Storia clinica
Descriviamo il caso di un uomo, celibe, di anni 42, fun- zionario di un’azienda di computer, giunto alla nostra osservazione perché da qualche mese lamenta sonno- lenza postprandiale e dispnea soprattutto quando sale le scale e/o per sforzi fisici lievi. Negli ultimi 2 anni i suoi esami di laboratorio hanno mostrato glicemie a digiuno
> 100 e < 126 mg/dL e trigliceridemia > 150 mg/dL.
L’anamnesi familiare è positiva per cardiopatia ische- mica, la madre è deceduta all’età di 58 anni per infarto del miocardio. Il padre di 70 anni gode di apparente buona salute (a.b.s.) e ha 3 fratelli di cui uno è affetto da ipertensione arteriosa e lieve sovrappeso, un altro da dislipidemia mista, il terzo è in a.b.s.
Il paziente ha abitudini di vita sedentarie, fuma circa 10-20 sigarette al giorno, spesso consuma i pasti fuori casa e beve superalcolici saltuariamente, in genere quando è in compagnia di amici. Negli ultimi 5 anni il suo peso è incrementato di circa 2 taglie, ma si è senti- to bene fino a qualche mese prima della nostra osser- vazione quando è iniziata a manifestarsi sonnolenza postprandiale e dispnea dopo sforzo. Nega di aver sof- ferto in passato di qualsiasi patologia.
Gli ultimi esami ematochimici praticati dal paziente mostrano un lieve aumento della glicemia (115 mg/dL) e della trigliceridemia (185 mg/dL) a digiuno e normali livelli di creatinemia, colesterolemia e trans- aminasemia. Anche l’esame delle urine è nella norma con assenza di glicosuria.
L’ECG basale e la radiografia del torace sono nella norma.
Esame obiettivo
Il paziente è alto 178 cm, pesa 98 kg e il suo IMC è 31 kg/m
2, la circonferenza addominale è di 108 cm. La pressione arteriosa è 140/86 mmHg e la frequenza car- diaca 85 b/min con ritmo regolare.
L’esame obiettivo generale e cardiovascolare è nella norma.
L’inchiesta alimentare rileva che il paziente introduce circa 2500 kcal/die.
Esami di laboratorio e strumentali
Durante il ricovero il paziente ha praticato una OGTT (75 g di glucosio per os) che ha mostrato una glicemia di 118 mg/dL a digiuno e di 160 mg/dL due ore dopo il carico. La glicemia praticata 2 h dopo il pasto abitua- le è stata di 146 mg/dL e l’emoglobina glicosilata (HbA
1c) è risultata nella norma (5,2%). Il profilo lipide- mico a digiuno ha evidenziato una colesterolemia di 190 mg/dL, una trigliceridemia di 170 mg/dL e un colesterolo HDL di 30 mg/dL. Il paziente presentava livelli plasmatici di fibrinogeno di 410 mg/dL e con- centrazioni della omocisteinemia e della microalbumi- nuria nel range di normalità (tab. I).
L’ecografia epatica ha mostrato un fegato di dimensio- ni lievemente aumentate, a margini regolari ed eco- struttura steatosica di grado elevato con attenuazione del fascio acustico posteriormente, assenza di lesioni focali. L’ECG da sforzo è risultato nella norma (tab. II).
Commento ai risultati e diagnosi
Il paziente è francamente obeso, l’IMC è di 31 kg/m
2e l’eccedenza ponderale è di circa 19 kg. La distribuzione del grasso è prevalentemente addominale (circonferen- za addominale > 102 cm). Gli esami ematochimici, in particolare l’OGTT, hanno indicato una ridotta tolleran- za al glucosio e, quindi, un elevato rischio di sviluppare in futuro il diabete tipo 2. Anche la trigliceridemia, la fibrinogenemia e la pressione arteriosa sono risultati più alti dei valori auspicabili, mentre i livelli plasmatici di colesterolo HDL sono risultati inferiori ai limiti di norma-
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S INDROME METABOLICA
E RISCHIO CARDIOVASCOLARE
R. G
IACCO, G. R
ICCARDI*
Istituto di Scienze dell’Alimentazione del Consiglio Nazionale delle Ricerche, Avellino; *Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Facoltà di Medicina dell’Università degli Studi “Federico II” di Napoli
lità. L’ecografia epatica ha evidenziato segni di steatosi compatibili con l’ipertrigliceridemia e l’insulino-resisten- za. La normalità dell’esame radiologico del torace e dell’ECG a riposo e dopo sforzo hanno escluso problemi a carico dell’apparato respiratorio e cardiaco. La dispnea è verosimilmente una conseguenza dell’obesità.
Sulla base dei parametri antropometrici, ematochimici ed emodinamici è stata posta diagnosi di “sindrome metabolica” in quanto il paziente presentava almeno 3 delle anomalie che caratterizzano tale condizione:
obesità addominale, iperglicemia a digiuno, ipertrigli- ceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL e aumento della pressione arteriosa (tab. III).
Il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari del nostro paziente è alto, se si considera che oltre alle ano- malie della sindrome metabolica presenta anche un’al- ta fibrinogenemia.
L’assenza di familiarità per diabete non esclude che la malattia si possa sviluppare, infatti, essa è influenzata da fattori sia genetici sia ambientali, in particolare, dallo stile di vita troppo sedentario e da un’alimenta- zione scorretta.
Terapia
Il paziente è stato dimesso con la seguente terapia:
• dieta ipocalorica da 1500 kcal/die ricca in fibre e a basso indice glicemico, grassi totali < 30%, acidi grassi saturi < 10% delle calorie totali giornaliere e colesterolo < 300 mg/die, moderata in NaCl;
• attività fisica: almeno 30 min per 5 volte a settimana di cammino a passo svelto o di altra attività fisica equivalente;
• astensione dal fumo di sigarette.
Follow-up
Dopo 6 mesi il paziente è dimagrito di 7 kg, ha rag- giunto un IMC di 28,7 kg/m
2passando dalla categoria di obesità a quella di sovrappeso. La riduzione della cir- conferenza addominale a 100 cm ha indicato una per- dita del grasso prevalentemente a livello addominale.
La pressione arteriosa si è normalizzata (130/82 mmHg). La curva da carico orale di glucosio è risultata normale e la trigliceridemia è rientrata nei valori nor- mali, il colesterolo HDL è rimasto, tuttavia, più basso di quello auspicabile e la fibrinogenemia lievemente superiore alla norma.
Il paziente riferisce di sentirsi meglio, non avverte più la
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Tab. I. Risultati degli esami ematochimici effettuati al ricovero e dopo 6 mesi di follow-up
Esami di laboratorio Al ricovero Follow-up Valori normali Glicemia 2 ore dopo il pranzo
(mg/dL) 146 < 140
HbA1c(%) 5,2 5,0 < 6,0
OGTT (75 g di glucosio):
– Glicemia basale (mg/dL) 118 100 < 100
– Glicemia a 2 ore (mg/dL) 160 124 < 140
Colesterolemia (mg/dL) 190 185 < 200
Trigliceridemia (mg/dL) 170 125 < 150
HDL-colesterolo (mg/dL) 30 34 > 35
Fibrinogeno (mg/dL) 410 360 160-350
Omocisteina (µmol/L) 11 10 5-16
Microalbuminuria (µg/mL) 20 18 < 30
Tab. II. Risultati degli esami strumentali effettuati al ricovero
ECG da sforzo Tracciato normale
Ecografia epatica Fegato di dimensione lievemente aumentata, a margini regolari ed ecostruttura steatosica di grado elevato con attenuazione del fascio acustico posteriormente; assenza di lesioni focali
Tab. III. Diagnosi clinica di sindrome metabolica (tre o più delle seguenti anomalie) (1)
Componente Parametro Valore
Obesità addominale Circonferenza addominale F > 88 cm M > 102 cm Trigliceridi > 150 mg/dL Dislipidemia HDL-colesterolo F < 50 mg/dL M < 40 mg/dL Pressione arteriosa Pressione arteriosa PAS > 130 mmHg
elevata ambulatoriale PAD > 85 mmHg
Glicemia a digiuno
Glicemia a digiuno > 110 mg/dL elevata
sonnolenza postprandiale e può salire le scale e prati- care attività fisica lieve-moderata senza che compaia dispnea. Fuma ancora da 10 a 20 sigarette/die.
L’intervento terapeutico ha indotto un calo ponderale del 7% del peso corporeo iniziale e ha corretto in gran parte le anomalie della sindrome metabolica. Il pazien- te deve però continuare la terapia dietetica volta a man- tenere il peso raggiunto (dieta ipocalorica da 1800- 2000 kcal ricca in fibre) e il livello di attività fisica (alme- no 30 min di cammino a passo svelto o di altra attività fisica equivalente per 5 giorni a settimana) perché i benefici ottenuti con il calo ponderale scompaiono se il paziente recupera peso. L’astensione dal fumo di siga- rette è fondamentale perché il fumo causa e peggiora il danno vascolare e contribuisce a innalzare il livello sieri- co di fibrinogeno nonché i lipidi plasmatici.
Discussione
Il riscontro anamnestico di lieve iperglicemia a digiuno imponeva una diagnosi differenziale tra ridotta tolle- ranza glucidica e diabete mellito tipo 2. Inoltre, la pre- senza contemporanea di ipertrigliceridemia e di obesi- tà addominale poneva il sospetto che l’alterazione glu- cidica non fosse un’anomalia isolata, ma rappresentas- se una delle manifestazioni cliniche della sindrome metabolica, una condizione di alto rischio cardiovasco- lare il cui meccanismo patogenetico è una ridotta insu- lino-sensibilità. Giacché la diagnosi di “sindrome meta- bolica” si pone quando un soggetto presenta contem- poraneamente almeno 3 delle seguenti anomalie: obe- sità addominale, iperglicemia a digiuno, ipertrigliceri- demia, bassi livelli di colesterolo HDL e aumento della pressione arteriosa (tab. III) (1), abbiamo misurato tutti questi parametri nel nostro paziente ed essendo alme- no 3 di essi alterati abbiamo posto diagnosi di sindro- me metabolica. Nonostante l’ECG al ricovero fosse nei limiti della norma, la familiarità positiva per cardiopatia ischemica e la presenza di anomalie multiple del meta- bolismo glicolipidico, giustificano un approfondimen- to della funzione cardiaca mediante ECG da sforzo per escludere un’eventuale cardiopatia ischemica clinica- mente silente.
Alcuni recenti studi condotti in pazienti diabetici e in individui con ridotta tolleranza al glucosio (RTG) hanno dimostrato che la glicemia postprandiale e l’in- stabilità quotidiana della glicemia rappresentano potenziali fattori di rischio cardiovascolare indipen- denti dal valore della stessa emoglobina glicata, para- metro utilizzato per valutare il compenso glicemico degli ultimi mesi. Per questo motivo il paziente è stato sottoposto a misurazione della glicemia postprandiale
oltre che della emoglobina glicata. I pazienti obesi, soprattutto se l’adiposità è localizzata a livello viscera- le, presentano una ridotta insulino-sensibilità che causa non solo alterazioni del metabolismo glicolipidi- co, ma anche dei fattori della coagulazione (per es., il fibrinogeno sierico), dell’omocisteina, della microal- buminuria che non sono misurati routinariamente, ma contribuiscono a innalzare il rischio di complican- ze cardiovascolari nei soggetti già ad alto rischio. Per tale motivo tali parametri sono stati investigati nel nostro paziente. È evidente quindi che il solo soffer- marsi sui livelli plasmatici di colesterolo e trigliceridi rappresenta una visione limitata del rischio cardiova- scolare nel soggetto obeso con adiposità viscerale.
Il nostro paziente presentava, infatti, anche un incre- mento della fibrinogenemia. Bisogna inoltre valutare se esiste una compromissione epatica di tipo steatosi- co come spesso si osserva nei soggetti obesi in quan- to essa è espressione di insulino-resistenza, infatti, esi- stono forti evidenze che l’accumulo epatico di triglice- ridi, così come a livello muscolare, riduce la sensibilità insulinica di questi tessuti.
Per prevenire e/o curare le anomalie del metabolismo glicidico (RTG, diabete) e la sindrome metabolica è necessario correggere lo stile di vita. I fattori correlati allo sviluppo di questa patologia sono: 1) sovrappeso, 2) sedentarietà, 3) alto consumo di glucidi ad alto indi- ce glicemico e basso consumo di fibre e 4) eccessivo consumo di acidi grassi trans o a basso rapporto insa- turi/saturi.
Questi fattori sono molto diffusi tra le popolazioni dell’Occidente, pertanto, l’impatto di un intervento diretto alla loro correzione è potenzialmente enorme, giacché uno studio osservazionale, condotto su donne americane, ha dimostrato che solo il 3,4% della popo- lazione osservata si trova nella categoria di basso rischio per lo sviluppo di diabete tipo 2 in relazione alle proprie abitudini di vita. Si stima che la correzione di abitudini di vita erronee riduca l’incidenza di diabete nella popolazione di oltre l’87%.
Attualmente due studi d’intervento, condotti in indivi- dui con ridotta tolleranza glucidica e quindi ad alto rischio di sviluppare diabete tipo 2, hanno valutato gli effetti di un approccio multifattoriale, basato su ridu- zione ponderale e incremento dell’attività fisica, nella prevenzione del diabete (2-4). Questi studi dimostrano che una moderata riduzione ponderale (5-7%) e un lieve aumento dell’attività fisica (almeno 30 minuti al giorno) riducono di circa il 58% l’incidenza di diabete tipo 2. Inoltre, l’attività fisica rappresenta un modo effi- cace per aumentare i livelli di colesterolo HDL, la fra- zione lipoproteica che ha un ruolo protettivo nei con- fronti delle malattie cardiovascolari.
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In questo caso c’è l’indicazione a una dieta ipocalorica (1500 kcal/die, cioè ridotta di circa 1000 kcal rispetto a quella abituale calcolata dall’analisi del 7-day food record del paziente). La riduzione di 1000 kcal/die indu- ce un calo ponderale di circa 1 kg di peso a settimana.
Tale perdita di peso è dovuta a un dispendio energetico di circa 7000 kcal (ossidazione di tessuto adiposo e massa magra) che divise per i 7 giorni della settimana significano un deficit calorico giornaliero di 1000 kcal. Il paziente per raggiungere un IMC normale, cioè di 25 kg/m
2, deve perdere circa 19 kg, ciò però non è neces- sario nella maggior parte dei casi in quanto, come prima menzionato, gli studi disponibili dimostrano che una riduzione ponderale moderata (5-7%) è in grado di migliorare la gran parte delle alterazioni metaboliche associate al sovrappeso. Il paziente deve astenersi dal consumo di bevande alcoliche non solo per ridurre l’in- troito calorico, ma anche per correggere l’ipertrigliceri- demia che è fortemente influenzata dall’alcol.
Il consumo di grassi va limitato sia perché ad alto valo- re calorico sia perché un aumento del consumo di gras- si totali, in particolare un aumento del consumo di acidi grassi saturi, si associa a incrementi significativi dei livelli del colesterolo plasmatico, a un peggiora- mento dell’insulino-sensibilità e, quindi, a un aumento del rischio cardiovascolare. Viceversa gli acidi grassi polinsaturi e gli acidi grassi monoinsaturi della dieta, questi ultimi presenti nell’olio d’oliva (importante componente della dieta mediterranea), esercitano un effetto protettivo nei riguardi delle malattie cardiova- scolari; ovviamente questo effetto protettivo è presen- te quando gli acidi grassi monoinsaturi e polinsaturi vengono sostituiti a quelli saturi. Si raccomanda, inol- tre, un consumo di pesce almeno 3 volte la settimana perché tale frequenza di consumo si associa a un più basso rischio cardiovascolare (5, 6).
La dieta deve contenere alimenti ricchi in fibre vegetali, particolarmente del tipo solubile, in quanto è dimostra- to che l’aumento di almeno 5 g di fibre solubili al gior- no, riduce del 10% l’incidenza e la mortalità per malat- tie cardiovascolari e lo sviluppo di diabete tipo 2.
L’effetto benefico della dieta ricca in fibre sul rischio di diabete e delle malattie cardiovascolari è dovuto sia a un migliore controllo della glicemia, soprattutto nel periodo postprandiale sia a una riduzione della coleste- rolemia (7, 8). Essa migliora il compenso glicemico nel paziente con diabete conclamato, infatti, la maggior parte degli alimenti ricchi in fibre vegetali solubili hanno un basso indice glicemico, in genere inferiore a 50. La dieta ricca in fibre aiuta anche a ridurre il peso corporeo, infatti, le fibre non sono digerite, non apportano calorie e aumentano il senso di sazietà. Inoltre, l’aumentato consumo di fibre migliora anche la sensibilità insulinica.
L’alterata sensibilità insulinica è importante nei pazienti diabetici, e anche nella popolazione generale, perché essa determina un aumento del rischio cardiovascolare mediato in gran parte dall’associazione dell’insulino- resistenza con la sindrome metabolica. Anche il conte- nuto di sale della dieta va moderato, in quanto il sodio induce un aumento dei livelli di pressione arteriosa che contribuisce ad aumentare il rischio cardiovascolare, soprattutto nei soggetti sodio-sensibili.
Il paziente può consumare i pasti fuori casa purché la scelta delle pietanze rientri tra quelle indicate. Un utile accorgimento è quello di evitare primi piatti a base di panna, besciamella e di altri salse ricche in grassi ani- mali, di preferire pietanze semplici e contorni abbon- danti di verdure che possano essere condite a tavola con olio extravergine d’oliva, preferire secondi piatti a base di pesce o carne magra ed evitare di consumare bevande alcoliche e zuccherate (a eccezione di un bic- chiere di vino ai pasti), concludere il pasto con frutta fresca piuttosto che con un dolce o un gelato.
Il fumo di sigarette va abolito perché è un altro fattore di rischio cardiovascolare che si aggiunge a quelli già presenti (ridotta tolleranza glucidica, ipertrigliceride- mia, bassi livelli di colesterolo HDL e obesità).
In accordo alle raccomandazioni dell’American Diabetes Association per la prevenzione del diabete tipo 2 (9) e del Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (1) per la correzione delle anomalie metaboliche della sindrome metaboli- ca, abbiamo sottoposto il paziente a un intervento di modifica dello stile di vita che è risultato efficace a ridurre il peso corporeo e a controllare la maggior parte delle anomalie metaboliche. Tale intervento, per i suoi benefici globali sulla salute dell’uomo, rappre- senta attualmente l’intervento di prima scelta. Infatti, tale intervento è molto più efficace a prevenire e/o ritardare la comparsa del diabete tipo 2 rispetto al trat- tamento farmacologico con metformina o acarbose.
Inoltre, la terapia con farmaci ha lo svantaggio di dover essere monitorata, non è scevra da effetti collaterali e, spesso, in alcuni pazienti è controindicata. Nel caso poi della sindrome metabolica, la correzione farmacologi- ca delle anomalie metaboliche, richiede, rispetto all’in- tervento sullo stile di vita, l’utilizzo di più farmaci, per esempio l’associazione di un antipertensivo e di un ipo- lipidemizzante ecc., con lo svantaggio di esporre il paziente a un maggior numero di effetti collaterali e di aumentare la spesa sanitaria. C’è anche il rischio che il paziente, rassicurato dalla terapia farmacologica, non aderisca al regime dietetico consigliato e perseveri in uno stile di vita sedentario.
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In conclusione, esistono sufficienti evidenze cliniche che suggeriscono di utilizzare la terapia farmacologica solo quando necessario, come supporto all’intervento sullo stile di vita e mai in sua sostituzione.
Bibliografia
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9. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2004. Prevention or Delay of type 2 Diabetes. Diabetes Care 27 (suppl 1), S47-S54, 2004
Corrispondenza a: Prof. Gabriele Riccardi, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale dell’Università degli Studi di Napoli Federico II, Via Pansini 5, 80131 Napoli
Pervenuto in Redazione l’8/9/2004 – Accettato per la pubbli- cazione il 15/9/2004
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Anamnesi
Negli ultimi cinque anni incremento ponderale e negli ultimi due anni rilievo saltuario di lieve iper- glicemia e ipertrigliceridemia a digiuno. Fumatore di circa 20 sigarette/die
Esame obiettivo
IMC di 31 kg/m2, circonferenza addominale di 108 cm
OGTT: glicemia basale di 118 mg/dL e, due ore dopo il carico, di 160 mg/dL. Trigliceridemia 170 mg/dL, colesterolo HDL 30 mg/dL e fibrinogeno sierico 410 mg/dL. Rx torace ed ECG da sforzo nella norma; all’ecografia epatica steatosi di grado elevato
Diagnosi Esami di laboratorio e strumentali
Sindrome metabolica, RTG
Terapia Dieta ipocalorica e incremento dell’attività fisica.
Sospensione del fumo di sigarette Flow-chart diagnostico-terapeutica
Follow-up
Calo ponderale del 7% del peso corporeo iniziale.
Normotolleranza alla curva da carico orale di glu- cosio. Trigliceridemia nella norma e colesterolo HDL basso
Uomo di 42 anni che da qualche mese lamenta sonnolenza postprandiale e disp- nea soprattutto quando sale le scale, ma anche per lievi sforzi fisici
