Il progetto di governo clinico per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia

Attività Diabetologica e Metabolica in Italia

Il progetto di governo clinico

per la buona gestione del diabete mellito in provincia di Brescia

RIASSUNTO

Da alcuni anni è in atto nell’ASL di Brescia un progetto “governo clinico” nell’ambito delle patologie croniche e in particolare del diabete mellito. L’obiettivo complessivo è di “garantire agli assisti- ti una presa in carico globale e percorsi di cura appropriati”.

Il progetto è stato supportato da un robusto programma formati- vo, attuato attraverso corsi di aggiornamento e soprattutto mediante incontri in piccoli gruppi a livello distrettuale per analizza- re e discutere i risultati di governo clinico prodotti anno per anno.

Gli strumenti utilizzati nell’ambito del progetto sono essenzialmen- te due: il PDTA (percorso diagnostico terapeutico assistenziale) del diabete mellito e la rete di pratica professionale dei medici di Medicina Generale (MMG) per l’audit singolo e di gruppo.

Al progetto partecipano attualmente 534 MMG che ricevono periodicamente i report di governo clinico elaborati con indicatori di processo ed esito intermedio, sulla base dei dati che essi invia- no all’ASL, estraendoli in modo anonimo dalle loro cartelle cliniche mediante apposite query in SQL (structured query language).

Tutti gli indicatori hanno mostrato una netta tendenza al miglio- ramento nel corso degli anni, anche se, soprattutto per quelli di processo, il trend positivo nell’ultimo anno (2011) si è arrestato.

I risultati più significativi del progetto sono tuttavia i seguenti:

1. la progressiva estensione della partecipazione dei MMG al progetto;

2. i MMG lavorano con obiettivi chiaramente definiti (grazie ai PDTA) e con standard operativi minimi e ottimali verso cui tendere;

3. il progetto costituisce uno stimolo “permanente” per tutti i medici (MMG e specialisti) ad applicare il PDTA diabete, soluzione che, come è noto, non è né semplice né sconta- ta, e ad attuare una concreta gestione integrata delle perso- ne con diabete.

SUMMARY

Clinical governance project for diabetes management in the Italian province of Brescia

A clinical governance project in diabetes has been operative for ten years in the Local Health Unit of Brescia. The main aim is to

G. Medea

SIMG, Brescia

Corrispondenza: dott. Gerardo Medea, via De Gasperi 62, 25017 Lonato del Garda (BS)

G It Diabetol Metab 2013;33:162-168 Pervenuto in Redazione l’11-03-2013 Accettato per la pubblicazione il 08-07-2013

Parole chiave: governo clinico, audit, diabete, PDTA

Key words: clinical governance, audit, diabetes,

path diagnostic-therapeutic care

provide patients with full and appropriate care. The project relies on a robust training program with refresher courses and especial- ly meetings of small groups of general practitioners (GPs) at the district level to review and discuss the clinical governance results.

The project uses two tools: the diabetes path diagnostic-thera- peutic care (PDTA), and the practice network of GPs. Currently 534 GPs are participating. They receive regular reports on clinical governance, with process and intermediate outcome indicators, based on anonymous data extracted from their medical records (through SQL query) and sent to the local health units.

All indicators have improved considerably over the years though the positive tendency, especially for the process indicators, stopped in the last year (2011). However, the most important results of the project are:

1. the gradual increase in the number of GPs participating;

2. the GPs work with clearly defined goals and minimum stan- dards, thanks to the diabetes PDTA;

3. the project provides a continuous incentive for all physicians (GPs and specialists) to apply the diabetes PDTA which, as is well-known, is neither simple nor obvious, and to ensure their diabetic patients receive fully integrated care.

Introduzione e razionale del progetto

Il “governo clinico” può essere definito come una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei ser- vizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, favorendo la creazione di un ambiente che sup- porti l’espressione dell’eccellenza professionale.

L’obiettivo dello sviluppo del governo clinico nell’ambito delle cure primarie è garantire agli assistiti una presa in carico glo- bale e percorsi di cura appropriati.

Gli strumenti necessari per la realizzazione di un progetto di governo clinico sono diversi, ma essenzialmente compren- dono: la formazione, i percorsi diagnostico-terapeutici assi- stenziali (PDTA) e l’audit clinico.

Sulla base di queste premesse, nel territorio dell’ASL di Brescia, fin dagli anni ’90, è stato avviato un programma spe- rimentale di disease management del diabete che ha consen- tito di realizzare un modello avanzato di gestione integrata del paziente diabetico, in modo da garantire la continuità assisten- ziale tra il livello di base e il livello specialistico, con il monito- raggio sistematico di indicatori di salute, organizzativi ed eco- nomici. L’impianto metodologico è stato poi esteso ad altre malattie croniche e fattori di rischio, quali l’ipertensione arterio- sa, il rischio cardiocerebrovascolare, la BPCO (broncopneu- mopatia cronica ostruttiva) e lo scompenso cardiaco.

Scopo di questo lavoro è di descrivere il progetto di governo clinico dell’ASL di Brescia che vede coinvolta la Medicina Generale (MG)

.

Materiale e metodi

Gli strumenti utilizzati nell’ambito del progetto sono essen- zialmente due: il PDTA del diabete mellito e la rete di pratica professionale dei MMG per l’audit.

Il PDTA diabete

La sequenza, rappresentata graficamente nella flow-chart (Fig. 1), riproduce il percorso che è stato individuato consen- sualmente dai rappresentanti della MG e dei Diabetologi come il più adatto a garantire una gestione razionale e conti-

Medicina Generale Team diabetologico

Iperglicemia

Diagnosi di diabete

Follow IFG/IG IFG/IG

End No

No

No

No

No Sì

Sì

Sì

Sì Diagnosi

diabete

Follow-up diabete non

complicato

Problemi clinici

Indagini 1° inquadramento

diagnostico

Gestione integrata da personalizzare in accordo con TDO

1° inquadramento

Diabete complicato

Valutazione

Diabete complicato

Gestione integrata da personalizzare in accordo con MMG Sì

Figura 1 PDTA diabete dell’ASL di

Brescia: iter gestionale.

nuativa della persona con diabete nello specifico contesto dell’ASL di Brescia. In qualsiasi momento il MMG e lo specia- lista restano liberi di adottare opzioni diverse da quelle indica- te nel percorso, esplicitandone in tal caso i motivi al fine di rendere intelligibile il processo clinico attuato. Per rendere più efficaci la comunicazione tra MMG e i Centri Diabetologici (CD) e l’applicazione del PDTA si è convenuto che:

– sia il MMG sia gli specialisti esplicitino i loro orari e recapiti telefonici (e nel caso anche l’indirizzo di posta elettronica) per facilitare contatti ed effettuare consulenze tra di loro;

– il MMG possa indicare sulla prescrizione di visita diabe- tologica la dicitura: “paziente seguito secondo percorso diabete”;

– il Distretto comunichi ai CD i nominativi dei MMG che aderiscono a progetti correlati ai percorsi.

L’obiettivo dichiarato del percorso sanitario è ottimizzare la cura della malattia diabetica e prevenirne le complicanze mediante:

– diagnosi precoce della malattia diabetica;

– promozione della partecipazione attiva del malato alla gestione della propria malattia;

– monitoraggio/gestione metodica del paziente diabetico da parte del MMG (attività di 1° livello);

– ottimizzazione e razionalizzazione dell’accesso ai CD (attività di 2° livello);

– cura e diagnosi delle complicanze con integrazione delle diverse competenze professionali.

Sono stati infine individuati set minimi di indicatori rilevati sia dalla ASL (Tab. 1) sia dai MMG sia dai CD al fine di monito- rare i risultati del PDTA.

La rete UNIRE Brescia

Nell’anno 2002 la sezione bresciana della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) decideva di creare una rete virtua- le di MMG (rete UNIRE = UtenNtI millewin in Rete) con i seguenti obiettivi:

– utilizzare e riflettere sui dati epidemiologici e clinici resi- denti nelle cartelle cliniche dei MMG, per migliorare le performance professionali di ciascun operatore e di tutto il gruppo;

– realizzare una rete provinciale di MMG in grado di mette- re in atto una sorveglianza attiva (anche in tempo reale) su alcuni importanti problemi sanitari (farmacovigilanza, malattie infettive, neoplasie, ricoveri ecc.);

– costruire una rete di MMG tecnologicamente pronta a utilizzare i servizi forniti (via Internet) dall’ASL e/o da altre strutture pubbliche e private (prenotazioni, refertazione di esami ecc.);

– definire gli indicatori di processo, relativi ai principali pro- blemi clinici acuti e cronici di pertinenza della MG sempli- ci da rilevare, significativi per la pratica clinica, proponibili a tutti i MMG;

– definire gli standard operativi minimi, ottimali e raggiungi- bili per ogni problema considerato;

– realizzare ricerche epidemiologiche e cliniche in MG;

– fornire informazioni di carattere epidemiologico e clinico (relative alla provincia di Brescia) a tutti gli operatori sani- tari interessati (ASL, ospedali pubblici e privati, Università, Aziende farmaceutiche);

– individuare alcuni temi critici su cui centrare il percorso formativo del gruppo di MMG facenti parte della rete;

– innescare un circolo virtuoso per il raggiungimento del miglior standard possibile estendibile dal gruppo di MMG partecipanti al progetto, attraverso il confronto tra pari;

– migliorare la qualità e la quantità di registrazione dei dati nelle cartelle cliniche elettroniche;

– aderire e applicare i PDTA dell’ASL.

Nel 2005 c’è stata la prima trasmissione (grazie a query dedicate) di dati all’ASL dalle cartelle cliniche informatizzate da parte di 25 MMG della provincia di Brescia; il numero di medici partecipanti è rapidamente aumentato negli anni suc- cessivi raggiungendo oggi il 75% dei MMG operanti nell’ASL (534 su 715) (Fig. 2).

La presenza di medici in rete, che non necessariamente lavorano in gruppo, garantisce la disponibilità di dati aggior- nati su prevalenza e/o incidenza di patologie acute o croni- che e la possibilità di avere a disposizione sistematicamente informazioni circa la gestione delle patologie croniche a fini programmatori e allocativi. La rete funziona, inoltre, come sistema stabile di benchmarking per la valutazione di perfor- mance e (in futuro) di qualità dei patient summary e dei fasci- coli sanitari.

Gli indicatori di monitoraggio e gli standard per il progetto (condivisi con l’ASL) sono stati individuati da un board scien- tifico e fanno riferimento ai PDTA dell’ASL di Brescia.

Alcuni di questi indicatori (e relativi standard) sono oggi utiliz- zati per erogare quote integrative del salario, come stabilito a livello dell’Accordo Collettivo Nazionale per la MG.

Tabella 1 Indicatori rilevati trimestralmente dalla ASL di Brescia.

• n diabetici in trattamento farmacologico/1000 abitanti

• n ricoveri (per qualsiasi causa) dei diabetici/1000 abitanti*

• n diabetici ricoverati (per qualsiasi causa)/1000 abitanti*

• n di determinazioni di emoglobina glicata/1000 diabetici in trattamento farmacologico

• Costo medio per assistito diabetico per farmaci (tutte le specialità) nel trimestre*

• Costo medio per assistito diabetico per assi- stenza integrativa nel trimestre*

• Costo medio per assistito diabetico per specia- listica (qualsiasi prestazione ambulatoriale) nel trimestre*

• Costo medio per assistito diabetico per ricoveri (per qualsiasi causa) nel trimestre*

• Costo medio per assistito diabetico totale (somma dei precedenti 4 costi) nel trimestre

• n MMG del campione

*Dati riferiti a diabetici in trattamento farmacologico.

Alcune favorevoli condizioni hanno favorito la creazione della rete:

– il software utilizzato dal gruppo è uno dei più diffusi pro- grammi di gestione della cartella clinica nella provincia;

– alto numeri di MMG utenti facenti parte anche della rete nazionale di ricercatori Health Search (40 in tutta la pro- vincia). I ricercatori Health Search registrano i dati in modo molto completo e rigoroso;

– il programma utilizzato favorisce e stimola la registra - zione dei dati del lavoro quotidiano con una metodo - logia semplice, ma rigorosa, inducendo un migliora- mento nella gestione dei problemi (soprattutto quelli

“cronici”) e nei risultati clinici (soprattutto in campo pre- ventivo).

Risultati

Si riportano di seguito i risultati dell’ultimo report disponibile relativo ai dati del 2011 e disponibile al sito dell’ASL di Brescia.

I dati si riferiscono ai pazienti diabetici di 486 MMG riguardanti 48.515 diabetici, pari al 6,8% dei 712.294 assistiti da tali MMG.

Nella tabella 2 sono riportati i risultati circa gli indicatori di pro- cesso e il loro trend dagli anni 2007-2011 della trasmissione.

Si può notare come la prevalenza sia particolarmente eleva- ta (6,8%) rispetto ai dati ISTAT (4,5%) e in aumento rispetto al 2007. Ciò in parte è dovuto al progressivo invecchiamen- to della popolazione, ma anche al fatto che i MMG sono pro- gressivamente diventati più attenti alla prevenzione seconda- ria della patologia.

Figura 2 Evoluzione tempora- le del numero di MMG parteci- panti al conferimento dati per il governo clinico fino al 2012.

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

600

500

400

300

200

100

0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

◆ ◆

◆

◆ ◆ ◆

◆ ◆

3,7%

11,1%

43,5%

54,3% 59,3% 60,5%

70,0%

75,5%

n. MMG

◆

Tabella 2 Indicatori di processo nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale.

Periodo 2007 2008 2009 2010 2011

MMG partecipanti 296 372 399 414 486

Totale assistiti 423.413 552.890 599.974 629.116 712.294

Diabetici n 24.799 33.796 36.270 39.259 48.515

% 5,9% 6,1% 6,0% 6,2% 6,8%

Diabetici con registrazione n 12.473 17.727 21.586 23.254 27.924

dato valore Hb % 50,3% 52,5% 59,5% 59,2% 57,6%

Diabetici con registrazione n 14.894 22.451 25.662 28.402 36.866

dato fumo % 60,1% 66,4% 70,8% 72,3% 76,0%

Diabetici con dato PA n 14.228 20.934 22.400 23.462 25.444

registrato negli ultimi 15 mesi % 57,4% 61,9% 61,8% 59,8% 52,4%

Diabetici con dato LDL n 8.453 13.460 19.986 21.542 26.110

registrato negli ultimi 15 mesi % 34,1% 39,8% 55,1% 54,9% 53,8%

Diabetici con dato n 8.794 13.122 17.116 18.058 20.181

creatinemia registrato % 35,5% 38,8% 47,2% 46,0% 41,6%

Diabetici con dato n 3.787 7.478 13.606 13.874 15.733

microalbuminuria registrato % 15,3% 22,1% 37,5% 35,3% 32,4%

Diabetici con registrazione n 10.551 14.414 16.767 18.304 20.927

fundus ultimi 24 mesi % 42,5% 42,7% 46,2% 46,6% 43,1%

Diabetici con registrazione n 7.180 10.589 15.492 16.564 18.593

ECG ultimi 15 mesi % 29,0% 31,3% 42,7% 42,2% 38,3%

Si possono notare, inoltre, alcuni indicatori con valori parti- colarmente alti e significativi come l’aumento della registra- zione del dato sul fumo (dal 60,1% al 76,0%), e fino al 2010 sul BMI (dal 43,4% al 64,2% per poi attestarsi al 62,1%).

Per gli altri indicatori di processo (emoglobina glicata, pressio- ne arteriosa, LDL, creatinina, ECG ecc.) dopo il miglioramento dei primi anni si nota, invece, una stabilizzazione e/o leggera diminuzione della percentuale nell’ultimo anno (2011).

Si tenga, però, in considerazione che la popolazione di MMG partecipanti (e quindi dei loro assistiti) è dinamica e sempre diversa, quindi i confronti devono essere effettuati con cau- tela. Nell’ultima tornata, per esempio, vi erano ben 64 MMG che partecipavano per la prima volta all’invio di report.

Per poter ovviare a tali problemi si sono considerati i dati dei soli 263 MMG che hanno trasmesso con la medesima modalità in tutte le 3 ultime tornate dati con un minimo di completezza (Tab. 3).

Si può notare come nell’arco del periodo vi siano stati:

– un aumento della registrazione del dato fumo e del BMI;

– una diminuzione nell’ultimo anno di tutti gli altri indicatori.

Per quasi tutti gli indicatori di processo dopo una fase di

miglioramento nei primi anni del governo clinico e la succes- siva stabilizzazione (ben documentata nelle relazioni degli scorsi anni) sembra che vi sia un chiaro calo.

Un dato sul quale vale la pena riflettere è anche l’elevata per- centuale di diabetici (di tipo 2) non in terapia farmacologica (32,7%) peraltro in aumento rispetto alle rilevazioni degli anni precedenti. Questo “inatteso” risultato è a nostro avviso ascrivibile principalmente al fatto che è migliorata in questi anni la capacità dei MMG di intercettare precocemente i nuovi pazienti diabetici grazie alla più puntuale applicazione delle raccomandazioni contenute nel PDTA. Ciò ha avuto come naturale risultato un aumento della quota di soggetti neodiagnosticati, che presumibilmente sono ancora in sola dietoterapia ma compensati dal punto di vista metabolico.

Solo in minima parte il dato è invece da ascriversi a errori di registrazione della diagnosi (pazienti con alterazioni del meta- bolismo glicidico – ridotta tolleranza glucidica, alterata glicemia a digiuno – che sono in realtà registrati come “sospetto” diabe- te di tipo 2, e che il sistema di estrazione rileva invece come

“veri” diabetici) oppure a casi di non compliance al trattamento farmacologico comunque correttamente prescritto (Tab. 4).

Tabella 3 Indicatori di processo nel 2009-2011 nei diabetici degli stessi 263 MMG.

2009 2010 2011 Differenza Tendenza p HbA

prescritta negli ultimi 15 mesi 70,1% 70,9% 67,8% –2,3% ↓ 0,002 Registrazione valore HbA

negli ultimi 15 mesi 59,5% 60,1% 58,3% –1,2% ↓ 0,3

Registrazione dato fumo 67,8% 72,0% 79,3% 11,5% < 0,0001

Registrazione dato BMI 64,0% 67,9% 70,0% 6,0% < 0,0001

PA registrato negli ultimi 15 mesi 63,2% 61,7% 55,9% –7,2% ↓↓ < 0,0001 Dato LDL registrato negli ultimi 15 mesi 56,3% 57,6% 55,0% –1,3% ↓ 0,07 Dato creatinina registrato negli ultimi 15 mesi 47,0% 46,3% 43,3% –3,7% ↓ 0,002 Dato microalbuminuria registrato (ultimi 15 mesi) 40,1% 38,3% 35,8% –4,3% ↓↓ < 0,0001 Registrazione fundus ultimi 24 mesi 53,1% 53,6% 50,3% –2,8% ↓↓ 0,0001 Registrazione ECG ultimi 15 mesi 45,1% 44,6% 40,9% –4,2% ↓ < 0,0001

↓ ↓↓

↓

Tabella 4 Indicatori di terapia nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale.

Periodo 2007 2008 2009 2010 2011

Diabetici senza farmaci n 6.816 9.117 10.137 11.541 15.855

% 27,5% 27% 27,9% 29,4% 32,7%

Diabetici con biguanide sola n 4.280 6.547 11.001 11.678 13.997

% 17,3% 19,1% 30,3% 29,7% 28,9%

Diabetici con altri n 4.315 5.472 5.291 5.179 5.542

ipoglicemizzanti orali % 17,4% 16,2% 14,6% 13,2% 11,4%

Diabetici con dato antidiabetici n 6.169 7.947 4.608 5.276 6.517

orali associati % 24,9% 23,5% 12,7% 13,4% 13,4%

Diabetici con insulina sola n 1.419 2.056 2.566 2.734 3.275

% 5,7% 6,1% 7,1% 7,0% 6,8%

Diabetici con insulina + orali n 1.800 2.747 2.667 2.851 3.329

% 7,3% 8,1% 7,4% 7,3% 6,9%

Diabetici con statine n 11.005 12.639 16.823

% 41,8% 42,5% 41,7%

Il deciso aumento notato nel biennio 2007-2009 dei soggetti in trattamento con sola biguanide si è stabilizzato (dal 17,4%

al 30,3%): ciò potrebbe essere il frutto dell’inclusione negli ulti- mi anni di nuovi diabetici non particolarmente complicati.

In tabella 5 sono riportati gli indicatori di salute riscontrati nelle varie trasmissioni. Le percentuali sono calcolate sul numero di soggetti con dato registrato.

Per quanto riguarda il controllo della pressione arteriosa e dell’emoglobina glicata si può notare un netto peggioramen- to degli indicatori nell’ultimo anno anche se ciò potrebbe dipendere dall’alto numero di nuovi MMG e nuovi diabetici entrati nell’ultima tornata.

Per superare le problematiche correlate alla diversa com-

posizione delle popolazioni rappresentate nei successivi monitoraggi, sono stati individuati e confrontati con se stessi i soli assistiti diabetici fin dal 2009 che avevano effet- tuato le rilevazioni con la stessa metodologia (cioè la stes- sa query) nel triennio passato (Tab. 6). Ovviamente sono stati esclusi i soggetti deceduti e coloro che non hanno eseguito il follow-up.

Si noti come nonostante la popolazione sia di 2 anni più anziana vi sia un trend positivo con:

– una diminuzione del numero di fumatori;

– un modesto calo dei soggetti obesi;

– una forte diminuzione dell’LDL medio con un aumento della percentuale di soggetti con LDL < 100;

Tabella 5 Indicatori di salute nel totale degli assistiti con diabete: evoluzione temporale.

Periodo 2007 2008 2009 2010 2011

Diabetici fumatori n 2.607 3.331 3.802 4.157 5.426

% 17,5% 14,8% 14,8% 14,6% 14,7%

Diabetici con BMI n 4.205 5.886 8.224 9.173 10.964

superiore a 30 % 39,1% 38,2% 36,4% 36,4% 36,4%

Diabetici con HbA

< 7% n 6.895 10.059 13,921 15.152 15.011

ultimi 15 mesi % 55,3% 56,7% 64,5% 65,2% 53,8%

Diabetici con PA ≤ 130/80 n 5.766 9.105 12.424 13.583 11.662

% 40,5% 43,5% 55,5% 57,9% 45,8%

Diabetici con LDL < 100 n 2.934 5.025 7.502 8.590 10.444

% 34,7% 37,3% 37,5% 39,9% 40,0%

Diabetici con creatinina n 1.123 1.494 2.098 2.238 2.165

> 1,4 (M) o > 1,3 (F) % 12,8% 11,4% 12,3% 12,4% 10,7%

Diabetici con microalbuminuria n 867 1.649 3.871 3.120 3.250

> 30 mg/dl % 22,9% 22,1% 28,5% 22,5% 20,7%

Tabella 6 Indicatori di salute diabete nel 2009-2011 negli stessi soggetti.

N. soggetti con rilevazioni in tutti

Indicatore di salute gli anni e diabetici 2009 2010 2011 Tendenza p già nel 2009

Diabetici fumatori 14.859 14,9% 14,3% 13,4% ↓ < 0,0001

% obesi 14.000 37,5% 36,9% 36,5% ↓ < 0,0001

BMI 29,9 29,04 28,97 ↓ < 0,0001

% emoglobina glicata < 7% 56,5% 55,0% 51,3% ↓↓ < 0,0001

% emoglobina glicata > 8% 8.376 14,2% 14,1% 14,8% = 0,14

Media emoglobina glicata 7,01 7,03 7,12 < 0,0001

Con PA ≤ 130/80 (su coloro con dato registrato ultimi 15 mesi)

8.606

45,7% 46,4% 47,9% 0,0008 Con PA > 140/90 (su coloro con dato registrato) 22,6% 22,4% 21,8% = 0,13

Media sistolica 134,5 134,3 134,0 ↓ 0,007

Media diastolica 78,3 77,8 77,3 ↓ < 0,0001

% con LDL < 100 38,3% 43,9% 48,5% < 0,0001

% con LDL > 130 7.774 28,1% 23,9% 20,7% ↓↓↓ < 0,0001

Media LDL 112,7 108,3 104,8 ↓↓ < 0,0001

Diabetici con creatinina > 1,4 (M) o > 1,3 (F) 5.130 10,0% 10,5% 12,1% < 0,0001 Diabetici con microalbuminuria > 30 mg/dl 4.425 16,8% 15,6% 16,6% = 0,8

↓↓↓

↓

↓

↓

– una modesta diminuzione della pressione arteriosa con un significativo aumento dei soggetti con PA ≤ 130/80.

È evoluto, invece, in modo negativo il controllo glicemico con livelli di emoglobina glicata che sono leggermente aumenta- ti e meno soggetti con livelli < 7%.

Discussione

Relativamente al trend osservato nel tempo dei diversi indi- catori di processo (notoriamente legati al fattore “organizza- zione”), se esso rimane positivo per alcuni di essi (registra- zione del dato fumo e del BMI), vi è invece una diminuzione nell’ultimo anno di tutti gli altri indicatori rispetto al preceden- te monitoraggio.

Ciò crediamo sia dovuto sia all’ingresso nel progetto di governo clinico di nuovi MMG che inevitabilmente dispongo- no di dati registrati meno accurati sia alla nota difficoltà da parte dei professionisti di prendere in carico, con gli attuali livelli organizzativi della MG, i pazienti cronici e farli rimanere aderenti al percorso di cura.

Sembra quasi che nonostante la spinta al miglioramento continuo determinata dall’attività di audit e dall’applicazione del PDTA, vi sia una oggettiva difficoltà a incrementare ulte- riormente i livelli di performance raggiunti relativamente agli indicatori di processo.

Tant’è che, al contrario, confrontando con se stessi i soli assistiti diabetici che fin dal 2009 avevano effettuato le rile- vazioni con la stessa metodologia, i principali indicatori di esito intermedio (più legati invece a conoscenze e capacità cliniche) conservano negli anni un trend nettamente positivo almeno per colesterolo LDL e pressione arteriosa.

Anche per l’emoglobina glicata, dopo un persistente e con- sistente miglioramento fino al 2010, si nota comunque un arretramento. Ciò può essere dovuto a diverse ragioni quali:

la maggiore difficoltà a raggiungere il target per questo indi- catore rispetto ad altri anche perché più dipendente dallo stile di vita seguito dal paziente; l’invecchiamento della popolazione osservata e la fisiologica tendenza della malat- tia a scompensarsi nel tempo, insieme all’impossibilità (e alla non-necessità) di raggiungere il target < 7% per tutti i pazien- ti diabetici. Il target dell’emoglobina glicata com’è noto è infatti da personalizzare

.

Pertanto, un possibile fattore di correzione per il futuro potrebbe essere la sotto-stratificazione per questo indicato- re dei pazienti in base all’età e quindi con differenti target di emoglobina glicata.

Ma al di là dei risultati dei diversi indicatori di processo ed esito, il progetto di governo clinico dell’ASL di Brescia ha raggiunto tre importanti risultati (o successi):

1. la progressiva estensione della partecipazione dei MMG al progetto. I motivi sono a nostro avviso da ricercare non solo in un crescente interesse da parte dei MMG per la valenza scientifica e politica del progetto, ma anche e soprattutto per la capacità del board scientifi- co di sostenere una metodica che consente un audit clinico semplice, coinvolgente ed efficace. Nessun report è escluso dalla elaborazione dei dati complessi- vi. Ciò comporta qualche svantaggio (per esempio il risultato per alcuni indicatori può essere molto deluden- te), poiché l’ingresso dei MMG che partecipano per la prima volta all’audit in genere contengono dati meno

“performanti”, ma anche qualche vantaggio (si possono osservare sensazionali trend temporali positivi degli stessi);

2. finalmente i MMG lavorano con obiettivi chiaramente definiti (grazie ai PDTA) e con standard operativi minimi e ottimali verso cui tendere (grazie agli indicatori) e tutto ciò, unitamente a un analogo metodo seguito dai CD della provincia (mediante gli annali AMD)

, sta progressi- vamente migliorando la qualità dell’assistenza, l’appro - priatezza prescrittiva e gestionale;

3. il progetto costituisce uno stimolo “permanente” per tutti i medici (MMG e specialisti) ad applicare il PDTA diabete, soluzione che, come è noto, non è né semplice né scon- tata, e ad attuare una concreta gestione integrata delle persone con diabete.

Ma soprattutto il progetto governo clinico ASL di Brescia ha il pregio di essere stato il primo a descrivere e analizza- re tutto ciò che è misurabile in MG e nei CD, con lo scopo di favorire l’integrazione dei ruoli tra le varie figure profes- sionali del SSN, di programmare una formazione specifica nell’ottica di un “miglioramento continuo” dell’assistenza e quindi in definitiva migliorare lo stato di salute delle perso- ne con diabete.

Conflitto di interessi

Nessuno.

Bibliografia

1. Scarcella C, Lovati F. Governo clinico e cure primarie. Maggioli 2011.

2. http://www.aemmedi.it/files/Linee-giuda_Raccomandazioni/

2010/2010-2010_linee_guida.pdf

3. http://www.aemmedi.it/pages/annali_amd/