Modulo aggiornato al 15/11/2018
Mod. Rls Navigazione
Alla sede Inail - Pec¹
Comunicazione rappresentante dei lavoratori per la sicurezza/rappresentante alla sicurezza dell'ambiente di lavoro Settore navigazione marittima
D.lgs. n. 81/2008 e s.m.i. art. 18, comma 1, lettera aa; d.lgs. n. 271/1999 art. 16
Codice fiscale ditta
Ragione sociale Indirizzo
Codice cliente
Comune Provincia
Cap
Unità navale
Pagina 1 di 3 Indirizzo Pec
Posizione assicurativa navigazione (Pan)
N. certificato Nome nave
Tipo certificato²
Categoria naviglio Porto di iscrizione
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza/rappresentante alla sicurezza dell'ambiente di lavoro Codice fiscale Rls/Rasal
Cognome Nome Data inizio incarico (GG/MM/AAAA)
¹Gli indirizzi di Posta elettronica certificata (Pec) sono reperibili sul sito Inail al seguente percorso: www.inail.it >Contatti >Sedi> Cerca codice sede.
²Esempio tipo certificato: nave, ruolo unico, comandata, tecnici ispettori, concessionari servizi di bordo, appalti e servizi di officina, prove in mare.
Azienda nella quale l’elezione dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza/rappresentanti alla sicurezza dell'ambiente di lavoro viene effettuata per unità navale. Se selezionata questa tipologia, compilare i riquadri sottostanti. In caso contrario proseguire nella compilazione a pagina 2.
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza/rappresentante alla sicurezza dell'ambiente di lavoro (da utilizzare in caso di elezione di più Rls/Rasal a bordo della stessa nave)
Codice fiscale Rls/Rasal
Cognome Nome Data inizio incarico (GG/MM/AAAA)
Rappresentante dei lavoratori per la sicurezza/rappresentante alla sicurezza dell'ambiente di lavoro (da utilizzare in caso di elezione di più Rls/Rasal a bordo della stessa nave)
Codice fiscale Rls/Rasal
Cognome Nome Data inizio incarico (GG/MM/AAAA)
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Mod. Rls Navigazione
Pagina 2 di 3 Azienda nella quale l’elezione dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza/rappresentanti alla sicurezza dell'ambiente di lavoro viene effettuata, non per unità navale ma per flotta, secondo quanto previsto dall’accordo collettivo di categoria o secondo quanto previsto dal comma 5 dell’art. 16 del d.lgs 271/1999. Se selezionata questa tipologia, compilare i riquadri che seguono. In caso contrario, ritornare all'opzione che precede.
Quadro dei rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza/rappresentanti alla sicurezza dell'ambiente di lavoro Codice cliente
Ragione sociale
Elenco navi costituenti la flotta
Numero Pan Nome nave Tipo certificato
³³Es: nave, ruolo unico, comandata, tecnici ispettori, concessionari servizi di bordo, appalti e servizi di officina, prove in mare.
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Mod. Rls Navigazione
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Cognome Nome Codice fiscale Data inizio incarico
Elenco eletti
Data (GG/MM/AAAA)
Firma del datore di lavoro/armatore/comandante⁴
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati ai sensi del d.lgs. 196/2003 e s.m.i. e del regolamento UE 2016/679. Ulteriori info: www.inail.it > privacy
⁴Il modulo, debitamente compilato e firmato, dovrà essere accompagnato dalla copia fronte/retro di un documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.
