Insufficienza Renale Acuta
Impatto Gestionale e Amministrativo
Dr. Francesco Reggiani U.O. Nefrologia e Dialisi
2 dicembre 2021
Caso Clinico
• Alberto, 82 anni
• APR: ipertensione arteriosa (ACE-i), diabete mellito tipo 2 in terapia dietetica
• Alberto mentre è al mercato inciampa e cade; viene portato in PS dove diagnosticano una frattura di femore
• Viene operato tempestivamente e sembra che tutto vada nella giusta direzione…
• Dopo qualche giorno il nefrologo viene chiamato perché la creatinina è arrivata progressivamente a 5 mg/dL e il
potassio è 5.5 mmol/L
• PA 105/60 mmHg
• Anurico, evidenti segni di sovraccarico
• L’emogas mostra una lieve insufficienza respiratoria e un’acidosi metabolica
• Gli indici di flogosi stanno peggiorando, Hb 8.3 g/dL
• Terapia in corso: ACE-i, FANS per il dolore, fisiologica in infusione
continua…
Hoste E.A.J. et al. Nat Rev Nephrol. 2018 Oct;14(10):607-625
AKI – Entità del Problema
• High-income countries hospital-acquired AKI
• Lower-income countries community-acquired AKI
Kellum J.A. et al. Nat Rev Dis Primers. 2021 Jul 15;7(1):52
AKI – Entità del Problema
Adapted from Rewa O. et al. Nat. Rev. Nephrol. 10, 193–207 (2014)
Non-modifiable
Old age Male sex Black race
Pre-existing chronic kidney disease
Proteinuria or elevated albumin-to-creatinine ratio Hypertension
Diabetes mellitus
Chronic liver disease and/or complications of portal hypertension Heart failure and/or decreased ejection fraction
Coronary artery disease and/or recent myocardial infarction Chronic obstructive pulmonary disease
Peripheral vascular disease Malignancy
Potentially modifiable
Anaemia Critical illness Sepsis
Trauma
Cardiac surgery
Major noncardiac surgery
Exposure to radiocontrast media Fluid overload
Fluid resuscitation with synthetic colloids (hydroxyethyl starch) or chloride rich solutions (0.9% saline)
Drug toxicity, drug interactions or nephrotoxic medications High-risk or emergency procedures
• Serum NGAL
• Urine NGAL, IL-18, KIM-1, GST, L-FABP
Lewington A.J.P. et al. Kidney Int. 2013 September ; 84(3): 457–467
J.A. Kellum et al., Nature Reviews, 2021
Infezioni
Scompenso Cardiaco Aritmie
Edema polmonare Polmoniti
Sindrome da Allettamento Delirium
Perdita di Autonomia
AKI - Impatto
• Aumento della durata dell’ospedalizzazione
• Aumento dei costi dell’ospedalizzazione
Lewington A.J.P. et al. Kidney Int. 2013 Sep;84(3):457-67
AKI – Durata dell’Ospedalizzazione
Bedford M. et al. BMCNephrology 2014, 15:95
AKI – Durata dell’Ospedalizzazione
Challiner et al. BMC Nephrology 2014, 15:84
AKI – Maggiore durata significa…
… più alto rischio di complicanze
• Infezioni
• Allettamento
• Eventi trombotici/emorragici
• Delirium
• Cadute
Ulteriore incremento della durata dell’ospedalizzazione
Maggiori costi
AKI – Costi Dell’Ospedalizzazione
• In Inghilterra il costo dei ricoveri correlati alla presenza di AKI consuma l’1% del budget del National Health Service
• Negli Stati Uniti la presenza di AKI è associata ad un aumento dei costi dell’ospedalizzazione da 5.4 a 24.0 miliardi di dollari
Silver S.A. et al. Nephron 2017;137:297–301
AKI – Costi Dell’Ospedalizzazione
Chertow G.M. et al. J Am Soc Nephrol 16: 3365–3370, 2005
Silver S.A. et al. Nephron 2017;137:297–301
AKI – Costi dell’Ospedalizzazione
AKI – Costi dell’Ospedalizzazione
Rimborso
Insufficienza Renale Acuta 4134 €
Caso Clinico
• Alberto è anurico, ipoteso, con segni di sovraccarico
• Agli esami iperkaliemia e acidosi metabolica
• Si sospendono tutti i farmaci nefrotossici
• Si imposta una terapia medica massimale… con in mente la dialisi!
AKI - RRT
Qual è l’incidenza di RRT nell’AKI?
AKI - RRT
Hsu R.K. et al. Am Soc Nephrol 24: 37–42, 2013
Renal Replacement Therapies
Intermittent
IHD
PD
Hybrid (PIKRTs)
SLEDD
SLEDD-F
Continuous (CKRTs)
CVVH CVVHD CVVHDF
SCUF
La nostra esperienza
• Emodialisi
intermittente a carico della nefrologia
• Assenti strutture per metodiche
ibride/continue a
carico della nefrologia
Intensivist vs Nephrologist for Renal Replacement Therapy in the ICU
CRRT – Impatto Gestionale
• Prescrizione
• Preparazione e gestione della macchina
• Monitoraggio
• Prescrizione
• Paziente
Tempo Risorse
Personale
Infrastrutture
CRRT – Impatto Gestionale
Terapia intensiva
Prescrizione
Preparazione
Monitoraggio
Ibrida
Prescrizione nefrologica Preparazione
TI/nefrologia Monitoraggio
TI/nefrologia
Nefrologia
Prescrizione
Preparazione
Monitoraggio
CRRT in Terapia Intensiva
Pawleski P.M. 2018 kidney week
CRRT – La nostra esperienza
• Prescrizione nefrologo
• Preparazione
infermiere di terapia intensiva
• Monitoraggio
anestesista, supporto del nefrologo
Silver S.A. et al. Nephron 2017;137:297–301
Rimborso Dialisi
«emodialisi extracorporea in regime di ricovero»
115 €
AKI - Recupero
Kellum J.A. et al., Nature Reviews, 2021
AKI – Complicanze a lungo termine
CKD
ESRD
Coca S.G. et al., Kidney Int 2012 Mar;81(5):442-8
Caso Clinico
• Alberto è stato svezzato dalla dialisi, la creatinina si è stabilizzata intorno ai 2 mg/dL, è in buon compenso di circolo
• Alberto però non riesce a deambulare autonomamente…
• Viveva da solo, i figli vivono lontano…
Circa il 30% delle persone anziane di età superiore ai 70 anni sono dimessi con una disabilità nelle attività di vita quotidiana (ADL) che non avevano prima di
essere acutamente malati
Loyd C. et al. J Am Med Dir Assoc 2020 Apr;21(4):455-461
AKI – Impatto
• La maggior parte degli studi che si sono concentrati sugli effetti a lungo termine dell’AKI sulla health-related quality of life (HRQL) and sullo stato funzionale dei pazienti dimessi dopo una malattia critica hanno dimostrato:
• I pazienti con AKI hanno una ridotta HRQL rispetto ai pazienti senza AKI
• La HRQL è più bassa nei pazienti che hanno necessitato di una RRT (determinata principalmente da una sindrome da allettamento)
• Il 20-40% dei pazienti dimessi con diagnosi di AKI hanno alla dimissione almeno una nuova disabilità nelle ADL
• Le alterazioni dello stato funzionale determinano un aumento della durata dell’ospedalizzazione e dei costi dell’ospedalizzazione
J.A. Kellum et al., Nature Reviews, 2021
Conclusioni
• L’AKI rappresenta una problematica sociale, ma ha un impatto anche sulle U.O. di nefrologia
• Durata dell’ospedalizzazione
• Costi dell’ospedalizzazione
• Problemi organizzativi
• Complicanze a lungo termine
• Nei paesi ad alto income è rilevante l’impatto dell’AKI acquisita in ospedale, che almeno in parte può essere considerata un evento prevenibile
Grazie per l’attenzione
Acknowledgements
Dr.ssa Elena Vanni, responsabile del controllo di gestione
Gestione operativa
Tutti i membri dell’U.O. di Nefrologia
