non deambulanti (n. 1271) 7,6 7,39 -2,7% -0,21 -358.167
Deambulanti (n. 8076) 7,6 7,39 -2,7% -0,21 -2.275.809
Totale -2.633.975
Stima basata sulla variazione dei valori di HbA1c a livello di popolazione al settimo anno di follow-up
Pazienti Basale A 7 anni Variazione % HbA1c Variazione assoluta HbA1c
Risparmio stimato aziendale in 7 anni (in euro)
Non deambulanti (n. 1271) 7,6 7,2 -5,3% -0,40 -1.329.867
Deambulanti (n. 8076) 7,6 6,9 -9,2% -0,70 -25.848.692
Totale -27.178.559
periodici previsti dal protocollo aziendale realmente effettuati rispetto a quelli attesi.
Quindi, gli indicatori di monitoraggio del Progetto Diabete dell’Azienda USL di Modena, vale a dire gli indicatori di processo e gli indicatori di esito clinico relativi ai pazienti diabetici tipo 2 assistiti dai medici di medicina generale aderenti al programma aziendale di gestione integrata del diabete mellito, sono progressi- vamente e significativamente migliorati nel periodo settennale di follow-up considerato.
Per stimare l’impatto sulle risorse sanitarie della nostra coorte di pazienti diabetici assistiti in gestione integra- ta dai MMG abbiamo utilizzato i dati del CORE Diabetes Model (9) che ha valutato l’impatto sulle risorse sanitarie della variazione della HbA1cdal punto di vista del sistema sanitario nazionale.
Applicando i risultati di questo lavoro alla nostra coor- te abbiamo stimato, sulla base della percentuale di riduzione della HbA1ca 7 anni a livello sia individuale sia di popolazione, un minor impiego di risorse sanitarie per la cura dei pazienti diabetici tipo 2 di 2,6-27,2 milioni di euro lordi, corrispondenti a 282-2908 euro lordi pro capite per paziente in 7 anni. Considerando la quota di 67 euro annuali per ciascun paziente diabeti- co preso in carico prevista per i MMG (più la quota una tantum di 37 euro) (pari a +506 euro in 7 anni), l’Azienda sanitaria ha liberato risorse per 2,5-12,5 milioni di euro pari a 268-1338 per paziente in 7 anni.
Considerando che il costo annuale (attualizzato) di un paziente diabetico è stato stimato intorno ai 690,64 euro (1), sono state risparmiate risorse sanitarie pro- capite comprese tra il 5% e il 54%.
Tali risultati sono ampiamente sottostimati perché non tengono conto dell’incremento annuale della HbA1c per il diabete di tipo 2 (14), stimati in circa 0,2 punti percentuali annuali che porterebbe a una valutazione di minori risorse impiegate per la nostra popolazione diabetica ancora superiore. I nostri risultati sono sotto- stimati anche perché non tengono conto dei costi indi- retti (le perdite di produttività dei pazienti e dei fami- liari), del miglioramento della qualità della vita delle persone e del miglioramento anche della sopravviven- za legati a una diminuzione della HbA1c.
Inoltre, l’implementazione del “Progetto Diabete” non ha comportato alcuna riduzione del numero di centri diabetologici (CD) operanti nel territorio della provin- cia di Modena né del numero di operatori sanitari. Al contrario, ha consentito agli operatori dei 7 CD azien- dali di poter dedicare le proprie risorse ai pazienti più complicati, all’educazione terapeutica e allo sviluppo di percorsi di integrazione intraospedaliera (tra reparti chirurgici, cardiologici ecc.) e ospedale-territorio (con- sultori familiari e assistenza domiciliare integrata).
I nostri dati possono essere distorti sia perché sono di tipo osservazionale e anche per la libera scelta lasciata al paziente di entrare nel programma di gestione integrata. Tuttavia, il miglioramento clini- co-organizzato osservato nella nostra provincia è in linea con l’efficacia dei programmi di disease mana- gement, dimostrata attraverso studi sperimentali randomizzati e controllati, nel migliorare i fattori di rischio cardiovascolari e il controllo glicemico dei pazienti diabetici trattati nel contesto delle cure pri- marie (16).
In conclusione, il disease management implementa- to nella provincia di Modena ha dimostrato un significativo miglioramento del compenso glicome- tabolico dei pazienti diabetici tipo 2 presi in carico dai MMG senza aumentare il consumo di risorse sanitarie, al contrario liberando nel quinquennio almeno 2,5 milioni di euro da riallocare per altri interventi sanitari.
Ringraziamenti
Si ringraziano tutti i pazienti diabetici e i medici di medicina generale che partecipano al “Progetto Diabete”. Il presente lavoro è finanziato dall’Azienda USL di Modena.
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Corrispondenza a: Dott.ssa Anna Vittoria Ciardullo, Centro di Diabetologia e Aterosclerosi, Medicina 1, Ospedale
“Ramazzini”, Via G. Molinari 2, 41012 Carpi (MO) e-mail: a.ciardullo@ausl.mo.it
Pervenuto in Redazione il 14/2/2005 - Accettato per la pubbli- cazione il 6/9/2005
