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Come combattere (veramente) gli sprechi. Per salvare il SSN
2014- 12- 09 10:12:49 Redaz ione SI
Nino Cart abellot t a
Lo St at o non può delegare alle aut onomie regionali l’ident if icazione degli sprechi senza f ornire chiare linee di indirizzo, perché rischia di commet t ere lo st esso errore del 2001, quando con la rif orma del T it olo V ha “consegnat o” la Sanit à alle Regioni, rinunciando alle indispensabili at t ivit à di indirizzo e verif ica.
Oggi le conseguenze di una abdicazione dello St at o sarebbero di gran lunga più disast rose, perché non ci sono risorse in esubero per compensare rit ardi, errori e f urberie.
Anche se è balzata agli onori delle cronache dal 2012, in realtà la
sostenibilità del SSN da oltre un ventennio viene silenziosamente erosa da vari f attori: le mut at e condizioni demograf iche, economiche e sociali, la crescent e int roduzione sul mercat o di f alse innovazioni t ecnologiche, le conseguenze della modif ica del T it olo V della Cost it uzione, le cont inue ingerenze della polit ica part it ica nella programmazione sanit aria, la grande incompiut a dei Livelli Essenziali di Assist enza, il modello di aziende sanit arie come “silos” in cont inua compet izione, l’evoluzione del rapport o pazient e- medico, l’involuzione del cit t adino in consumat ore di servizi e prest azioni sanit arie, l’aument o del cont enzioso medico-legale.
A f ronte del progressivo indebolirsi della sostenibilità del SSN, la politica si è limitata a occasionali rattoppi con interventi legislativi
costantemente dettati dalla contingenza, dall’urgenza e non certo da una programmazione coerente con le problematiche che oggi
af f liggono tutti i sistemi sanitari e che non possono essere risolt e da maggiori disponibilit à di risorse: inaccet t abili variabilit à dei processi e degli esit i, aument o dei rischi per i pazient i, sprechi e incapacit à a massimizzare il value, diseguaglianze e iniquit à, scarsa capacit à a prevenire le malat t ie.
Peralt ro, se è cert o che in Italia la spesa sanitaria continua a scendere, segnando nel 2012 un record negativo del -3%[1] , è bene ricordare che nei sist emi sanit ari avanzat i non esist ono evidenze scient if iche che dimost rano una relazione diret t a t ra ent it à degli invest iment i in sanit à e migliorament o degli esit i di salut e delle popolazioni[2].
Per f are f ronte alla crisi di sostenibilità del SSN, condizionata
dall’inderogabile necessità di risparmi diretti e immediati, la politica ha scelto la strategia dei tagli lineari (taglio dei posti letto, blocco delle assunzioni, riduzione dei rimborsi) che per il periodo 2012-2015
ammontano a una cif ra compresa tra 25 e 30 miliardi di euro. Senza ent rare nel merit o dell’insoddisf azione dei vari st akeholders, non sempre scevra da conf lit t i di int eresse, è cert o che l’ent it à e la rapidit à dei t agli, olt re ad avere conseguenze negat ive per la salut e dei cit t adini – in part icolare per le f asce socio-economiche più deboli – pot rebbero det erminare un
imprevedibile e non quant if icabile increment o dei cost i.
Esiste una strategia alternativa in grado di ottenere migliori risultati dalle risorse investite, grazie alla identif icazione e riduzione degli sprechi, per la quale Don Berwick ed Hackbart h[3] si sono ispirat i al modello dei “cunei di st abilizzazione” di Pacala e Socolow[4]: per cont enere le emissioni di CO2 ed evit are una cat ast rof e ambient ale, ciascuna delle 15 st rat egie
suggerit e pot rà riempire solo una porzione (cuneo) del t riangolo di
st abilizzazione. La sf ida per cont enere gli sprechi in sanit à è analoga: le principali cat egorie di sprechi rappresent ano cunei del t riangolo di
st abilizzazione che cont ribuiscono ad evit are il crollo del sist ema sanit ario.
Secondo le st ime di Berwick ed Hackbart h, i “cunei di st abilizzazione” valgono per la sanit à USA almeno 558 miliardi di dollari/anno che, riport at i alla nost ra dimensione nazionale, rappresent ano olt re 20 miliardi di euro/anno:
persist endo le at t uali modalit à di gest ione (business as usual), la cont inua
ascesa degli sprechi rischia di assorbire qualunque get t it o f inanziario di risorse pubbliche e/o privat e.
Considerato che la riduzione degli sprechi e il parallelo incremento del value hanno ispirato il progetto “Salviamo il Nostro SSN”[5], la Fondazione GIMBE ha adat t at o la t assonomia degli sprechi di Don Berwick (T abella 1), per of f rire alle Ist it uzioni un approccio meno inf ormale (f at t o di t ermini improbabili come “ef f icient ament o” o di t orment oni come il “cost o delle siringhe”) e
sviluppare adeguat e st rat egie di prevenzione degli sprechi basat e sulle migliori evidenze. Inf at t i, la parallela disamina delle evidenze scient if iche e delle at t uali modalit à di pianif icazione, organizzazione ed erogazione dei
servizi sanit ari, dimost rano che – nonost ant e i t agli – il SSN rimane sost enibile,
perché una quot a consist ent e di risorse viene at t ualment e “assorbit a” da sprechi che si annidano a vari livelli a causa degli obiet t ivi spesso divergent i, conf lit t uali e opport unist ici degli st akeholders del pianet a Sanit à .
T abella 1. Categorie di sprechi e relativo impatto sul SSN (tassonomia e percentuali sprechi[3])
Categoria sprechi %
sprechi Mld di € 1. Sovra-ut ilizzo di int ervent i sanit ari
inef f icaci e inappropriat i 26% 5,72
2. Frodi e abusi 21% 4,62
3. T ecnologie sanit arie acquist at e a cost i
eccessivi 19% 4,18
4. Sot t out ilizzo di int ervent i sanit ari ef f icaci e
appropriat i 12% 2,64
5. Complessit à amminist rat ive 12% 2,64
6. Inadeguat o coordinament o dell’assist enza 10% 2,20
Sovra-utilizzo (overuse) di servizi e prestazioni sanitarie inef f icaci o
inappropriate. Consist ent i evidenze scient if iche document ano overuse a t ut t i i livelli dell’assist enza sanit aria e da part e di t ut t e le prof essioni sanit arie e discipline specialist iche a causa di det erminant i mult iple: il cont inuo t urnover delle t ecnologie sanit arie, la medicina dif ensiva, le eccessive aspet t at ive di cit t adini e pazient i, il sist ema di f inanziament o a prest azione. Considerat o che l’et ica della riduzione degli sprechi dipende da t ut t i i prof essionist i
sanit ari[6],quest i dovrebbero collaborare con le Ist it uzioni per ident if icare gli int ervent i sanit ari inef f icaci, inappropriat i e dal low value, che riducono
l’ef f icacia dell’assist enza, aument ano il rischio clinico per i pazient i e
det erminano un ingent e spreco di risorse[7-10], impossibile da ident if icare per la polit ica. Inolt re, quando le evidenze scient if iche non support ano le richiest e del pazient e, il medico ha sempre il dovere di rif iut arle, convincendolo
at t raverso una evidence-based persuasion[11], cont ribuendo a rif ormulare l’imperat ivo socio-cult urale dominant e “more is better” – che ha t rasf ormat o il cit t adino/pazient e in consumat ore – in “less is more”, vessillo di una medicina parsimoniosa[12].
Frodi e abusi. Negli anni si è radicat a in It alia una vast a ret e del malaf f are che sot t rae preziose risorse alla sanit à pubblica[13,14], part icolarment e espost a a f enomeni opport unist ici, perché carat t erizzat a da un inest ricabile
mix di complessit à, incert ezze, asimmet ria inf ormat iva, qualit à poco
misurabile, conf lit t i di int eresse, corruzione, est rema variabilit à delle decisioni cliniche, manageriali e polit iche, che rendono il sist ema poco cont rollabile: di conseguenza, ingent i quant it à di denaro sono espost e a condizionament i impropri, che det erminano varie t ipologie di f rodi, abusi e illegalit à, sot t raendo preziose risorse al SSN[15].
T ecnologie sanitarie (oltre che beni e servizi non sanitari) acquistati a costi eccessivi. La mancat a def inizione dei cost i st andard e l’assenza di regole ben def init e f anno sì che i cost i di acquisizione delle t ecnologie sanit arie, olt re che di beni e servizi non sanit ari, siano molt o più alt i del loro valore reale, con dif f erenze regionali e aziendali assolut ament e ingiust if icat e.
Sotto-utilizzo (underuse) di servizi e prestazioni sanitarie ef f icaci e
appropriate. Al pari dell’overuse, consegue principalment e ai gap t ra ricerca e prat ica: può rit ardare o impedire la guarigione, aument are le complicanze, det erminare ricoveri ospedalieri e int ervent i sanit ari più cost osi, causare assenze dal lavoro.
Complessità amministrative. Il sovraccarico di obblighi burocrat ici sot t rae t empo prezioso ai prof essionist i sanit ari in un cont est o dove,
paradossalment e, i cost i del personale amminist rat ivo rappresent ano una consist ent e voce di spesa del SSN. Una cat egoria di sprechi generat a dunque da un mix t ra eccessiva burocrat izzazione, scarsa inf ormat izzazione e
ipert rof ia del compart o amminist rat ivo.
Inadeguato coordinamento dell’assistenza tra vari setting di cura. Sono gli sprechi conseguent i al “rimbalzo” del pazient e t ra set t ing assist enziali diversi, in part icolare t ra ospedale e t errit orio perché il coordinament o
dell’assist enza è part icolarment e crit ico nei pazient i con malat t ie croniche, nei quali l’assist enza a livello di cure primarie deve essere int egrat a con int ervent i specialist ici e ricoveri ospedalieri, ut ilizzando t ut t e le st rat egie della transitional care. Per superare la cult ura ospedale-cent rica e la st erile dicot omia
ospedale-t errit orio at t raverso serve una variabile art icolazione di set t ing assist enziali per int ensit à di cura e modalit à avanzat e di int egrazione socio- sanit aria, olt re ad una riorganizzazione dei servizi sanit ari con modelli sovra- aziendali per condividere percorsi assist enziali, t ecnologie e compet enze prof essionali.
Oggi ciascuna delle cat egorie di sprechi può essere arginat a a t re condizioni:
condivisione degli obiet t ivi t ra St at o e Regioni, ut ilizzo di met odi e st rument i ef f icaci, responsabilizzazione e coinvolgiment o at t ivo di aziende sanit arie e prof essionist i. Inf at t i, considerat o che:
1. i “risparmi derivant i dall’applicazione delle misure cont enut e nel Pat t o rimangono nella disponibilit à delle singole Regioni per f inalit à sanit arie”;
2. le perf ormance delle Aziende Sanit arie, in t ermini di erogazione dei LEA e di equilibrio f inanziario, cont ribuiscono al risult at o complessivo della propria Regione;
3. la legge di St abilit à ha conf ermat o che “il conseguiment o degli obiet t ivi di salut e e assist enziali da part e dei diret t ori generali cost it uisce
adempiment o ai f ini dell’accesso al f inanziament o int egrat ivo del SSN e comport a la loro decadenza aut omat ica in caso di inadempiment o”
tutte le Regioni devono avviare e mantenere un virtuoso processo di disinvestimento (da sprechi e inef f icienze) e riallocazione (in servizi essenziali e innovazioni), oltre che responsabilizzare e coinvolgere
attivamente in questo processo le Aziende sanitarie e queste, a cascata, tutti i prof essionisti. L’impressione generale è che, in assenza di una regia nazionale, la spending review “int erna” non sia f acilment e at t uabile dalle Regioni, in part icolare da quelle che sono st at e in grado di concret izzare una congiunzione ast rale f at t a di inadempiment i dei livelli essenziali di assist enza + cont o economico negat ivo + aument o delle impost e regionali + mobilit à sanit aria passiva. Se è vero che t ut t e le risorse recuperat e devono rimanere nel compart o sanit ario, diverse Regioni non riusciranno mai nella duplice t it anica impresa di disinvest ire e riallocare, perché avvezze a dif endere
st renuament e anche servizi sanit ari inef f icaci, inappropriat i e spesso dannosi per mere logiche di consenso elet t orale.
Pert ant o, se il mant ra del Pat t o per la Salut e è rinunciare a una spending review cent ralist a, f at t a prevalent ement e di t agli lineari, lo Stato non può delegare alle autonomie regionali l’identif icazione degli sprechi senza f ornire chiare linee di indirizzo, perché rischia di commettere lo stesso errore del 2001, quando con la rif orma del T itolo V ha “consegnato” la Sanità alle Regioni, rinunciando alle indispensabili attività di indirizzo e verif ica. Oggi le conseguenze di una abdicazione dello Stato sarebbero di gran lunga più disastrose, perché non ci sono risorse in esubero per compensare ritardi, errori e f urberie.
Nino Cart abellot t a, President e Fondazione GIMBE.
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