ALL.3
INAIL
DIREZIONE REGIONALE BASILICATA VIA VINCENZO VERRASTRO 3/C 85100 - POTENZA
OGGETTO: DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ'
(Art. 47 - T.U. 28/12/2000 n. 445) DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI
SERVIZI
Il/la sottoscritto/a (cognome, nome)_______________________________________________________________________
nato/a a______________________________________________________________________(_____) il_____________________
in qualità di (barrare la scelta che interessa):
□ Persona fisica/titolare
□ Legale rappresentante
□ Procuratore (giusta procura allegata in copia)
dell'impresa_____________________________________________________________________________________con sede in
_________________________________________________________VIA_______________________________________________
codice fiscale______________________________________partita IVA___________________________________________
ai sensi ed effetti di cui agli art. 47 della T.U. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali a carico di chi dichiara il falso o esibisce atto falso o contenente dati non rispondenti a verità (art.76 T.U.
28/12/2000 n.445) e della decadenza dai benefici ottenuti a seguito di dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
□ Di essere legittimato/a alla firma in virtù della carica ricoperta;
□ che la Struttura impiega lavoratori subordinati o altro personale per il quale sussiste obbligo di iscrizione presso INAIL ed INPS Matricola n. ;
□ Che l'impresa è regolare dal punto di vista contributivo con INAIL e INPS;
□ che la struttura sanitaria non si trova nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente per la dichiarazione di una di tali situazioni, né che attualmente è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni
□ che nei confronti della società non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’art.
9, co. 2, lett. c.), D.Lgs. 231/01 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36-bis, co. 1, DL 223/06, convertito in L. 248/06 (dichiarazione da rendere in caso di società);
□ che la ditta non è soggetta alla presentazione della certificazione di cui all’art. 17 L. 68/99, avendo un numero di dipendenti inferiore a 15 (in caso contrario, sbarrare e presentare la certificazione in parola);
□ di essere in regola con gli adempimenti degli obblighi relativi alle vigenti disposizioni in materia di integrazione della disciplina sull’emersione del lavoro sommerso (L. 383/2001 come modificato ed integrato dal D.L. 210/02 convertito in L. 72/02), dichiarando in particolare di non essersi avvalsi del piano individuale di emersione o di averlo completato e di essere in possesso della regolarità contributiva (piani individuali di emersione);
□ che non sussistono situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi con le attività che svolgerà per conto dell’Inail;
□ che comunicherà immediatamente all’Inail eventuali situazioni di conflitto di interessi sopravvenute o di cui abbia successivamente notizia
□ di trovarsi in tutte le altre condizioni previste per l’erogazione di prestazioni a oneri a carico della pubblica amministrazione.
□ di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lvo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
SI IMPEGNA
a comunicare le variazioni che dovessero intervenire nelle situazioni sopra dichiarate, nel periodo di vigenza della Convenzione.
Altro:_____________________________________________________________________________
In fede
________________________________________ Timbro e Firma leggibile
(luogo, data)
