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Le ristrutturazioni e gli accorpamenti dei servizi sanitari sono efficaci?
2014- 11- 23 22:11:06 Redaz ione SI
Marco Geddes
Le evidenze empiriche di benef icio f unzionale e f inanziario sono scarse, spesso l’ef f et t o è l’inverso di quello at t eso e l’increment o di dimensione organizzat iva coincide solo con un increment o di complessit à. Inolt re le barriere, f ra servizi e f ra prof essionist i, permangono anche all’interno delle organizzazioni, t alora in misura superiore che fra le organizzazioni st esse.
Inf ine, se le riorganizzazioni sono t ot alment e calat e dall’alt o (ef f et t o ruspa), si perde la quot idiana, minut a at t ivit à di indirizzo e promozione di adeguat e
f orme organizzat ive, di iniziat ive ef f icaci, di dif f usione di buone prat iche (ef f et t o cacciavit e).
Risulta dif f icile, a un ipotetico studioso di politiche sociali e industriali, ipotizzare per un qualche ambito della vita collettiva un numero
maggiore di rif orme, riorganizzazioni istituzionali, ristrutturazioni dell’architettura complessiva, di quelle che si sono attuate – o si sono abbattute – sui sistemi sanitari. Già nei primi anni novant a, di f ront e alle t rasf ormazioni in at t o nel Nat ional Healt h Service inglese, un aut orevole st udioso della London School of Economics, si domandava se quest a vera e propria epidemia planet aria servisse ef f et t ivament e a qualche cosa[1].
Il motivo di tale epidemia si iscrive nelle mutazioni in atto nell’economia, nelle modif iche demograf iche ed epidemiologiche, nella ricerca di una
sostenibilità dei sistemi sanitari. In alt ri t ermini possiamo dire – ma si t rat t a di una evident e t aut ologia – che la dif f usione e f requenza delle rist rut t urazioni è prova evident e della loro necessit à! Ad un osservat ore disincant at o, ad un operat ore dei servizi sanit ari, ad uno st esso ut ilizzat ore at t ent o risult ano t ut t avia due palesi cont raddizioni, ovvero due element i di dubbio:
1. la rilevant e immobilit à e cont inuit à di molt e procedure, relazioni, abit udini (anche minut e e quot idiane) che permangono immodif icat e all’int erno di grandi sommoviment i ist it uzionali e organizzat ivi: bast i pensare ai crit eri di t urnazioni del personale, alla concent razione di at t ivit à ospedaliere nella sola mat t inat a, agli orari a cui i pazient i sono sot t opost i in
ospedale, alle più dif f use modalit à di visit a nei repart i di degenza et c.
2. la sost anziale assenza di una valut azione obiet t iva sugli ef f et t i – e t alora anche sui mot ivi – delle rist rut t urazioni.
In Inghilterra, probabilmente in relazione a un clima di complessivo ripensamento sulle – sciagurate – politiche del governo Cameron
rispetto alla sanità, la NHS Conf ederation ha pubblicato un interessante rapporto titolato “Il trionfo della speranza sulla esperienza”[2](vedi Risorse).
Il Rapport o prende in esame l’insieme delle rist rut t urazione at t uat e negli ult imi 20 anni: riorganizzazioni, f usioni, abolizione di ent i, creazione di nuovi
organismi, rif orma di servizi esist ent i et c.. Si evidenziava (vedi Figura 1) la breve durat a di sopravvivenza di molt e organizzazioni, in part icolare quelle
“int ermedie” (single and small groups), f ino al caso della Nat ional Care St andard Commission, la cui abolizione f u annunciat a 17 giorni dopo il suo insediament o.
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Perché vi sono così tante ristrutturazioni? Nel Rapport o sono individuat e le cinque più comuni mot ivazioni.
I motivi di attuazione di una ristrutturazione dei servizi sanitari 1. La dif f icolt à per i decisori ad int ervenire sulla “scat ola nera” dei
meccanismi decisionali clinico – assist enziali.
2. La popolarit à delle f ilosof ie di management , che comport ano diverse iniziat ive di est ernalizzazione, di cont rollo diret t o dei processi
cent ralizzandoli et c.
3. La volont à ad aggredire la burocrazia (“bearing down on bureaucracy”).
4. La necessit à di orient are più ef f icacement e le limit at e risorse.
5. L’ipot esi di realizzare economie di scala.
In realtà le evidenze empiriche di benef icio f unzionale e f inanziario sono scarse e spesso l’incremento di dimensione organizzativa coincide solo con un incremento di complessità. Inoltre le barriere, f ra servizi e f ra prof essionisti, permangono anche all’interno delle organizzazioni, talora in misura superiore che fra le organizzazioni stesse e la f usione
dovrebbe essere la tappa f inale, piuttosto che l’inizio, di un processo di aggregazione, volto a superare dif f erenze procedurali e culturali.[3]
Vi sono, t ut t avia, anche mot ivi “ext rast rut t urali” e che at t engono
priorit ariament e alla sf era del conf ront o e del consenso polit ico. In un’analisi pubblicat a alcuni anni f a[4], anch’essa in ambit o anglosassone, si
evidenziavano alt re mot ivazioni:
Motivi di ristrutturazione che attengono alla sf era del conf ronto e consenso politico
1. La ricerca, da part e degli at t ori polit ici, di dimost rare, con chiarezza che
“qualche cosa è stato fatto!”.
2. Richiamare l’at t enzione dei mass media, assai più int eressat i ai cambiament i st rut t urali che all’at t ivit à punt uale di riorganizzazione quot idiana negli ospedali e nei servizi t errit oriali.
3. Dare una dimost razione della “capacit à di int ervent o del pot ere”.
4. Rimuovere o marginalizzare st af f poco af f idabili o meno allineat i.
T uttavia le prove a f avore di una ef f icacia restano assai scarse, anche per i settori non sanitari.
Una analisi ef f et t uat a nel set t ore commerciale e indust riale negli Usa evidenziava che nel 53% delle riorganizzazioni vi era st at o un aument o dei prezzi e una f lessione della compet it ivit à[5]; una riorganizzazione nei set t ori del Minist ero della Dif esa inglese ha evidenziat o che a due anni di dist anza la produt t ivit à era ridot t a e i benef ici assent i.
A f ianco dei presunt i benef ici il Rapport o indica anche una serie di rischi:
I rischi delle ristrutturazioni
1. Un abbassament o del f unzionament o dei servizi, con rischi per i pazient i.
2. Un rallent ament o nello sviluppo dei servizi di almeno 18 mesi.
3. Lo st af f avvert e la dist anza che lo separa dalla direzione generale.
4. Si percepisce una perdit a di f amiliarit à e di inf ormalit à.
5. A dist anza di due anni non sono evident i risparmi.
6. Una maggiore dif f icolt à a dif f ondere in modo capillare le buone prat iche.
In sostanza, se le riorganizzazioni sono totalmente calate dall’alto, si perde quella quotidiana, minuta attività di indirizzo e promozione di
adeguate f orme organizzative, di iniziative ef f icaci, di dif f usione di buone pratiche; in una parola di azione con il cacciavite, che è
f ondamentale in strutture complesse, prof essionalizzate e
notevolmente autonome, capaci di cambiamenti se ef f ettuati in modo capillare e con un elevato coinvolgimento prof essionale. Resta solo l’azione di ruspa, che può essere utile in pochi e identif icati settori, in modo programmato e proceduralizzato, af f inchè sia af f iancabile all’opera del cacciavite!
Quest e rif lessioni ed esperienze, che ci vengono dal cont est o int ernazionale, dovrebbero essere t enut e present i quando si int ende avviare una
rist rut t urazione di un Sist ema sanit ario, con event uali f usioni ed accorpament i, come si sent e dichiarare dal President e del Consiglio[6] o come si ipot izza in alcune regioni, f ra cui la T oscana. Sarebbe import ant e chiarire gli obiet t ivi della riorganizzazione, cioè il perché, e le modalit à, le procedure, il percorso che si int ende int raprendere, cioè il come.
Il perché individua le f inalit à, che non possono essere ovviament e, il solo “f ar t ornare i cont i” nel periodo immediat o (t ant o più che la let t erat ura è unanime nel segnalare un peggiorament o, anche f inanziario, nei primi anni!). La
rist rut t urazione vuole increment are l’ef f icacia del sist ema in base a quali paramet ri? Si persegue la sost enibilit à per i prossimi decenni, eliminando gli sprechi, cont rollando la domanda, elevando con int ervent i sui det erminant i la salut e della popolazione et c.?
Il come è l’alt ro element o, art icolabile ovviament e su molt eplici paramet ri. Il suo “nocciolo” consist e t ut t avia nel conf ront o con i prof essionist i, per
coinvolgerli in un percorso comune ed at t uare, proprio nel corso della
riorganizzazione una governance – con il cacciavit e – capillare e cont inua.
Risorse
Nigel Edwards. T he t riumph of hope over experience. Lessons f rom t he hist ory of reorganisat ion t he voice of NHS leadership. [PDF: 1,4 Mb] NHS
Conf ederat ion Bibliograf ia
1. Klein R. Big Healt h Care Ref orm – Does it work? T he casa of Brit an’s 1991 Nat ional Healt h Service Ref orm. T he Milbank Quart erly 1995: 73(3):
299-337.
2. Nigel Edwards. T he t riumph of hope over experience. Lessons f rom t he hist ory of reorganisat ion t he voice of NHS leadership. [PDF: 1,4 Mb] NHS Conf ederat ion
3. Bojke T P et al. Is bigger bet t er f or primary care group and t rust s? Bmj 20322:599-602, 2001.
4. Coid DR, Davies H. St ruct ural chancge in healt h care: what ’s t he
at t ract ion? [PDF 139 Kb]J R Soc Med 2008:101: 278–281.
5. Brait hwarit e J et al. Rest ruct uring as grat if icat ion. Journal of Royal Societ y of Medicine, 98: 542 – 544, 2005
6. “Riduciamo le Asl”, dichiarazione del President e del Consiglio in dat a 6 novembre 2014, in occasione dl Congresso nazionale ANCI.
